Существуют различные инструменты для обследования и лечения гинекологических патологических состояний. Рассмотрим одну из наиболее распространенных диагностических и терапевтических операций, выполняемых у женщин. Выскабливание полости матки - это непродолжительная хирургическая процедура, при которой выполняется механическое удаление верхнего функционального слоя эндометрия. Прежде всего, выполняют расширение шейки матки, само выскабливание производится специальными инструментами в форме ложки с длинной ручкой (кюретками), которые бывают острыми и тупыми (для удаления остатков ткани). Для обозначения данной операции употребляется и другой медицинский термин «кюретаж».
Выскабливание выполняется по различным причинам, для диагностических и лечебных целей, чаще всего для определения причины патологических маточных кровотечений. Данное оперативное вмешательство проводится в условиях стационара, реже амбулаторно. Продолжительность процедуры составляет от 5 до 40 минут. Когда делают выскабливание, преимущественно применяют общую анестезию, хотя в некоторых случаях используют местное или региональное (например, спинальное, эпидуральное) обезболивание. Тип анестезии зависит от причины и объема выскабливания, истории болезни пациентки.
Если применяется общая анестезия, пациентке необходимо воздержаться от еды и питья в течение, по крайней мере, восьми часов до операции. Во время процедуры врач использует зеркала, чтобы держать открытыми стенки влагалища, затем закрепляет шейку матки пулевыми щипцами и постепенно растягивает вход в матку (), используя ряд конических расширителей или другие специализированные инструменты.
Зондирование матки производится сначала для точного определения местоположения и направления внутреннего зева, а затем и расположения полости матки. После этого в полость вводится кюретка, и хирург соскребает слизистую оболочку матки. Некоторые кюретки снабжены специальным отсосом для удаления содержимого матки.
Все ткани, собранные во время процедуры, отправляются в лабораторию на экспертизу. Продукты зачатия могут быть исследованы на наличие генетических или хромосомных патологий.
Диагностическое выскабливание используется с целью постановки диагноза в следующих случаях:
- аномальные маточные кровотечения (меноррагии, нерегулярные кровотечения, подозрение на злокачественные и предраковые состояния);
- кровотечения в постменопаузе (через 12 месяцев после последней менструации);
- бесплодие;
- наличие патологических клеток эндометрия при тесте на цервикальный рак;
- оценка результатов визуальных методов исследования (подозрение на полипы и миому матки);
- сбор образцов эндометрия в сочетании с другими процедурами (гистероскопией, лапароскопией).
Если необходимо получить образец эпителиальных клеток цервикального канала, выскабливание канала проводят до расширения шейки матки и зондирования матки. Последовательность действий важна для снижения гистологического загрязнения исследуемого образца. Для взятия эндоцервикального соскоба в большинстве случаев применяют кюретку Кеворкян. Только после этого переходят к выполнению следующих этапов процедуры: расширению шейки матки и выскабливанию внутренней поверхности матки. Такая процедура, выполняющаяся в два этапа, называется раздельное диагностическое выскабливание.
На рисунке операция по выскабливанию матки
С помощью выскабливания осуществляется дальнейшая гистологическая оценка эндометрия и эндоцервикса. Врач собирает образцы ткани из полости матки и отправляет в лабораторию для анализа под микроскопом, что позволяет установить причину кровотечения. Результаты исследования могут показать наличие патологических тканей: рака матки, полипов матки, гипреплазии эндометрия (предраковое состояние).
Поскольку при данной процедуре весь слой эндометрия не удаляется, существует вероятность того, что болезнь останется недиагностированной. Поэтому часто с выскабливанием применяется гистероскопия (исследование полости матки с помощью оптического прибора, предоставляющего прямую визуализацию эндометрия). Гистероскоп представляет собой тонкий инструмент с источником света и камерой на конце, он вводится в маточную полость через влагалище и шейку матки и позволяет не проводить процедуру вслепую. Изображение отображается на мониторе. Контролируя ход операции, хирург имеет возможность не пропустить небольшие полипы и осмотреть все участки, которые выглядят аномально.
При подозрении на рак эндометрия используют фракционное выскабливание - диагностическую технику, при которой обследуется и выскабливается каждый участок матки для получения образцов из всех частей органа. Также оно включает в себя оценку слизистой цервикального канала и при необходимости биопсию. Образцы эндоцервикального и эндометриального выскабливания исследуются отдельно.
