Девочки, очень нужны толковые советы касательно грудного вскармливания. Предистроия - я родила 05.10, ровно в 40 недель. Случилась беда в родах - после отхождения вод сердцебиение малыша на схватках начало падать до 0....как потом оказалось - обмотался пуповинкой и задохнулся....кесарево сечение было делать поздно - головка малыша уже была вставлена в таз. Попытались быстро родить - сына тянули вакуумом и двое паралельно его выдавливали. Так как я была жутко измучана схватками - а они начались сразу с интервалом в 1.5-2 минуты, и за 5 часов периода схваток я уже была никакая - не могла отдышатся после одной схватки, как накатывала вторая - и я реально не могла тужится....вообщем долго рожали....малыш родился без дыхания, без рефлексов, сине-фиолетовый....было только сердцебиение....2/3 по Апгар....состояние тяжелейшей асфиксии...после реанимации в родзале, которая результатов не дала его отнесли в детскую реанимацию, там к нему применили метод криоцеребральной гипотермии на 72 часа (описывать что это не буду-кому интересно можете погуглить), потом еще плюс неделя он был на ИВЛ...потом кислородная палатка...маска....состояние ребенка буквально до недавнего времени оценивалось как крайне тяжелое
где-то на 4-5 сутки после его рождения я начала кормить его молоком...(до сих пор удивляюсь, как при нескольких неделях того ада, в котором я прожила, глядя на безжизненное тело своего сынишки, всех моих нервах, слезах, истериках молоко сохранилось - какое это счастье) ессно сначала через зонд, так как он был фактически в коме. Начали с дозы 5 кубов молока каждые 3 часа - он почти не усваивал его, из 8 кормлений дай бог чтобы 2 кормления молоко полностью усвоилось....потом перешли на 2 куба каждые 2 часа - дело пошло....потом по 3 и т.д. на 19 день его жизни дошли до дозы 50-60 кубов молока за кормление каждые 3 часа, кормила уже через зонд. За это время ребенок очнулся, окреп, начал дышать сам, начали появлятся рефлексы, он закричал....нас перевели из реанимации в другую больницу - т.е. острый период прошел. С 20го дня его жизни я начала кормить его грудью. Грудь взял сразу, сначала правда сосал минуту-вторую, вырубался спать, сейчас (кормлю грудью уже 3й день) сосет дольше.
Вообщем теперь вопросы:
1) Как понять, насыщается он или нет? (Много читала в инете по этой теме, но своего мнения так и не сформировалось-одни пишут что когда ребенок сыт, то сам перестает сосать (как по мне то это самое логичное мнение), другие пишут что бывает что ребенок не доедает, и нужно его взвешивать до и после кормления, третьи еще чтото....
2) Врач сказала, чтобы я во время кормления докармливала его со шприца 20ю кубами....по сути этот вопрос вытекает из первого - если малыш наедается сам, то смысла впихивать эти 20 кубов нет...тем более с тех пор как начал сосать грудь, шприц он старается выплюнуть.
3) За то время пока кормила его через зонд, я привыкла сцеживать - каждые 3 часа, поочередно то одну то другую грудь. Выходило где-то 50 кубов молока с груди за раз. Сейчас я не знаю, сколько он сосет....соответственно вопрос - нужно ли мне сейчас сцеживать после каждого кормления? Ибо то что он не высасывает все - это видно по груди-сколько бы не сосал все равно остается молоко - прямо капает с сосков - а после сцеживания было все сухо. И грудь набухла и побаливает при нажатии...
4) За эти 3 дня что он на груди- веса он не набрал. При рождении он весил 4170, сейчас 3950..ребенку 3 недели, я понимаю, что практически две недели своей жизни он лежал в коматозе, и что такой вес в нашем случае не является показателем чего-то плохого, но все таки переживаю, что он пока не набрал....или пару дней на груди и отсутсвие динамики набора веса - это не должно настораживать?
5) Ночью капризничает, ноет, даю грудь - он сосет буквально пару минут и засыпает, но как только переношу в кроватку - опять начинает капризничать - две ночи клала с собой спать - все было нормально, засыпал хорошо, просыпался чтобы пососать грудь и засыпал опять. Но этой ночью у нас в отделении случилась беда - умер один ребеночек - его взяла спать к себе мама, и случайно вырубилась во время кормления, придавила грудью и задушила.....ужас....теперь боюсь его брать спать с собой (тем более понимаете что такое больничные кровати - узкие), соответсвенно вопрос - как попытатся его успокоить ночью? Днем спит в кроватке нормально, а ночью просится....и брать к себе страшно, и жалко его если будет всю ночь плакать.....
Буду очень рада вашим советам и комментариям, для меня все это очень и очень важно!
Как правило, в современных родильных домах мама и ее ребенок после родов находятся вместе в одной палате. Называются они "палатами совместного пребывания" или палатами "мать и дитя". По такому принципу работает подавляющее большинство современных родильных домов и отделений. Но бывает, что по не зависящим от молодой мамы причинам этот принцип приходится нарушить...
Совместное пребывание с мамой после рождения делает адаптацию ребенка к внеутробной жизни более легкой. Рядом с мамой малышу не страшно: он чувствует себя защищенным. Реагируя на беспокойство крохи, мама в любой момент дня и ночи может взять его на руки, приласкать, успокоить. Кроме пользы для ребенка, это способствует укреплению чувства материнства у женщины.
Находясь несколько дней в одной палате с младенцем, женщина приобретает навыки ухода за новорожденным: учится пеленать, подмывать малыша. Это помогает матерям, особенно первородящим, впоследствии более уверенно чувствовать себя дома. В палатах "мать и дитя" наиболее успешно реализуется современный принцип свободного кормления ребенка (не "по часам", а "по требованию"). Частые кормления способствуют более успешному становлению лактации у женщины. Наблюдается меньше случаев недостатка (или, наоборот, застоя) молока в .
Но часть детей могут быть разлучены со своими мамами. Причиной обычно бывают ситуации, связанные со здоровьем ребенка. Вот почему при повсеместном внедрении в работу родильных стационаров принципа "мать и дитя" в них все равно сохраняются отделения или просто палаты для новорожденных, имеющих какие-либо заболевания или значимые нарушения адаптации к внеутробной жизни, не позволяющие им в течение какого-либо времени быть рядом с мамами.
Недоношенный ребенок
Самая частая причина разлучения с мамой - рождение . Но и тут могут быть варианты развития событий. Недоношенный ребенок - не обязательно больной. Действительно, дети, родившиеся при сроке беременности до 37 недель, имеют большую частоту заболеваний и нарушений периода адаптации по сравнению с доношенными младенцами. Так, из-за незрелости легких такие дети часто не могут сами дышать, и им необходима помощь специальной аппаратуры. У недоношенных детей (особенно при маленьком первоначальном весе ребенка - до 1500 г) могут отмечаться самопроизвольные остановки дыхания, судороги.
У детей, родившихся раньше срока, нередки проблемы с кормлением . Они часто срыгивают, может отмечаться вздутие живота, а иногда пища, получаемая ребенком через рот, не усваивается совсем. Эти случаи заставляют медиков использовать альтернативный способ кормления - внутривенное введение питательных растворов. Но если состояние ребенка с весом более 2000 г (а иногда и немногим меньше) остается удовлетворительным или становится таковым после нескольких часов или дней наблюдения за ним в палате для новорожденных, такой малыш может оставшееся время пребывания в родильном доме находиться в материнской палате.
