Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.
При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.
Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие. По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см. Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты - 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см. О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой. Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см. Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза. Боковые размеры таза - расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны. Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50 . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.
Анатомия женского таза
Строение костного таза женщины имеет исключительно важное значение в акушерстве, так как, помимо опорной функции для внутренних органов, таз служит родовым каналом, по которому продвигается рождающийся плод.
Таз состоит из 4 костей: двух массивных тазовых, крестца и копчика
Различают два отдела таза: большой и малый таз. Между ними проходит пограничная, или безымянная, линия. Большой таз доступен для наружного исследования и измерения, в отличие от малого таза. По размерам большого таза судят о размерах малого таза.
В акушерской практике пользуются наружными измерениями большого таза, по размерам которого можно судить о состоянии малого таза и его величине. Имеются четыре наружные конъюгаты:
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) обычно равняется 25-26 см.
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista iliaca), оно в среднем равняется 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major). Этот размер равен 31-32 см.
4. Conjugatа externa - расстояние между серединой верхнего края симфиза и углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков. Надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.
В акушерской практике большое значение имеет состояние малого таза, который является костной основой родовых путей. От размеров малого таза зависит течение родовой деятельности, исход родов для матери и плода (материнский и детский травматизм). При анатомически узких (когда размеры головки плода больше размеров малого таза) роды через естественные пути (per vias naturalis) невозможны. В этих случаях необходимо родоразрешение при помощи операции кесарева сечения или плодоразрушающих операций.
Алгоритм осмотра наружных половых органов.
Показания:
Оценка физического развития.
Оснащения:
· Гинекологическое кресло.
· Индивидуальная пелёнка.
· Стерильные перчатки.
1. Объясните женщине о необходимости данного исследования.
2. Попросите женщину раздеться.
3. Обработайте гинекологическое кресло ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, и постелите чистую пеленку.
4. Уложите женщину на гинекологическое кресло.
5. Проведите гигиеническую обработку рук:
· Нанести на руки 3-5мл антисептика (70% спирт или тщательно намылить руки мылом).
· Вымыть руки, используя следующую технику:
· Энергичное трение ладоней – 10сек., механическое повторить 5 раз;
· Правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь так же моет правую, повторить 5 раз;
· левая ладонь расположена на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;
· чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой (ладони сжаты), повторить 5 раз;
· переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки, повторить 5 раз;
· Промыть руки под проточной водой, держа и так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.
· Закрыть кран (используя бумажную салфетку).
· Осушить руки бумажным полотенцем.
· Если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обрабатывать их с помощью 3-5мл антисептика (на основе 70%-го спирта), его следует нанести на руки и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия – руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.
6. Наденьте чистые стерильные перчатки:
· Вскрыть верхнюю упаковку на разовых перчатках и достать пинцетом перчатки во внутренней упаковке;
· Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки, в ней перчатки лежат ладонной поверхностью кверху, а края перчаток вывернуты наружу в виде манжет;
· Большим и указательным пальцами правой руки захватить изнутри вывернутый край левой перчатки и осторожно надеть на левую руку;
· Пальцы левой руки (одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и надеть ее на правую руку;
· Не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки;
· Так же отвернуть край левой перчатки;
· Руки в стерильных перчатках держать согнутыми в локтевых суставах приподнятыми вперед на уровне выше пояса;
7. Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова, прикрывают ли большие и малые половые губы половую щель.
8. Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.
9. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети больших половых губ сначала справа, потом слева пропальпируйте бартолиниевые железы.
10. Осмотр окончен. Попросите женщину подняться и одеться.
11. Снятие перчаток:
· Пальцами левой руки в перчатке захватить поверхность края правой перчатки и энергичным движением снять её, выворачиая наизнанку;
· большой палец правой руки (без перчатки) завести внутрь левой перчатки и, захватив внутреннюю поверхность, энергичным движением снять перчатку с левой руки, выворачивая её наизнанку;
· использованные перчатки опустить в КБУ (коробка безопасной утилизации)
12. Вымойте руки водой с мылом
13. Результаты осмотра зафиксируйте в первичной документации.
Алгоритм измерения наружных размеров таза .
Цель: измерение основных размеров таза с помощью
тазомера и зафиксировать в индивидуальной карте беременной.
Оснащение:
· кушетка;
· тазомер;
· шарики ватные или марлевые;
· 70% спирт этиловый;
· индивидуальная карта беременной;
· клеенка.
1. Объясните беременной о необходимости данногоизмерения.
3. Обработать кушетку и тазомер ветошью смоченной 0,5% растворе гипохлорита кальция.
4. Постелите на кушетку чистую пеленку.
5. Уложите беременную на кушетку, на спину, с выпрямленными ногами.
6. Акушерка берёт тазомер и садится справа oт беременной, лицом к ней.
7. Пальпирует передне-верхние ости подвздошных костей, прикладывает пуговки тазомера и измеряет: Disitantia spinarum в норме приблизительно равна 26 см.
 |  |
||
8. Продвигая пальцы пo гребням подвздошных костей, находит более отдаленные точки, прикладывает пуговки тазомера и измеряет: Distantia cristarum в норме равна около 28 см
9. Переводит тазомер на бедра, пальпируя находит большие вертела бедренных костей, прикладывает пуговки тазомера и измеряет Distiantia trochanterica - в норме этот размер не менее 30 см.
