Причины недоношенности детей. Особенности диагностики и развития недоношенных детей

Много лет работающие в Центре коррекции развития недоношенных детей научно-исследовательского клинического института педиатрии и занимающиеся научными исследованиями о росте и развитии этих детей, в настоящее время консультируют в клинике Чайка. Елена Соломоновна выпустила пособие для родителей о том, что предстоит пережить семье недоношенного ребенка и как сохранить любовь и дружбу. Мы публикуем его продолжение.

Физическое развитие недоношенного малыша (прирост веса и роста)

Первой заботой родителей недоношенного ребенка являются проблемы нарастания массы тела. И действительно это имеет первостепенное значение как основной показатель физического благополучия малыша.

Следует учесть, что темпы прироста физических показателей (массы тела, длины, окружности головы и груди) у недоношенного ребенка будут существенно отличаться от таковых у его доношенных сверстников. По крайней мере, до 6-9 месяцев ваш малыш будет более «мелким», и основное значение в это время приобретает обязательный контроль веса: в первые недели и месяцы жизни ежедневный (при этом необходимо учесть правильность ежедневного взвешивания ребенка, которое, необходимо проводить в одно и то же время, предпочтительно перед первым утренним кормлением или вечером перед купанием), а затем ежемесячный.

Что должно вас настораживать в первую очередь? Это падение массы тела или отсутствие ее прибавки (малыш «стоит» в весе).

Причины могут быть как достаточно серьезными, так и обусловленные погрешностями вскармливания, недостаточным количеством грудного молока у матери. Естественно, что в любом случае вам необходимо проконсультироваться с ведущим ребенка врачом, чтобы уточнить причины и устранить их. Повторюсь, при разовой консультации педиатра состояние ребенка, родившегося недоношенным и очень отличающегося от доношенных сверстников, может быть оценено как более тяжелое, чем есть на самом деле

Проблемы пищеварения у недоношенного ребенка

Основными проблемами со стороны пищеварительной системы у недоношенного малыша, с которыми сталкиваются практически все родители, являются:

Кишечные колики

Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Колика – приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка. Приступ, как правило, на¬чинается внезапно, ребенок громко и более или менее продолжи¬тельно кричит, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напря¬жен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. При¬ступ иногда заканчивается только после того, как ребенок пол¬ностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает после отхождения кала и газов.

Недоношенные дети особенно предрасположен¬ы к коликам, при этом у некоторых младенцев отмечаются частые и интенсивные приступы, которые по силе проявления можно сравнить с родовой болью, и непременно требующие медикаментозного вмешательства. По-видимому, основной причиной этих страданий малыша является незрелость нервно-мышечного аппарата и ферментативной системы кишечника и в силу этого склонность к повышенному газообразованию. В результате чего усиливается давление на стенку кишки и возникает мышечный спазм.

Причиной дискомфорта и вздутия живота так же может быть нерациональное вскармливание. Некоторые продукты, особенно с высоким содержанием углеводов, могут способствовать чрезмерному брожению в кишечнике. Кишечная аллергия также вызывает плач ребенка, обусловленный чувством дискомфорта в животе.

Но причины ко¬лик не ограничиваются этими состояниями. Важно своевременно диагностировать заболевания, требующие хирургического вмешательства. Поэтому при отсутствии эффекта от обычных мероприятий, направленных на устранение колики (специальные ветрогонные травяные чаи, препараты симетикона Саб/Симплекс, Эспумизан, очистительная клизма, применение газоотводной трубочки, массаж живота, сухое тепло на область живота), ребенок должен быть тщательно обследован в медицинском учреждении.

Синдром срыгиваний

Синдром срыгиваний также может беспокоить родителей недоношенного ребенка. Наиболее частой причиной этого является незрелость и временная (проходящая) гипотония гладкой мускулатуры желудка – так называемый «дуодено-гастральный рефлюкс». Чаще всего это возникает у недоношенных детей, питавшихся длительное время через зонд. Также возможной причиной срыгиваний может быть аэрофагия (когда младенец с жадностью глотает воздух вместе с пищей). Массы при срыгиваниях выглядят обильными за счет связывания их с воздухом и обычно никак не изменяют самочувствия малыша. В таком случае нужно набраться терпения и подождать, когда желудок малыша «дозреет», соблюдая при этом рекомендации по правильному вскармливанию, удерживанию ребенка после кормления вертикально в течение 10-15 минут. Лекарственные препараты лучше давать ребенку перед кормлением. Однако существуют ситуации, при которых необходима срочная консультация специалиста: если в срыгиваемых массах присутствуют прожилки крови, если срыгивания настолько обильны, что ребенок плохо прибавляет в весе, если при срыгиваниях самочувствие малыша нарушается – не медлите, обращайтесь к врачу!