Конечно, в родильном доме ему должны быть созданы комфортные условия - в первую очередь, тепло . Все новорожденные дети (а недоношенные - особенно) очень чувствительны к холоду. Испытавший холодовой стресс младенец имеет более высокий риск неблагоприятных последствий со стороны нервной системы, он менее активно борется с возможной инфекцией. У такого ребенка отмечаются более длительная и интенсивная желтуха, долго не исчезают отеки. Поэтому в палате, где находится маловесный новорожденный, устанавливается обогреватель, лампа лучистого тепла или теплая кровать-грелка для ребенка. В некоторых родильных домах практикуют установку непосредственно в материнской палате специального инкубатора (кювеза) для стабильного по состоянию, но не удерживающего самостоятельно тепло малыша, чтобы ребенок имел возможность постоянно находиться рядом с мамой.
Если же вес ребенка при рождении составляет менее 2000 г, то, как правило, такой малыш требует наблюдения, а зачастую - и лечения в условиях отделения новорожденных. Это могут быть палата интенсивной терапии или отделение реанимации новорожденных родильного дома. Нельзя понимать буквально по названию, что такому новорожденному будут проводиться в обязательном порядке какие-то реанимационные действия. Есть категория маловесных новорожденных, получающих минимальное лечение (например, светолечение по поводу желтухи или непродолжительное внутривенное введение необходимых лекарственных препаратов), но требующих круглосуточного наблюдения со стороны квалифицированного медицинского персонала. Так, медицинские сестры регулярно отмечают цвет кожи ребенка, частоту дыхания, сердцебиения, измеряют с помощью специальных приборов многие важные параметры жизнедеятельности организма малыша, в т.ч. артериальное давление. В некоторых случаях такие измерения приходится проводить у ребенка довольно часто. В материнской палате это можно организовать только при наличии индивидуального медицинского поста.
Во многих родильных стационарах сейчас практикуется внедрение метода "кенгуру" при выхаживании недоношенных новорожденных. Суть его в том, что, как только позволяет состояние малыша, его на некоторое время выкладывают маме на грудь. Мама при этом сидит, удобно устроившись в кресле. Малыш находится в таком случае в прямом контакте с материнской кожей, что очень важно для профилактики инфекции у ребенка, ведь его кожа начинает заселяться уже привычными для него материнскими бактериями. Это мощный фактор защиты от агрессивной микрофлоры отделений интенсивной терапии. При этой процедуре малыш распеленат, но прикрыт снаружи одеялом, чтобы сохранить тепло.
Кроме других положительных сторон метод "кенгуру" позволяет лучше подготовить ребенка к последующему кормлению из груди, так как при этом стимулируются именно те врожденные рефлексы, присущие всем новорожденным детям, которые направлены на получение питания. Кроме того, малыш может дотрагиваться ладошками до материнской груди, вызывая прилив молока у матери и закрепляя собственный ладонно-ротовой рефлекс, необходимый для последующих кормлений.
Недоношенные дети из родильных домов часто не выписываются домой, а переводятся в многопрофильные больницы, где могут получить дополнительное обследование и лечение. Кроме того, за эти дополнительные несколько недель они успевают научиться кормиться из груди, набирают вес.
Чаще всего перевод малыша происходит на 6-7-е сутки. Хотя, в зависимости от состояния ребенка, наличия мест в больнице, готовности к одновременному переводу мамы вместе с малышом, эти сроки могут несколько варьировать.
Большинство отделений для выхаживания недоношенных новорожденных в больницах (кроме отделений реанимации новорожденных) приспособлены для одновременного пребывания в палатах детей и матерей. Это очень важно, чтобы больной ребенок и мама не разлучались. И если в родильном доме такое разлучение было вынужденным из-за состояния ребенка, то в больнице, как правило, состояние здоровья малыша позволяет ему быть вместе с мамой.
Доношенный ребенок
Отдельно от мамы может находиться в родильном доме и доношенный ребенок. Это относится к случаям рождения детей в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Например, у малыша после рождения могут быть проблемы с самостоятельным дыханием ; оно частое, поверхностное, нерегулярное или отсутствует совсем. Причинами могут быть так называемая асфиксия - рождение ребенка с нарушением дыхания и сердцебиения, начавшийся еще внутриутробно воспалительный процесс в легких плода, а также родовая травма ребенка и некоторые другие. Тогда врач помогает легким малыша расправиться, а впоследствии - дышать с помощью специальной аппаратуры. Сразу после рождения, выслушав легкие и сердце ребенка, доктор может обнаружить тревожные признаки нарушения функции (например, заподозрить врожденное воспаление легких ). Это может сочетаться с измененным цветом кожи ребенка: он выглядит синюшным или очень бледным.
Есть очень много заболеваний новорожденных, которые проявляются сразу после рождения. Например, ребенок, родившийся в условиях явного кислородного голодания, может быть вялым, плохо реагировать на осмотр, отказываться от груди или, наоборот, быть крикливым, возбудимым. Примерно такие же симптомы отмечаются у новорожденных и при родовых травмах.
Как правило, сразу после рождения не составляет сложности заподозрить врожденные пороки сердца (ребенок может быть синюшным, врач выслушивает грубые шумы в сердце, может быть нарушен сердечный ритм) или пороки некоторых внутренних органов (например, отсутствие стула, вздутый живот, упорные срыгивания или рвота у малыша могут свидетельствовать о патологии развития кишечника).
Другие заболевания становятся доступными для диагностики через некоторое время, когда состояние доношенного ребенка в течение первых часов и дней жизни ухудшается. Так, например, происходит при геморрагической болезни новорожденного, которая проявляет себя чаще всего в виде срыгиваний с примесью крови, или некоторых инфекциях.
Все эти случаи требуют тщательного контроля за состоянием малыша, экстренных или плановых лечебных манипуляций. И конечно, ребенок должен находиться в отделении новорожденных, где есть условия для необходимого наблюдения и лечения. Такой малыш может нуждаться в полном контроле жизненно важных функций его организма с помощью современных мониторов. Возможно, потребуется введение необходимых лекарственных препаратов. А наиболее приемлемым у новорожденных детей является внутривенный способ введения. Поддержка адекватного дыхания ребенка предполагает использование специальных приборов. Всем этим оснащены отделения (или палаты) интенсивной терапии новорожденных, имеющиеся в родильных домах.
Нередки ситуации, когда малыш, изначально находившийся после рождения в палате с мамой, через какое-то время переводится в отделение новорожденных. Так происходит, например, при возникновении необходимости провести ребенку курс специальной терапии при выраженной желтухе.
Неяркая желтуха, видимая только на лице и туловище малыша, - явление довольно частое. Возникающая на 2-3-и сутки, она носит название физиологической желтухи. Основная причина ее возникновения - незрелость печени новорожденного ребенка. Специальный белок печени (фермент) из-за своей низкой активности у детей такого возраста не успевает "перерабатывать" пигмент билирубин. Поэтому билирубин начинает накапливаться в подкожном жировом слое, обусловливая видимую желтуху. При физиологической желтухе состояние ребенка не страдает. Лечения такая желтуха не требует, самостоятельно исчезая, как правило, на 8-10-е сутки.
Иное дело - патологическая желтуха . Причин для ее возникновения довольно много. От физиологической она отличается тем, что нередко возникает рано (в первые сутки жизни ребенка) и долго не проходит. Кожа ребенка приобретает интенсивный желтый цвет, прокрашиваются даже склеры глаз. Состояние ребенка на фоне такой желтухи может ухудшаться. Высокий уровень билирубина может вызвать нежелательные последствия для нервной системы малыша.