Если пропальпировать вертела бедренных костей невозможно из- за избыточного веса, то необходимо попросить беременную подвигать ступней и зафиксировать на бедре движение вертела.
 |
10. Просит женщину изменить положение: лечь набок, повернувшись спиной к акушерке, нижнюю ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, при этом верхняя нога должна оставаться выпрямленной.
Определяет левой рукой подкрестцовую ямку, правой рукой определяет верхний край симфиза, прикладывает пуговки тазомера к этим точкам и измеряет наружную коньюгату – Cоnjugata externa в нормальном размере таза равна 20 см и более.
11. Измерение закончено, попросите беременную встать.
12. Вымойте руки водой с мылом.
13. Результаты занесите в медицинскую документацию.
Ромб Михаэлиса
Ромбом Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб) называют очертания в области крестца, которые имеют контур ромбовидной площадки.
Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхнезадним остям подвздошных костей.
Значение ромба Михаэлиса в акушерстве
На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.
Размеры и форма ромба Михаэлиса при нормальном тазе.
При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.
 |
Алгоритм измерения ромба Михаэлиса.
Цель: определение формы таза.
Оснащение:
Фантом женского таза.
Сантиметровая лента.
1. Объясните беременной о необходимости данного измерения.
2. Попросите беременную раздеться.
3. Обработайте сантиметровую ленту ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция.
4. Сядьте на стул со стороны спины беременной.
5. Производите измерения:
Вертикальная диагональ - сантиметровой лентой измерьте
расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса (надкрестцовая ямка) до нижнего (верхушке крестца), которое равно 11см.
1. Поперечный диаметр, diameter transversa - расстояние между наиболее удаленными точками обеих пограничных линий.
2. Косой диаметр, diameter obliqua (dextra et sinistra) - измеряется от правого (левого) крестцово-подвздошного сустава до левого (правого) подвздошно-лобкового возвышения.
3. Диагональная конъюгата, conjugata diagonalis - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. (в норме 12,5-13 см)
Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме.
3.1. Истинная конъюгата, diameter conjugata - расстояние от задней поверхности лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.
Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
3.2. Анатомическая конъюгата - расстояние от верхней поверхности лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца.
4. Distantia spinarum - расстояние между верхними передними подвздошными остями. (в норме 25-26 см)
5. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. (в норме 30-31 см)
6. Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками подвздошного гребня. (в норме 28-29 см)
При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.
Ромб Михаэлиса В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.
ЖЕНСКИЙ ТАЗ с акушерской точки зрения.
Костный таз состоит из двух тазовых, крестцовой и копчиковой кости, которые прочно соединяются через хрящевые прослойки и связи.
Тазовая кость образуется от слияния трех костей: продольной, седалищной и лобковой. Они соединяются в области вертлужной впадины.
Крестцовая кость состоит из 5-6 неподвижно соединенных позвонков, которые сливаются в одну кость.
Копчиковая кость состоит из 4-5 недоразвитых позвонков.
Костный таз в верхнем отделе открыт вперед. Эту часть называют большим тазом. Нижняя часть — это замкнутый костное образование — малый таз. Границей между большим и малым тазом является терминальная (безымянная) линия: впереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый выступление. Плоскость между большим и малым тазом является входом в малый таз. Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом передней брюшной стенки.
Всем женщинам проводится измерение большого таза. Между размерами большого и малого таза существует взаимосвязь. Измеряя большой таз, мы сможем делать выводы о размерах малого.
Нормальные размеры женского таза:
- distantia spinarum — расстояние между передними верхними костями продольной кости — 25-26см;
- distantia cristarum — расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28-29см;
- conjugata externa — (внешняя конъюгата) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (измерения проводят в положении женщины лежа на боку) — 20-21см.
Ромб Михаэлиса — это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху — ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу — точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник — 10см.
Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.
Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).
Индекс Соловьева — окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева
I, 7-1,8 — отнимают 2см.
Угол наклона таза — угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.
Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании.
Лобковый угол — при нормальных размерах таза равен 90-100 °.
Малый таз — это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищной кости, передняя — лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.
В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:
1 — плоскость входа в малый таз.
2 — плоскость широкой части полости таза.
3 — плоскость узкой части полости таза.
4 — плоскость выхода из таза.
Плоскость входа в малый таз проходит через верхньовнутришний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:
- Прямой размер — расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза — это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
- Поперечный размер — расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
- Два косых размеры — от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади — через соединение между II и III крестцовых позвонков.
В плоскости широкой части малого таза выделяют:
- Прямой размер — от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
- Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.
Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам — через ягодичные ости, сзади —
через крестцово-копчиковая соединения.
В плоскости узкой части отличают:
1. Прямой размер — от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков — через верхушки ягодичных бугров, сзади — через макушку копчика.
В плоскости выхода из малого таза выделяют:
1. Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.
2. Поперечный размер — между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.
Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.
Основные отличия женского таза от мужского:
- Кости женского таза сравнению тонкие и гладкие;
- Женский таз относительно шире, ниже и больше по объему;
- Крылья подвздошных костей у женщин более развернутые, так поперечные размеры женского таза больше мужских;
- Вход в малый таз женщины имеет поперечноовальну форму, а у мужчин — форму карточного сердца;
- Вход в малый таз у женщин больше и полость таза не сужается книзу воронкообразной, как у мужчин;
- Лонный угол у женщин тупой (90-100 °), а у мужчин — острый (70-75 °);
- Угол наклона таза у женщин больше (55-60 °), чем у мужчин (45 °).