Поносы и запоры

Диспепсии (поносы и запоры), изменение структуры стула, появление слизи и примесей у недоношенного ребенка – явление частое и волнующее родителей и педиатров. Необходимо определить, что не должно вызывать тревогу родителей.

При грудном вскармливании у ребенка стул может быть после каждого кормления вместе с газами (пенистым) и достаточно жидким. У детей, получающих смеси, стул более редкий – 3-4 раза в сутки. Изменение качества и цвета стула происходит также при позднем становлении ферментов кишечника у недоношенного ребенка, затруднении переваривания жиров или углеводов.

Самой частой проблемой недоношенного ребенка является временное отсутствие стула или задержка эвакуации стула. Стула нет несколько дней, ребенок безрезультатно тужится. Когда же происходит дефекация, стул в целом не изменен по консистенции, что не позволяет назвать это запором в общепринятом смысле слова.

Придется какое-то время облегчать ребенку дефекацию, в этом нет ничего страшного, если делать это с ведома и под контролем врача.

Причиной всех нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта является незрелость.

Однако правильное вскармливание – это лучшее и естественное лечение. Грудное молоко – это, пожалуй, самое лучшее, что может дать мама своему малышу. При рождении недоношенного ребенка молоко как бы приспосабливается к незрелому кишечнику, так чтобы необходимые и поступающие от мамы гормоны, и активные метаболиты, защитные вещества и ферменты способствовали более быстрому созреванию всех органов.

Поэтому грудное молоко и возможность естественного вскармливания необходимо стараться сохранить всеми силами. Однако, если все же молока недостаточно, и вы были вынуждены заменить его смесью, то наиболее целесообразно использовать специальные смеси для недоношенных. В любом случае важно согласовать применение смесей с вашим педиатром.

Главным критерием того, что все наблюдаемые вами изменения со стороны желудочно-кишечного тракта не являются заболеваниями, требующими срочного проведения лечебных мероприятий, является достаточная прибавка массы тела ребенка и отсутствие у ребенка выраженного болевого синдрома

Анемия недоношенных

Практически у всех недоношенных детей отмечается падение гемоглобина, которое называется анемией. Причиной анемии является все та же незрелость. У недоношенных детей длительнее определяется так называемый «плодовый» гемоглобин, который быстрее разрушается, а способность образовывать новый снижена. Вместе с тем, гемоглобин переносит кислород, который необходим для функционирования всех клеток и их созревания. Контроль за уровнем гемоглобина является очень важным.

Недоношенному ребенку необходимо проводить профилактику анемии и вовремя проводить лечение, если гемоглобин снижается до 100г\л.

Рахит недоношенных

Рахит – это дефицит образования витамина D в организме и поступления в клетки кальция, необходимого для роста костной ткани и формирования нервно-мышечной регуляции.

Дефицит образования витамина D и всасывания кальция связаны с незрелостью. При этом замедляется развитие ребенка. Малыш становиться более раздражительным, потливым, нарушается сон, выпадают волосы, замедляется рост и прибавка массы. Кости становятся «слабыми» и могут искривляться. Недоношенному ребенку требуется обязательное профилактическое применение препаратов витамина D, а при клинически явных проявлениях рахита лечение витамином D и препаратами кальция.

Состояние костной системы и суставов

Явления морфофункциональной незрелости у недоношенного ребенка часто распространяются и на опорно-двигательный аппарат. Несовершенство нервно-мышечной регуляции, слабость связок, избыточная подвижность суставов могут приводить к изменениям правильного положения конечностей, головы и позвоночника ребенка.

Часто младенец удерживает голову в фиксированном положении на одну сторону. Причиной этого может быть врожденное укорочение мышцы шеи с одной из сторон, травматическое поражение позвоночника или шейных мышц при выведении головки в родах или всего лишь «привычное» положение головы, то есть ребенок именно в этом положении «лежал» большую часть времени в матке. Правильный диагноз всегда устанавливает врач, и чем раньше это произойдет, тем эффективнее будет лечение.

Недоношенность, особенно в сочетании с неправильным внутриутробным положением плода, как правило, сопровождается недоразвитием тазобедренных суставов или «дисплазией». Наиболее тяжелым вариантом этой патологии является вывих тазобедренного сустава. Диагноз устанавливается вскоре после рождения ребенка и требует раннего начала лечения, основанного на отведении ног в тазобедренном суставе. В настоящее время эффективным методом в выявлении отклонений развития суставов является ультразвуковое сканирование, которое обязательно проводится всем детям в первые месяцы жизни.

Для недоношенных детей диагностически наиболее достоверным является срок 3-4 месяца скоррегированного возраста для оценки состояния тазобедренных суставов. В более ранние сроки очень велик риск ошибки в связи с естественной их незрелостью.