Наиболее эффективный способ лечения патологической желтухи носит название "фототерапия". Он предполагает воздействие на пожелтевшую кожу ребенка светом специальных ламп, и в немногих роддомах есть возможность оборудования такими лампами материнских палат. Для одних новорожденных достаточно нескольких сеансов фототерапии по 2-3 часа, другие должны получать лечение в течение нескольких суток. В результате тот билирубин, который накопился в подкожном жире, быстрее выводится из организма. Соответственно, уровень его в крови тоже уменьшается, желтуха быстрее исчезает.
Еще одна из возможных причин временного разлучения доношенного ребенка с его мамой - испытанные малышом трудности при рождении (иными словами, предполагаемая или доказанная родовая травма ребенка). Малыш в этом случае может быть беспокойным, он кричит, любая манипуляция с ним может усиливать это беспокойство. В течение первых 1-2 дней такой ребенок может находиться под наблюдением в отделении новорожденных, получая лечение (обезболивающие препараты, внутривенное введение лекарственных растворов). При явном улучшении состояния ребенка он может в дальнейшем находиться в палате вместе с мамой.
Часто в родильных домах в отношении недоношенных новорожденных и доношенных детей, находящихся сразу после рождения из-за состояния здоровья отдельно от мам, практикуют пребывание днем в материнской палате, а ночью - в отделении новорожденных под наблюдением медицинской сестры и врача. Это не исключает ночные кормления ребенка (непосредственно из материнской груди или сцеженным молоком).
Дети после оперативных родов
Отдельный вопрос - где находиться детям, родившимся в результате кесарева сечения . В 1-2-е сутки (пока мама находится в палате интенсивной терапии после операции) за ребенком ухаживают медицинские сестры. Они же помогают маме прикладывать малыша к груди. Большую часть времени такой ребенок проводит в отделении для новорожденных, но на кормление его приносят к маме. В настоящее время в некоторых родильных домах здоровый ребенок и 1-2-е сутки после кесарева сечения в дневное время находится вместе мамой. Как только женщина будет переведена в послеродовое отделение и сможет самостоятельно ухаживать за своим малышом, его лучше оставить вместе мамой на дневное и ночное время. При возможности оказания маме круглосуточной помощи со стороны родственников или медицинского персонала лучше, чтобы малыш оставался с мамой сразу после перевода женщины в послеродовое отделение (через 48 часов после операции).
Контакт - это важно!
Во всех случаях вынужденного раздельного пребывания мамы и ребенка в родильном доме никто не имеет права запретить или ограничить контакт матери и ребенка. Это означает, что мать должна иметь возможность видеть своего ребенка так часто, как она этого хочет . Более того, врачи объясняют, насколько важно, чтобы оба родителя могли общаться с ребенком. Ведь папа переживает не меньше мамы, и если они вместе будут навещать своего малыша в палате интенсивной терапии в реанимационном отделении, им легче будет переносить тяжесть опасений за жизнь и здоровье ребенка.
Родителям иногда бывает трудно видеть своего килограммового малыша или ребенка с тяжелым заболеванием. Мама и папа не решаются дотронуться до ребенка, боятся сделать ему больно, не решаются заговорить с ним. Их пугает аппаратура, которой окружен малыш. Если сложилась такая ситуация, не бойтесь спрашивать обо всем, что непонятно, медицинских сестер и врачей. Они объяснят родителям, для чего нужен тот или иной прибор, какова роль каждого проводка, подсоединенного к ребенку, - чаще всего в реанимационных отделениях необходимо следить за частотой дыхания, пульсом, артериальным давлением, температурой малыша. Это позволяют сделать различные мониторы. Родители становятся помощниками медиков - это удивительно, но их любовь дает ребенку дополнительные силы для выздоровления. Мама и папа могут гладить своего малыша, просто держать его за ручку, говорить ему нежные слова. Не надо бояться это делать. Если есть какие-то страхи и сомнения, медицинский персонал обязательно подскажет, что предпринять, чтобы ребенок при этом чувствовал себя комфортнее.
Еще одна важная задача - поддержка лактации у женщин , дети которых по разным причинам временно отделены от них. Случаи, когда ребенок не может получать материнское молоко, очень редки: например, противопоказаниями могут быть прием матерью ряда лекарственных препаратов, не совместимых с грудным вскармливанием, и некоторые другие обстоятельства. Большинство же детей нуждаются в мамином молоке. Это особенно важно для недоношенных, маловесных, а также больных доношенных новорожденных. Каждая капля грудного молока будет помогать расти и выздоравливать ребенку, который сразу же после рождения по состоянию здоровья направлен в отделение интенсивной терапии (или отделение реанимации) родильного дома или больницы. Ведь только грудное молоко оптимально по своему составу для младенца. Кроме питательных веществ оно содержит защитные противоинфекционные факторы, а также компоненты, способствующие правильному развитию нервной системы ребенка.
Если малыш оказывается разделен с мамой - не позднее чем через 2 часа после рождения мама с помощью медицинской сестры или врача начинает сцеживать капельки молозива. Такая стимуляция молочных желез обязательна в режиме кормления здоровых детей, т.е. не реже, чем 8 раз в сутки. Эти действия помогают сохранить лактацию и, кроме того, получить нужное количество молока для кормления ребенка. Если недоношенному малышу требуются 12-кратные кормления в сутки, можно попросить маму изменить режим сцеживания. Иногда мамы сцеживают молоко прямо около кроваток или кювезов со своими малышами в отделениях интенсивной терапии. Отмечено, что вытекает молоко при этом лучше, и, соответственно, объем сцеженного молока больше.
Мамы под контролем детской сестры могут поучаствовать в кормлении своих недоношенных детей, давая только что сцеженное молочко . В этом случае мама осознает свою причастность к процессу выздоровления ребенка.
Важно понять, что разлучение с матерью является оправданным только при наличии действительно значимых причин. Любое прерывание контакта новорожденного с мамой и переведение в различные подразделения медицинского учреждения увеличивает риск инфицирования малыша. Иногда родителям сложно понять, почему доношенный и кажущийся здоровым ребенок не может больше находиться вместе с мамой и должен быть переведен в отделение. Но так действительно бывает, ведь речь идет о малыше, которому от рождения всего несколько часов (или дней) и которому еще очень трудно без помощи специалистов бороться с заболеванием или опасным состоянием. Ухудшается же состояние новорожденных иногда очень быстро. Вот поэтому врачи и медицинские сестры тщательно следят за здоровьем малышей и крайне осторожно делают какие-либо прогнозы.
Усынина Анна врач-неонатолог,
доцент кафедры неонатологии и перинатологии
Северного государственного медицинского университета,
г. Архангельск
Иногда случаются ситуации, когда только что родившийся ребенок попадает в отделение интенсивной терапии. Давайте разберемся, что это за отделение и почему возникает необходимость в дополнительном медицинском наблюдении новорожденного, ведь у родителей в таких случаях возникают тысячи вопросов и опасений.
Обычно отделение интенсивной терапии состоит из 2-х блоков:
1) блок интенсивной терапии
2) блок второго этапа выхаживания
Блок интенсивной терапии
Малыши, которым требуется оказание повышенного внимания и реанимационной помощи попадают в блок интенсивной терапии. Здесь помогают детям, у которых имеются серьезные неврологические проблемы, которые не могут дышать самостоятельно или родились с очень маленьким весом. В этом блоке имеется все для интенсивного ребенка и постоянного контроля состояния его здоровья: инкубаторы, мониторное наблюдение и, конечно же, квалифицированный персонал.
Блок второго этапа выхаживания
В этом блоке проводят восстановительное . Сюда переводят недоношенных деток или деток с желтухой новорожденного.