Оценить состояние слизистой матки без значительного оперативного вмешательства позволяют трансвагинальное ультразвуковое исследование и другие малоинвазивные методы, которые являются альтернативой выскабливанию как диагностической процедуре. Такие исследования могут быть выполнены без анестезии или с применением местной анестезии. Но, несмотря на это, выскабливание остается незаменимым гинекологическим методом, особенно для устранения маточных кровотечений.
Лечебное выскабливание
Лечебное выскабливание подразумевает удаление всего верхнего слоя внутренней поверхности матки и доступных для соскоба кюреткой новообразований (небольших опухолей), а не только небольшого образца ткани. Часто используется, когда источник проблемы уже установлен, и необходимо удалить содержимое матки. Выскабливание выполняют в следующих случаях:
- патологические маточные кровотечения, не отвечающие на гормональную терапию;
- гиперпластические процессы эндометрия и эндоцервикса (гиперплазия, полипоз и др.);
- фиброзные опухоли в полости матки;
- гестационная трофобластическая болезнь (молярная беременность, хориокарцинома);
- эвакуация остаточных продуктов зачатия (например, неполный аборт, несостоявшийся выкидыш, септический аборт, искусственное прекращение беременности);
- после вакуум-аспирации содержимого матки;
- в сочетании с удалением эндометрия (например, при помощи внутриматочной баллонной терапии, радиочастотной, микроволновой и криотерапии) для проведения гистологического исследования тканей.
В лечебных целях может применяться и раздельное выскабливание. Основными показаниями для проведения данной процедуры с терапевтической целью являются обильные маточные кровотечения, связанные с гипертрофией эндометрия, подтвержденного ультразвуковым исследованием. Патологические маточные кровотечения являются частой медицинской жалобой у пациенток в детородном возрасте. Распространенность данной патологии составляет 10–13 %, но среди женщин в возрасте от 36 до 40 лет данный показатель достигает 24 %. Причиной таких кровотечений могут быть и гормональные нарушения (в частности, нарушения уровней эстрогена и прогестерона), особенно у женщин в период пременопаузы и постменопаузы.
В репродуктивный период жизни женщины выскабливание матки при кровотечении проводят на основе результатов анализа таких факторов: продолжительность болезни, интенсивность кровотечения, неэффективность гормональной терапии. В период менопаузы и постменопаузы выскабливание становится основной операцией для остановки кровотечения. Для исключения проводят гистологический анализ полученного соскоба.
Эндометриальные полипы являются доброкачественными новообразованиями, которые выступают из полости матки, имеют тонкую ножку или широкую основу, как правило, прикреплены к эндометрию или шейке матки. При полипе тела матки выскабливание полости матки применяется как для диагностики, так и для терапии, поскольку данное патологическое разрастание эпителия не поддается медикаментозному лечению. Удаление полипов позволяет предотвратить сильные кровотечения и инфицирование.
Миомы матки могут развиваться бессимптомно, или, наоборот, вызывать сильные кровотечения и болевые спазмы. Несмотря на то, что миомы иногда диагностируют во время выскабливания, для их удаления (особенно в случае больших опухолей) необходимо проведение другой хирургической операции.
Иногда после родов мелкие кусочки плаценты (частей детского места) остаются прикрепленными к эндометрию и задерживаются в матке, провоцируя кровотечение и распространение инфекции. Для терапии обильных кровотечений в послеродовом периоде и удаления таких фрагментов также используют выскабливание матки.
Противопоказания к проведению процедуры
Существует незначительное количество абсолютных противопоказаний для проведения выскабливания:
- невозможность визуализировать зев шейки матки;
- обструкция влагалища;
- желанная внутриматочная беременность;
- серьезные болезни сердечно-сосудистой системы, легких, почек и печени.
Относительными противопоказаниями, которые могут быть устранены при определенных условиях, являются:
- аномальное строение шейки матки и тела матки;
- предшествующее удаление эндометрия;
- нарушение свертываемости крови;
- артрит тазобедренных суставов;
- острые инфекционные болезни органов малого таза;
- стеноз шейки матки;
- обструктивное поражение шейки матки.