Заболевание глаз недоношенных

Ретинопатия недоношенных (РН) – заболевание глаз недоношенных детей, которое может привести даже к безвозвратной потере зрительных функций.

Возможность развития РН связана со сроком и массой тела при рождении, наличию тяжелых изменений дыхательной, кровеносной и нервной систем, а также с адекватностью проводимых мер по выхаживанию младенца

Это заболевание впервые выявлено у недоношенного ребенка в 1942 г. Тогда оно называлось как ретролентальная фиброплазия. До сих пор причины возникновения, прогрессирования и самопроизвольного регресса заболевания полностью не ясны и только изучаются.

На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40-ой неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34-ой неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель. Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные бессосудистые, или аваскулярные, зоны (если ребенок родился до 34-ой недели, то соответственно аваскулярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон). После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы: внешняя среда, свет, кислород, – которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением РН является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Как было сказано ранее, наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием. Это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и, соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем. Поэтому, начиная с 34-ой недели развития (или с 3-ей недели жизни) ребенка, необходимо, чтобы вашего ребенка осмотрел офтальмолог, специалист по ретинопатии недоношенных, который имеет специальное оборудование для осмотра сетчатки глаза. Такой контроль необходим всем детям, рожденным до 35 недель и с массой тела при рождении менее 2000г.

При выявлении признаков РН осмотры проводят каждую неделю (при так называемой стадии «плюс»-болезни – каждые 3 дня) до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 недели. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка, с применением специальных детских векорасширителей, чтобы не оказывать давление пальцами на глаз.

Чаще всего пороговая стадия РН развивается к 36-42-ой неделе развития (1-4 месяцам жизни), поэтому родители недоношенного ребенка должны знать, что в этот период он должен быть осмотрен специалистом (окулистом, имеющим специальное оборудование и знающим о признаках активной ретинопатии).

Активная ретинопатия – это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновением проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.

Согласно международной классификации, активная ретинопатия подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности:

1 стадия. Появление разделительной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки.

2 стадия. Появление вала (объемная линия) на месте разделения.

Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях РН возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.

3 стадия характеризуется появлением роста сосудов сетчатки в стекловидное тело в области вала. При небольшой протяженности процесса, так же как и в первых двух стадиях, возможен самопроизвольный регресс, однако остаточные изменения при этом более выражены.

Когда рост сосудов внутрь глаза распространился на достаточно обширной области, такое состояние принято считать пороговой стадией РН, когда процесс прогрессирования РН становится практически необратимым и требует срочного профилактического лечения.

Эффективность профилактической лазерной и криокоагуляции бессосудистой сетчатки колеблется в пределах 50-80%. Своевременно проведенное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания. Если операция не выполняется в течение 1-2 дней после диагностики пороговой стадии ретинопатии, то риск развития отслойки сетчатки резко возрастает. При этом следует отметить, что при развитии отслойки сетчатки проведение крио-, лазеркоагуляции не возможно. Дальнейший прогноз по развитию зрения на таком глазу крайне неблагоприятный.

Операцию чаще проводят под наркозом (реже применяют местную анестезию) во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных реакций. Оценку результатов лечения проводят через несколько дней для решения вопроса о повторе процедуры. Об эффективности профилактического лечения можно судить через 2-3 недели после формирования рубцов на месте вала. Если лечение не было проведено или не было достигнуто эффекта после проведенного лечения (тяжелое течение РН), развиваются терминальные стадии.

4 стадия. Частичная отслойка сетчатки.

5 стадия. Полная отслойка сетчатки.

Даже если процесс достиг 4 и 5 стадии, необходимо проведение целого спектра терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на профилактику тяжелых рубцовых изменений.

Отдельно выделяется «плюс»-болезнь, как наиболее неблагоприятная форма активной ретинопатии. Заболевание начинается рано, не имеет четко определяемых стадий, быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки, не достигая пороговой стадии. Патологический процесс характеризуется резким расширением сосудов сетчатки, выраженным отеком стекловидного тела, кровоизлияниями по ходу сосудов, расширением сосудов радужки, часто с невозможностью расширения зрачка. Эффективность лечения при «плюс»-болезни пока остается низкой.

Если активный процесс достиг в своем развитии 3 и более стадий, то после его завершения (с профилактическим лечением или без него) на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности.

1 степень – минимальные изменения на периферии глазного дна;

2 степень – дистрофические изменения в центре и на периферии, остатки рубцовой ткани;

3 степень – деформация диска зрительного нерва, со смещением центральных отделов сетчатки;

4 степень – наличие складок сетчатки, сочетающихся с изменениями, характерными для 3-ей стадии;

5 степень – полная, чаще воронкообразная, отслойка сетчатки.