Оснащение
Отделение интенсивной терапии обычно оснащено современной медицинской техникой, которая позволяет создавать для малышей комфортные условия: современные инкубаторы защищают новорожденных от шума и яркого света, для сильно недоношенных детей создаются условия, которые максимально приближены к жизни. Детям, которые не могут самостоятельно питаться, через специальный зонд вводятся питательные растворы. Так же могут понадобиться препараты для регулирования частоты сердечных сокращений, стимуляции дыхания, кровяного давления, ультразвук и рентген. В помещениях отделения постоянно ведется контроль уровня влажности и температуры воздуха. При необходимости ребенку назначается лечение антибиотиками.
Немного о медперсонале
Медперсонал отделения интенсивной терапии один из самых высококвалифицированных. Родителям постоянно сообщается вся информация по состоянию здоровья новорожденного, об особенностях заболевания и тактике его лечения. Также врачи могут ответить на все волнующие вопросы, которые касаются дальнейшего присмотра за детьми после выписки. Ежедневный уход за ребенком осуществляют медсестры, с которыми у родителей в период пребывания ребенка в отделении устанавливается тесное общение. Помимо них, за новорожденным будет наблюдать целая бригада специалистов. Это, прежде всего, врач-педиатр, неонатолог, кардиолог, невролог, физиотерапевт, фармацевт, диетолог, лаборанты.
В каких случаях ребенка могут направить в отделение интенсивной терапии?
В отделение интенсивной терапии поступают новорожденные с разнообразной перинатальной патологией. Обычно им требуется искусственная вентиляция легких, парентеральное питание, инфузионная терапия, коррекция и восстановление важных функций организма. Сюда же поступают глубоко недоношенные новорожденные дети с низкой массой тела, у которых нередко наблюдаются тяжелые нарушения в состоянии здоровья.
Если вашего новорожденного ребенка перевели в отделение интенсивной терапии, не стоит паниковать и впадать в отчаяние. Здесь вам поневоле предстоит познакомиться с новыми медицинскими технологиями, новым медицинским языком, новыми правилами и процедурами, которые призваны помочь вашему ребенку. Персонал отделения обучит вас, как ухаживать за малышом в это время. Благодаря медицинским работникам, родители быстро осваиваются, и начинают понимать потребности малыша, узнавать, что можно для него делать. И это очень важно, ведь от правильного ухода за ребенком в эти нелегкие первые дни его жизни зависит, насколько быстро он сумеет адаптироваться к новым условиям жизни вне материнского организма. Только после того, как здоровье малыша улучшится на столько, что не будет вызывать опасений, когда он будет готов к полноценной жизни в обычных условиях, можно говорить о выписке ребенка из отделения интенсивной терапии.
1. Общие принципы
Сразу же после рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью резиновой груши или катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Когда ребенок рождается полностью, его вытирают насухо стерильным полотенцем. После появления самостоятельного дыхания или прекращения пульсации пуповины на пуповину накладывают зажим и новорожденного помещают в кувез, придав ему положение с несколько опущенным головным концом. При явной асфиксии сразу же пережимают пуповину и начинают реанимацию. В норме новорожденный делает первый вдох в течение 30 с после родов, а устойчивое самостоятельное дыхание устанавливается в течение 90 с. Норма частоты дыхания - 30-60/мип, а ЧСС - 120-160/мин. Дыхание оценивают при аускультации легких, ЧСС - с помощью аускультации легких либо пальпацией пульса у основания пуповины.
Кроме дыхания и ЧСС, необходимо оценить цвет кожных покровов, мышечный тонус и рефлекторную возбудимость. Общепринятым метод ом является оценка состояния ребенка по шкале Апгар (табл. 43-4), производимая на 1-й и 5-й минуте жизни. Оценка по шкале Апгар на 1 -и минуте жизни коррелирует с выживаемостью, на 5-й минуте - с риском неврологических нарушений.
Нормой является оценка по шкале Апгар 8-10 баллов. Такие дети нуждаются лишь в легкой стимуляции (похлопывание по стопам, потирание спины, энергичное вытирание полотенцем). Катетер аккуратно проводят через каждый носовой ход, чтобы исключить атрезию хоан, и через рот в желудок - чтобы исключить атрезию пищевода.
2. Примесь мекония в околоплодных водах
Примесь мекония в околоплодных водах наблюдается приблизительно в 10% род всех родов. Внутриутробная гипоксия, особенно при гестационном возрасте более 42 недель, часто сопряжена с густым окрашиванием околоплодных вод меконием. При внутриутробной гипоксии у плода возникают глубокие судорожные вдохи, во время которых меконий вместе с околоплодными водами может попадать в легкие. При первых же вдохах после рождения меконий перемещается из трахеи и главных бронхов в мелкие бронхи и альвеолы. Густой или содержащий твердые частицы меконий может закрывать просвет мелких бронхов, что является причиной тяжелой дыхательной недостаточности, которая при примеси мекония в околоплодных водах возникает в 15% случаях. Кроме того, при этом осложнении высок риск персистирования фетального типа кровообращения (глава 42).
При легком окрашивании меконием околоплодных вод санация дыхательных путей не требуется. Если околоплодные воды густо окрашены меконием (гороховый суп), то сразу после рождения головки, до выведения плечиков акушер должен быстро отсосать содержимое носо- и ротоглотки с помощью катетера. Сразу после рождения новорожденного кладут на обогреваемый столик, интубируют трахею и отсасывают содержимое трахеи. Специальный отсос подсоединяют непосредственно к интубационной трубке, которую медленно извлекают. Если в трахее обнаружен меконий, интубацию и аспирацию содержимого продолжают до тех пор, пока он не перестанет поступать по трубке - но не более трех раз, после чего дальнейшие попытки перестают быть эффективными. Около рта новорожденного помещают маску, через которую подают увлажненный кислород. Необходимо также отсосать содержимое желудка, чтобы предотвратить пассивную регургитацию мекония. Аспирация мекония - фактор риска пневмоторакса (частота пневмоторакса при аспирации мекония 10%, в то время как при родоразрешении через естественные родовые пути - 1%).
3. Асфиксия новорожденного
Для реанимации новорожденного необходимо по крайней мере два человека: один обеспечивает проходимость дыхательных путей и проводит
ТАБЛИЦА 43-4. Шкала Апгар
ИВЛ, второй выполняет непрямой массаж сердца. Очень полезно участие третьего, который катетеризирует сосуды, вводит лекарственные препараты и инфузионные растворы.
Наиболее распространенной причиной асфиксии новорожденного является внутриутробная гипоксия, поэтому ключевым моментом реанимации является нормализация дыхания. Еще одной важной причиной асфиксии является гиповолемия. Причины гиповолемии: слишком раннее пережатие пуповины, слишком высокое положение ребенка относительно родовых путей в момент пережатия пуповины, недоношенность, кровотечение у матери, пересечение плаценты во время кесарева сечения, сепсис, перекрестное кровообращение у близнецов.
Если состояние новорожденного не улучшается, несмотря на адекватную респираторную реанимацию, то необходимо обеспечить сосудистый доступ и выполнить анализ газов артериальной крови; следует исключить пневмоторакс (распространенность 1%) и врожденные аномалии дыхательных путей, в том числе трахеопищеводный свищ (1:3000-5000 новорожденных) и врожденную грыжу диафрагмы (1:2000-4000).
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни позволяет стандартизировать подход к проведению реанимационных мероприятий: (1) легкая асфиксия (5-7 баллов): показана стимуляция (обтирание тела, похлопывание по стопам, санация дыхательных путей) в сочетании с ингаляцией чистого кислорода через лицевую маску, расположенную около рта; (2) среднетяжелая асфиксия (3-4 балла: показана ИВЛ дыхательным мешком через маску; (3) тяжелая асфиксия (0-2 балла): показана немедленная интубация трахеи, может потребоваться наружный массаж сердца.