Перед процедурой врач проводит полное физическое обследование пациентки для выявления противопоказаний или их коррекции. Для этого необходимы клинические анализы крови, мочи и другие диагностические тесты.
Развитие осложнений после операции
Данная операция имеет низкий риск серьезных осложнений, но, все же, они могут возникнуть как во время процедуры, так и в послеоперационный период. Осторожное выполнение выскабливания значительно снижает риск их развития. Такие факторы, как недавняя беременность, предшествующее удаление эндометрия, патологическое анатомическое строение половых органов, стеноз шейки матки, гестационная трофобластическая болезнь, инфекционные заболевания матки увеличивают вероятность развития осложнений у пациенток. Возможны следующие нежелательные последствия:
- кровотечения или кровоизлияния;
- разрывы шейки матки;
- перфорация матки расширителями или кюреткой;
- послеоперационная инфекция;
- послеоперационное образование в полости матки соединительнотканных перегородок (спаек);
- аллергическая реакция на анестезию.
Разрывы шейки матки в первую очередь происходят во время расширения. Надрывы и порезы шейки матки, как правило, устраняются с помощью зажима и применения местных препаратов для остановки кровотечения. В некоторых случаях может потребоваться наложение нескольких швов на шейку матки. Тот же метод применяется и для лечения разрывов задней губы шейки. Причиной перфорации матки могут быть не только действия хирурга, но и структурная неполноценность слизистой оболочки матки из-за воспалительных процессов. К счастью, большинство перфораций заживляются самостоятельно и не требуют дополнительного лечения. Но если задет кровеносный сосуд или соседний орган, для восстановления потребуется повторное хирургическое вмешательство.
Выскабливание после родов или аборта может привести к травме эндометрия и последующему развитию внутриматочных спаек, что усложнит проведение диагностических процедур в будущем и повысит риск перфорации матки. Развитие маточных синехий может быть связано с предыдущими процедурами удаления эндометрия.
Восстановление
Для восстановления после анестезии пациентка проводит в послеоперационной палате, как правило, 1–2 часа, хотя продолжительность данного периода может варьироваться в зависимости от объема и сложности хирургического вмешательства. Возвращение к привычной активности в повседневной жизни происходит постепенно. После операции женщине требуется отдых в течение 2–3 дней. Во время такого отпуска по болезни необходимо избегать тяжелых физических нагрузок.
Незначительные вагинальные выделения и спастические болевые ощущения в тазовой области (похожие на спазмы при менструации) могут наблюдаться в течение недели. Как правило, для лечения в домашних условиях достаточно безрецептурных болеутоляющих средств, нестероидных противовоспалительных средств. Для предотвращения спазма шейки матки и гематометры назначают спазмолитики. Если развиваются симптомы воспалительного процесса (резкое ухудшение самочувствия, лихорадка, сильная боль в животе, вагинальные выделения с неприятным запахом, обильные выделения и сгустки или их резкое прекращение, нарушение мочеиспускания), необходимо обратится за неотложной врачебной помощью.
Плавание в бассейне и водоемах, принятие ванн, контрастного душа, использование тампонов, половые контакты противопоказаны в период восстановления. Рекомендуется тщательнее соблюдать правила личной гигиены (регулярно омывать область гениталий и чаще менять гигиенические прокладки). У женщин детородного возраста следующая менструация обычно наступает через 4–6 недель. В течение двух месяцев месячные могут быть нерегулярными, но менее обильными, чем до этого.
Секс после выскабливания можно возобновить по истечении четырех недель, необходимых для внутреннего заживления органов. Расширенной шейке матки необходимо время восстановиться до нормального размера. До этого момента бактерии могут легко проникнуть в полость матки и стать причиной инфекции. После правильно проведенной процедуры способность к зачатию не нарушается. Поэтому при возобновлении интимных отношений рекомендуют использовать противозачаточные средства, поскольку наступление беременности в первые месяцы после процедуры имеет повышенный риск развития осложнений (например, выкидыш в первом триместре, преждевременное вскрытие плодного пузыря, преждевременные роды, кесарево сечение, осложнения, связанные с плацентой, сильные акушерские кровотечения и др.).
Через 10–14 дней пациентке назначается послеоперационный визит к врачу, где обсуждаются результаты гистологического исследования и последующая тактика лечения.