Показания к ИВЛ у новорожденного: (1) апноэ; (2) ЧСС
Если, несмотря на адекватную вентиляцию, ЧСС не превышает 80/мин, то показан закрытый массаж сердца.
Для интубации трахеи (рис. 43-3) используют ларингоскоп Миллера. Размер клинка ларингоскопа и эндотрахеальной трубки зависит от веса ребенка: 2 кг - 1 и 3,5 мм. Если трубка подобрана правильно, то при давлении в дыхательных путях 20 см вод. ст. отмечается небольшой сброс дыхательной смеси. Интубацию правого главного бронха исключают с помощью аускультации. Глубину введения интубационной трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6, результат выражают в сантиметрах. Целесообразно проводить пульсоксиметрию с помощью наладонного датчика. Использование прибора чрескожного мониторинга напряжения кислорода тоже достаточно информативно, но его настройка занимает достаточно много времени.
Наружный массаж сердца
Наружный массаж сердца показан, когда через 30 с адекватной ИВЛ 100%-ным кислородом ЧСС составляет
Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100-ным кислородом. Частота надавливаний на грудину должна быть 90-120/мин (рис. 43-4). Методика массажа сердца, описанная для детей младшего возраста (глава 48), может быть использована для новорожденных весом > 3 кг. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно быть 3:1, так что в течение 1 мин производят 90 надавливаний и 30 вдуваний. Необходимо периодически проверять ЧСС. При ЧСС > 80/мин непрямой массаж сердца прекращают.
Рис. 43-3. Интубация новорожденного. Голову располагают в нейтральной позиции. Ларингоскоп держат между большим и указательным пальцем левой руки, придерживая подбородок средним и безымянным. Мизинцем левой руки надавливают на подъязычную кость, что помогает увидеть голосовые связки. Лучший обзор обеспечивает прямой клинок, например, ларингоскоп Миллера №0или№1
Сосудистый доступ
Наиболее оптимальным методом сосудистого доступа является установка в пупочную вену катетера размером 3,5F или 5F. Необходимо, чтобы дистальный кончик катетера располагался непосредственно ниже уровня кожи и обратный ток крови при потягивании поршня шприца был свободным; при более глубоком введении переливаемые гипертонические растворы могут поступать непосредственно в печень.
Катетеризация одной из двух пупочных артерий, позволяющая проводить мониторинг АД и облегчающая анализ газов артериальный крови, технически сложнее. Разработаны специальные катетеры для пупочной артерии, позволяющие не только измерять АД, но и проводить длительный мониторинг РаО2 и SaО2. Необходимо предпринять необходимые меры, чтобы предотвратить попадание воздуха в вену или артерию.
Инфузионная терапия
Из новорожденных, которым потребовалась реанимация, гиповолемия имеется у некоторых доношенных и двух третей недоношенных. Гиповолемию диагностируют при артериальной гипотонии и бледности кожи в сочетании с плохой реакцией на реанимационные мероприятия. У новорожденных АД коррелирует с ОЦК, поэтому всем новорожденным следует измерять АД. В норме АД зависит от веса и колеблется от 50/25 мм рт. ст. (вес 1-2 кг) до 70/40 мм рт. ст. (вес > 3 кг). Артериальная гипотония указывает на гиповолемию. Для восполнения ОЦК используют эритроцитарную массу группы 0(I) Rh (отр), совмещенную с материнской кровью, или же 5%-ный раствор альбумина или раствор Рингера с лактатом в дозе 10 мл/кг. Более редкие причины артериальной гипотонии включают гипо-кальциемию, гипермагниемию и гипогликемию.
Рис. 43-4. Закрытый массаж сердца у новорожденного. Обеими руками обхватывают новорожденного так, чтобы большие пальцы располагались на грудине сразу же под линией, соединяющей оба соска, а остальные пальцы смыкались на задней поверхности туловища. Глубина вдавливания грудины - 1-2 см, частота надавливаний - 120/мин. (Воспроизведено с изменениями из Neonatal life support, Part VI. JAMA 1986;255:2969.)
Лекарственные препараты
А. Адреналин: Показания: асистолия; ЧСС менее 80 уд/мин, несмотря на адекватную ИВЛ и массаж сердца. Дозу 0,01-0,03 мг/кг (0,1-0,3 мл/кг раствора 1:10 000) вводят каждые 3-5 мин до достижения эффекта. Если отсутствует венозный доступ, можно вводить в трахею через интубационную трубку.
Б. Налоксон: Показания: устранение депрессии дыхания, обусловленной введением опиоидов матери в последние 4 ч перед родами. Доза: 0,01 мг/кг в/в или 0,02 мг/кг в/м. Если мать злоупотребляла опиоидами, то налоксон может спровоцировать синдром отмены у плода.
В. Прочие лекарственные препараты: В отдельных случаях применяют и другие лекарственные препараты. Бикарбонат натрия (доза 2 мэкв/кг веса, в 1 мл раствора содержится 0,5 мэкв) показан лишь при тяжелом метаболическом ацидозе, верифицированном анализом газов артериальной крови. Бикарбонат натрия применяют также при продолжительной реанимации (> 5 мин), особенно если технически невозможно провести анализ газов артериальной крови. Скорость введения не должна превышать 1 мэкв/кг/мин во избежание гиперосмолярности и внутричерепного кровоизлияния. Кроме того, во избежание обусловленного гиперосмолярностью повреждения гепатоцитов дистальный кончик катетера не должен находиться в печени. Глюконат кальция в дозе 100 мг/кг (или хлорид кальция в дозе 30 мг/кг) показан только при документированной гипокальциемии или при подозрении на гипермагниемию (обычно обусловленной назначением матери сульфата магния); клинические проявления включают артериальную гипотонию, снижение мышечного тонуса и вазодилатацию. Глюкоза (200 мг/кг, применяют 10%-ный раствор) показана только при документированной гипогликемии, поскольку гипергликемия усугубляет неврологический дефицит. Сурфактант показан при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных, его можно вводить в трахею через интубационную трубку.
Глубокие изменения происходят в сердечно-сосудистой и дыхательной системах при рождении. Нарушение этих изменений может привести к смерти или повреждению ЦНС. Соответственно, при всех родах должен присутствовать врач, умеющий проводить реанимацию новорожденных. Трата времени на поиск кого-то, кто может реанимировать новорожденного, может иметь катастрофические последствия для ребенка. В этой статье обсуждаются причины и последствия кардио-респираторной недостаточности при рождении и методы реанимации. По возможности, рекомендации Американской академии педиатрии были соблюдены.
Рекомендации по реанимации новорожденных были выпущены многими организациями, в том числе Американской ассоциацией сердца и Американской академией педиатрии. Рекомендации являются полезными для запоминания последовательности реанимационных мероприятий. Несоблюдение принципов приводит к плохим результатам. Однако бездумное следование рекомендациям может также привести к плохим результатам. Понимание физиологии родов и рождения является залогом успеха.
Для реанимации новорожденных требуются обучение и практический опыт. К сожалению, у большинства анестезиологов существует мало возможностей, чтобы получить и поддерживать навыки реанимации новорожденных, поскольку немногие из их пациентов требуют реанимации. Симуляторы могут решить эту проблему. В ближайшем будущем те, кто проводят реанимацию новорожденных, должны будут тренироваться на симуляторе и повторять это обучение несколько раз в год для подтверждения сертификата.
Обнаружение потенциальных проблем и подготовка к их устранению до рождения повышают вероятность успешной реанимации пациентов. Фетальный мониторинг сердечного ритма является вполне надежным и широко используемым методом раннего обнаружения серьезных проблем плода. Анализ газов крови и рН плода может быть использован для выявления гипоксии и решения вопроса о необходимости срочного преждевременного извлечения плода.
Асфиксия (т.е. снижение PaO 2 и pHa и увеличение РаСО 2) происходит, когда газообмен посредством плаценты (плод) и легких (новорожденный) является неадекватным или когда имеется справо-налево шунтирование крови в сердце или легких после рождения. Это также происходит при миокардиальной дисфункции.
При асфиксии плода, РаО 2 уменьшается с нормального 25-40 мм рт. ст. до менее чем 5 мм рт. ст. в течение примерно 2 мин, после чего следует анаэробный метаболизм. Через пять минут асфиксии рН снижается до 6,90 или менее, увеличивается РaCO 2 до более чем 100 мм Hg, а также снижается РаО 2 до уровня, при котором он не определяется. Кровоток в печени, почках, кишечнике, коже и мышцах уменьшается, а кровоток в сердце, мозге, надпочечниках и плаценте не изменяется или повышается. Потребление кислорода из крови значительно увеличивается. Функция миокарда поддерживается гликогеном миокарда и метаболизмом молочной кислоты. ЧСС менее 100 уд/мин значительно снижает сердечный выброс. Для выживания после асфиксии также важны катехоламины. Асфиксия в родах может привести к гиперволемии или гиповолемии.
Оценка плода при рождении
Оценка по шкале Апгар, выполненная должным образом, является простым, полезным руководством по состоянию и необходимости реанимации новорожденного, но это только руководство. Оценка на 1 минуте хорошо коррелирует с ацидозом и выживанием. Оценка на 5 минуте позволяет прогнозировать неврологический исход, но не всегда. Чтобы получить общую оценку, каждый параметр должен быть оценен на 1 и 5 минуте. Однако новорожденные с выраженным ацидозом, могут иметь относительно нормальные показатели по Апгар на 1 и 5 минуте за счет периферической вазоконстрикции, что проявляется бледностью кожи при нормальном сердечном ритме и артериальном давлении.
ЧСС
У здоровых плодов и новорожденных ЧСС колеблется от 120 до 160 уд/мин. Когда ЧСС составляет менее 100 уд/ мин, сердечный выброс и тканевая перфузия снижены.
Дыхание
Дыхание обычно начинается на 30 секунде после рождения и поддерживается в период 90 с. Спустя несколько минут после рождения частота дыханий здоровых новорожденных составляет 30-60 в мин.
Отсутствие паузы между вдохом и выдохом помогает развивать и поддерживать ФОЕ. Апноэ и брадипноэ продлевают выдох, снижают ФОЕ и вызывают гипоксию. Причинами апноэ и брадипноэ могут быть тяжелый ацидоз, асфиксия, препараты, употребляемые матерью, инфекции и поражение ЦНС. Тахипноэ (>60 дыханий/мин) возникает в связи с:
гипоксемией;
гиповолемией;
метаболическим и дыхательным ацидозом;
кровоизлиянием ЦНС;
синдромом утечки воздуха;
заболеванием легких (например, болезнь гиалиновых мембран, аспирационные синдромы, инфекции);
отеком легких;
препаратами, употребляемыми матерью (например, наркотики, алкоголь, магний, барбитураты).
Реанимация 100% кислородом может иметь пагубные последствия. Реанимация новорожденных комнатным воздухом так же успешна, как и реанимация кислородом. У животных, реанимированных воздухом, было меньше перекиси водорода в мозговой ткани, чем у тех, которых реанимировали кислородом. Полиморфно-ядерные клетки были менее активированы комнатным воздухом. Подача кислорода сверх его содержания в комнатном воздухе увеличивает вероятность воспалительной реакции. Когда это возможно, для реанимации новорожденных должен использоваться комнатный воздух, а не кислород.
Мышечный тонус
Большинство новорожденных, в том числе рожденных преждевременно, сразу после рождения ведут себя активно и осуществляют движения конечностями в ответ на стимуляцию. Перенесенная асфиксия, поражение ЦНС, врожденная амиотония и миастения, а также назначение лекарственных препаратов матери могут способствовать снижению мышечного тонуса у новорожденного. Сгибательные контрактуры и отсутствие кожных складок в области суставов являются признаками внутриутробного поражения ЦНС.
Рефлекторная деятельность
Новорожденный ребенок в нормальном состоянии реагирует двигательной активностью в ответ на стимуляцию, а при введении катетера в носовой ход плачет или демонстрирует гримасу плача на лице. Новорожденный может не двигаться в случае перенесенной гипоксии и ацидоза, а также при наличии поражения ЦНС, врожденных мышечных заболеваний и при назначении матери седативных средств.
Цвет кожи
В первые минуты после рождения все новорожденные имеют голубоватый цвет кожи. Через 60 с у большинства детей кожа приобретает розовый цвет, за исключением кистей рук и ступней, которые все еще остаются цианотичными. Если центральный цианоз сохраняется в течение более 90 с, особенно на фоне проводимой оксигенотерапии и контролируемой вентиляции, то следует заподозрить асфиксию, синдром малого сердечного выброса, отек легких, метгемоглобинемию, полицитемию, врожденные заболевании сердечно-сосудистой системы, аритмию и заболевания легких (например, респираторный дистресс-синдром, обструкция дыхательных путей, гипоплазия легких, диафрагмальная грыжа).
Бледная кожа при рождении часто наблюдается у детей в случае асфиксии, гиповолемии, ацидоза или при наличии врожденного порока развития сердечно-сосудистой системы. Если у новорожденного бледный цвет кожи сохраняется в течение более 2 мин, у него следует заподозрить алкогольную интоксикацию, гипермагниемию или алкалоз (pH>7,50). Рубеоз кожи наблюдается при полицитемии.
Оборудование для реанимации
Реанимационная кровать должна быть установлена таким образом, чтобы голова ребенка находилась ниже уровня легких. Это необходимо для обеспечения дренирования легочной жидкости и предотвращения аспирации желудочного содержимого. При отсутствии асфиксии необходимо поддерживать температуру тела новорожденного на уровне 36-37°С. Для этого следует использовать инфракрасный обогреватель с сервоконтролем. В случае перенесенной асфиксии для обеспечения защиты головного мозга температуру тела ребенка необходимо снизить до 34-35°С. Реанимационное место должно быть оборудовано устройством для аспирации с регулируемым аспирационным давлением; недопустимо использование давления менее – 100 мм рт. ст.
Для проведения интубации трахеи требуются прямые клинки для ларингоскопа размером 00 и 0; ларингоскоп карандашного типа; интубационные трубки с внутренним диаметром 2,5, 3,0 и 3,5 мм; аспирационные катетеры соответствующего диаметра.
Аппарат искусственной вентиляции легких должен обеспечивать проведение вентиляции легких с частотой до 150 дыханий/мин и поддержание PEEP. Необходимо помнить о потенциальной возможности «залипания» клапанов дыхательного контура, особенно при проведении вентиляции с высокой частотой и большим газовым потоком. При наличии у специалиста соответствующей подготовки для проведения вентиляции могут использоваться модифицированные контуры Джекона-Риса или Эйра. Перераздувание легких при проведении вентиляции с большим дыхательным объемом вызывает повреждение легких и активацию системного воспалительного ответа, что может послужить причиной развития хронического заболевания легких. Бережная вентиляция легких обладает меньшим повреждающим действием. При проведении вспомогательной или контролируемой вентиляции в условиях родильного зала необходимо постоянно контролировать пиковое давление вдоха и не допускать вентиляцию с избыточным давлением и высоким дыхательным объемом.
Как в любой критической ситуации, принятие решений должно строиться на основании полученной информации. В этой связи обязательным является контроль газового состава крови и уровня рН, при этом результаты тестов должны быть получены в течение 10 мин с момента взятия крови. Для проведения контроля артериального давления и забора крови для исследования удобно использовать артериальный пупочный катетер. В случае экстренной необходимости через него возможно проведение инфузии.
Сатурацию артериальной крови (SaO 2) в первые минуты после рождения можно определить, прикрепив датчик пульсоксиметра к ладони или стопе новорожденного. Пульсоксиметр позволяет быстро детектировать изменения оксигенации или FiO. В норме у новорожденных SaO 2 составляет 87-95%, что соответствует PaO 2 55-70 мм рт. ст.
Легочная реанимация
Если частота сердечных сокращений составляет менее 80 уд/мин и SaO 2 менее 85%, следует обдумать необходимость проведения интубации трахеи и приступить к искусственной вентиляции легких с частотой 30-60 дыханий/мин. В течение первых минут продолжительность каждого пятого вдоха должна составлять 2 с. Такое увеличение времени вдоха позволяет раскрыть ателектазированные легкие и удалить легочную жидкость. РЕЕР поддерживают на уровне 3-5 см H 2 O. Следует избегать избыточного пикового давления на вдохе. В эксперименте на недоношенных ягнятах было показано, что проведение всего шести искусственных вдохов с избыточным давлением значительно усиливает повреждение легочной ткани и препятствует ответу на сурфактант. Избыточный дыхательный объем также ассоциируется с воспалением и хроническим заболеванием легких. Определение давления в дыхательных путях позволяет предотвратить вентиляцию с избыточным давлением и дыхательным объемом.
Интубация трахеи
При проведении масочной вентиляции и интубации трахеи голова ребенка должна находиться в положении «принюхивания». После визуализации голосовой щели в трахею вводится интубационная трубка на глубину 1-2 см ниже уровня голосовой щели, в зависимости от размера ребенка. Обычно это соответствует глубине 7, 8, 9, 10 см от переднего края десен у новорожденного с массой тела 1, 2, 3 и 4 кг, соответственно. При проведении вентиляции с пиковым давлением 15-25 см H 2 O должна выслушиваться небольшая утечка воздуха при аускультации у рта ребенка. Обычно это наблюдается при использовании трубок с внутренним диаметром 2,5 мм у детей с массой тела менее 1,5 кг, трубок с диаметром 3,0 мм у детей с массой тела 1,5-2,5 кг и трубок с диаметром 3,5 мм у детей с массой тела более 2,5 кг. Подтверждением успешной интубации трахеи является визуализация прохождения интубационной трубки за голосовые связки, движение обеих половин грудной клетки при каждом искусственном вдохе, появление испарины на внутренней поверхности трубки во время каждого выдоха. Дыхательные шумы должны быть более громкими при аускультации легких, чем при аускультации брюшной полости. После начала вентиляции легких с положительным давлением должен улучшиться цвет кожи, а также частота сердечных сокращений и SaO. В момент выдоха должен определяться углекислый газ (капнометрия).
Однако маленький дыхательный объем и низкая скорость легочного кровотока, характерная для некоторых детей при рождении, может затруднить эффективное использование капнографии.
Адекватность вентиляции
Во время вдоха обе половины грудной клетки должны двигаться одновременно и симметрично, однако экскурсия грудной клетки при искусственной вентиляции не должна превышать экскурсию при нормальном спонтанном дыхании новорожденного. Наличие дыхательных шумов при аускультации не является достоверным признаком адекватности вентиляции, в связи с возможностью проведения дыхательных шумов из другого легкого у новорожденных с маленькой грудной клеткой. Ассиметрия дыхательных шумов при аускультации легких с двух сторон может указывать на эндобронхиальную интубацию, пневмоторакс, ателектаз или врожденную аномалию легких. Наличие громких дыхательных шумов при аускультации в эпигастральной области позволяет заподозрить интубацию пищевода или трахеопищеводный свищ. В случае адекватной вентиляции ребенок розовеет, у него появляется спонтанное дыхание и нормализуется частота сердечных сокращений.
Поскольку большинство перенесших асфиксию новорожденных не имеют заболеваний легких, у них возможно проведение эффективной вентиляции с пиковым давлением мене 25 мм рт. ст., в том числе и при первых вдохах. Новорожденным с «жесткими» легкими (например, при фетальном эритробластозе, врожденных аномалиях легких, отеке легких, тяжелой мекониальной аспирации, диафрагмальной грыже) может потребоваться проведение вентиляции с высоким пиковым давлением на вдохе, что повышает вероятность возникновения синдрома утечки воздуха. Его можно предотвратить, проводя вентиляцию с пиковым давлением 15-20 см Н 2 О и частотой 150-200 дыханий/мин. Если вентиляция с низким давлением (низким объемом) и высокой частотой не позволяет улучшить оксигенацию, может потребоваться проведение вентиляции с высоким давлением и высоким дыхательным объемом. Неэффективность вентиляции легких при рождении может усилить гипоксемию и привести к повреждению ЦНС и даже к смерти. При повышении PaO 2 более 70-80 мм рт. ст. или SaO 2 более 94% следует концентрацию вдыхаемого кислорода (если до этого использовалась дыхательная смесь с высоким содержанием кислорода) довести до такого уровня, при котором SaO 2 и РаО 2 будут поддерживаться на нормальном возрастном уровне. У детей в возрасте менее 34 недель гестации оксигенацию поддерживают на нижней границе нормы для предотвращения развития ретинопатии новорожденных. Во время проведения интубации трахеи у новорожденного в состоянии гипоксии существует риск возникновения аритмии, в связи с чем, следует постоянно мониторировать частоту сердечных сокращений.
Рутинная санация трахеи
При наличии примеси плотного мекония в амниотической жидкости, а также в случае массивного вагинального кровотечения к вентиляции легких приступают только после аспирации содержимого трахеи. Описание мекониального аспиратора широко представлено в литературе.
Макрочастицы мекония должны быть удалены из легких до начала вентиляции. Рот и глотку необходимо санировать сразу же после рождения головки ребенка. После интубации трахеи эндотрахеальная трубка соединяется со специальным аспирационным устройством и в момент проведения аспирации извлекается из трахеи. Ларингоскоп при этом не извлекают. После аспирации мекония интубационная трубка вводится в трахею, после чего осуществляют повторную аспирацию. Затем проводится бережная вентиляция легких. В момент проведения ларингоскопии и аспирации необходимо постоянно мониторировать сердечный ритм и осуществлять инсуффляцию 100% кислорода около лица новорожденного. Следует также провести аспирацию мекония из желудка во избежание регургитации и его аспирации. Новорожденные с оценкой 9-10 баллов по шкале Апгар не требуют проведения санации трахеи. Удаление жидкого мекония из трахеи новорожденного в момент рождения не имеет положительного эффекта, тогда как удаление плотных частиц мекония эффективно.
Другие причины дыхательной недостаточности
Пневмоторакс
Пневмоторакс возникает в 1% случаев при родах через естественные родовые пути, в 10% случаев при наличии мекониальной примеси в околоплодных водах и у 2-3% новорожденных, потребовавших проведения искусственной вентиляции легких в родильном зале. При наличии одностороннего пневмоторакса наблюдается перераздувание одной половины грудной клетки и ограничение ее дыхательной экскурсии. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону. Сердечные тоны могут быть приглушены.
При наличии пневмоторакса наблюдается свечение пораженной части грудной клетки при освещении ее узким пучком высоко интенсивного холодного света. Устранение пневмоторакса осуществляется путем проведения пункции или дренирования плевральной полости.
Назначение сурфактанта
Назначение сурфактанта привело к значительному снижению частоты синдрома утечки воздуха, в том числе интерстициальной эмфиземы, а также болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии (БЛД) и снижению летальности. Сурфактант вводят интратрахеально в дозе 5 мл раствора на один килограмм массы тела сразу же при рождении или в течение короткого промежутка времени после него. Введение сурфактанта сопровождается коротким эпизодом десатурации. В большинстве случаев в дальнейшем SaO 2 быстро повышается в связи с повышением легочного комплайенса, что, в свою очередь, может вести к гиперинфляции легких с последующим повреждением легочной ткани или возникновением синдрома утечки воздуха, если не произвести своевременное снижение инспираторного давления.
Недоношенные дети после рождения часто требуют проведения назального CPAP, что позволяет уменьшить вероятность интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Однако это не уменьшает частоту возникновения кровоизлияния в ЦНС и хронического заболевания легких. Продолжительность кислородной зависимости и хронического заболевания легких не изменяется.
Сосудистая реанимация
Сосудистая реанимация не является основным аспектом неонатальной реанимации. Если состояние новорожденного не улучшается при проведении вентиляции, оксигенации (при необходимости) и тактильной стимуляции, необходимо катетеризировать пупочную артерию с целью забора крови на исследование газового состава и уровня рН, а также с целью проведения в случае необходимости инфузионной терапии.
Коррекция ацидоза
Коррекция респираторного ацидоза проводится с помощью искусственной вентиляции легких. Для коррекции метаболического ацидоза вводится раствор натрия гидрокарбоната. Его осмолярность составляет 1800 мосмоль/л, поэтому быстрое введение данного раствора (>1 ммоль/кг/мин) у недоношенных детей может привести к возникновению внутричерепного кровотечения. Взаимодействие ионов водорода с 50 ммоль бикарбоната приводит к образованию 1250 мл СО. Если легочная вентиляция адекватная, это не приводит к повышению PaCО 2 ; при неадекватной вентиляции происходит значительное увеличение РаСО 2 , что может вызвать остановку сердца и/или внутричерепное кровоизлияние. Поэтому раствор бикарбоната натрия можно назначать только новорожденным с метаболическим ацидозом при условии адекватной легочной вентиляции. У новорожденных с гиповолемией назначение бикарбоната натрия может вызвать гипотензию в результате устранения периферической вазоконстрикции, вызванной ацидозом. Трисамин (THAM) является альтернативным препаратом. Его назначение приводит к снижению уровня PaCO.
Если, несмотря на проведение тактильной стимуляции и вентиляции легких, оценка по шкале Апгар составляет 2 и менее баллов на 2 минуте или 5 и менее баллов на 5 минуте, может потребоваться введение бикарбоната натрия в дозе 2 ммоль/кг на фоне проводимой вентиляции легких. Если рН менее 7,0, РаСО 2 менее 35 мм рт. ст., и при этом объем крови адекватный, следует провести коррекцию одной четвертой дефицита оснований. Если рН более 7,1, бикарбонат натрия не вводят, а продолжают проведение легочной вентиляции. Если рН более 7,15, то проводится только вентиляция легких. Если на этом фоне рН снижается или находится на прежнем уровне, продолжают вентиляцию легких и корректируют одну четвертую дефицита буферных оснований путем введения бикарбоната натрия или трисамина. Значительного повышения РаО 2 не наблюдалось до тех пор, пока рН не увеличился с 7,1 до 7,2, когда Rudolph и Yuen обнаружили наиболее значимое снижение PVR.
Обычно метаболический ацидоз развивается в результате снижения тканевой перфузии как следствие гиповолемии или сердечной недостаточности. Индуцированная ацидозом сердечная недостаточность обычно наблюдается при снижении рН менее. При повышении рН более 7,15 сердечный выброс улучшается. При сердечной недостаточности на фоне врожденной брадикардии назначается изопротеренол (в первоначальной дозе 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим увеличением в случае необходимости) или производится установка трансвенозного пейсмекера. Причиной сердечной недостаточности может быть гипогликемия. Поэтому при проведении реанимации новорожденного необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.
Экспансия внутрисосудистого объема
В случае раннего пережатия пуповины или при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, когда пуповина должна быть пересечена для рождения ребенка, у него может возникать гиповолемия. Она также наблюдается при асфиксии в родах, отслойке и предлежании плаценты.
Диагностика гиповолемии
Гиповолемия определяется путем измерения артериального давления и физического осмотра (т.е. цвет кожи, перфузия, время заполнения капилляров, наполнение пульса и температура конечностей). Измерения ЦВД полезны в диагностике гиповолемии и в определении адекватности восполнения жидкости. Венозное давление у здоровых новорожденных составляет 2-8 см H 2 O. Если ЦВД составляет менее 2 см H 2 O, необходимо заподозрить гиповолемию.
Терапия гиповолемии
Для лечения гиповолемии требуется восполнить внутрисосудистый объем кровью и кристаллоидами. Можно также использовать и альбумин, однако доказательства его эффективности ограничены. Если есть подозрение, что новорожденный будет гиповолемичен при рождении, то необходимо, чтобы пакет резус-отрицательной крови группы 0 был доступен в родильном зале до того, как ребенок родится.
Иногда, для того чтобы поднять артериальное давление до нормы, требуются огромные количества крови и растворов. Временами нужно возместить более 50% объема крови (85 мл/кг у доношенных новорожденных и 100 мл/кг у недоношенных), особенно если возникла отслойка или травмирование плаценты в родах. В большинстве же случаев требуется до 10-20 мл/кг растворов, чтобы восстановить среднее артериальное давление до нормы.
Нужно избегать избыточного увеличения внутрисосудистого объема, потому что из-за внезапной системной гипертензии могут порваться сосуды мозга, что приведет к внутричерепному кровоизлиянию, особенно у недоношенных детей.
Другие причины гипотензии
Гипогликемия, гипокальциемия и гипермагниемия вызывают гипотензию у новорожденных. Гипотензия, вызванная интоксикацией алкоголем или магнием, обычно хорошо поддается лечению восполнением объема крови или дофамином, или обоими методами. Гипермагниемия у новорожденных обычно лечится назначением 100-200 мг/ кг глюконата кальция, который необходимо вводить в течение 5 мин.
Массаж сердца
Если, несмотря на стимуляцию и вентиляцию, частота сердечных сокращений на 1-ой минуте жизни или раньше менее 80 уд/мин, необходимо интубировать трахею, осуществлять ИВЛ кислородом и начать закрытый массаж сердца. Поместите оба больших пальца на грудину, остальными пальцами поддерживайте спинку ребенка. Сдавливайте грудину на 2-2,5 см с частотой 100-120 в минуту. Нет необходимости прерывать вентиляцию легких во время массажа сердца. Эффективность массажа сердца оценивается измерением газов крови и рН, создаваемым артериальным давлением и осмотром зрачков, которые должны быть в среднем положении или суженными. Если зрачки расширены, а атропин не использовался, то это значит, что мозговой кровоток и оксигенация неадекватны.
Препараты для реанимации
При тяжелом ацидозе (рН < 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.
Когда прекращать реанимацию
Решение об остановке реанимации обычно основывается на опыте врача, состоянии пациента и желании родителей. Если шансы на продуктивную, успешную жизнь очень низки, необходимо подумать о прекращении всех усилий по оживлению. Реанимировать ли глубоко недоношенных, это большой вопрос, так как исходы выхаживания новорожденных, рожденных до 26 недели гестации, весьма плачевны. Если это возможно, то необходимо откровенно обсудить ситуацию с семьей до того, как ребенок родится. Если этого не сделано, то нужно начать реанимацию и остановить ее после беседы с родителями.