При первой и второй степени может сохраняться достаточно высокая острота зрения, при развитии третей и более степеней происходит резкое, часто безвозвратное снижение остроты зрения.

Показания к хирургическому лечению рубцовых стадий РН строго индивидуальны, определяются степенью и локализацией отслойки сетчатки, а также общесоматическим состоянием ребенка. В любом случае, функциональная и анатомическая эффективность операций ощутима только до 1 года жизни, когда возможно получение повышения остроты зрения и создание условий для роста глаза.

Однако при достижении 5-ой стадии рубцовой РН патологический процесс может продолжаться и приводить к развитию осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о повышении остроты зрения).

Следует отметить, что если ребенок перенес даже легкие стадии активной РН или у него имеются невыраженные рубцовые изменения, то считается, что у таких детей не происходит формирование полноценной сетчатки. В дальнейшем у таких детей высокий риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоек сетчатки. Исходя из этого, дети, перенесшие РН, должны наблюдаться у офтальмолога не реже 2 раз в год до достижения 18-летного возраста.

Успешное выхаживание и последующее развитие недоношенных детей, в том числе сохранение зрительных функций, является хотя и сложной, но вполне выполнимой задачей. Достижение хорошего реабилитационного результата зависти от совместных усилий неонатологов, офтальмологов и психологов.

Формирование слуха и речи

Нет данных, что у недоношенных детей чаще, чем у доношенных, отмечаются тяжелые формы нарушения слуха. Однако у многих из них формирование слуховой функции замедленно. Оценить наличие слуха можно аппаратной методикой, которая сейчас широко распространена и называется отоакустическая эмиссия или аудио-тест. С учетом особенностей недоношенного ребенка достоверно судить о прохождении теста можно только в возрасте 4-х месяцев скоррегированного возраста. До этого времени будет множество ложноотрицательных результатов, которые объясняются все той же незрелостью ребенка, но вызывают огромное число лишних волнений. Позднее становление слуховой функции приводит и к более позднему началу гуления, сложностью с речью ребенка в дальнейшем. Комплексные особенности приводят к тому, что ребенок позже начинает говорить и множество звуков произносятся неправильно (возможно ребенок их так и слышит). Все это постепенно нормализуется, но большинству недоношенных детей потребуется помощь логопеда и желательно начинать занятия раньше, чем рекомендуют доношенным детям, например, в 2.5-3 года, в зависимости от общего развития ребенка.

Что происходит с иммунной системой недоношенного ребенка?

Обязательно ли он будет часто болеть простудными заболеваниями?

Многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом развеяли предубеждение о «слабости» иммунной системы недоношенного ребенка. Так же, как и у доношенных детей, она формируется в первые три года жизни и по показателям отличается незначительно. Так же, как и доношенные дети, при вскармливании грудным молоком, формирование иммунной системы проходит более быстро и активность ее выше, но не настолько, чтобы сказать, что без грудного молока ваш ребенок совсем не защищен.

Почему же недоношенные дети чаще и тяжелее болеют? Здесь есть несколько объяснений: недоношенные дети чаще посещают медицинские учреждения, где высок риск инфицирования. Недоношенных детей очень охраняют родители, нередко перегревают и этим тормозят развитие иммунной системы. Недоношенные дети при заболеваниях часто развивают бронхоспазм, дыхательную недостаточность, их чаще госпитализируют и чаще назначают антибиотики, что также ослабляет формирование иммунной защиты. Все это определяет подходы и тактику, которым должны следовать родители недоношенного ребенка, и научить этому должен врач, который знает особенности ребенка и, самое главное, не боится того, что он родился недоношенным.

Надо ли делать недоношенным детям прививки?

Надо и обязательно! Собственно, прививки именно для них. Так как крепкий и сильный ребенок, скорее всего, легко перенесет любую инфекцию, а вот для «незрелого» и мало защищенного недоношенного ребенка любая тяжелая инфекция может стать фатальной.

Раньше врачи-неонатологи делали отвод для недоношенного ребенка до года. Сегодня эта концепция пересмотрена во всем мире. Доказано, что иммунная система именно в первые месяцы жизни больше готова к выработке антител. Посудите сами: любой ребенок рождается совершенно «стерильным» и уже с первых секунд сталкивается с множеством вирусов, которые распространены вокруг нас, да и с бактериями, которые населяют поверхности и наши тела. Однако он с достаточной легкостью защищает себя, кроме ситуации сверх массированных воздействий (отделение реанимации, значительные скопления больных детей и взрослых).

Однако ограничения все же есть – это и острые состояния, которые являются временными, но абсолютными противопоказаниями к прививанию, и некоторые хронические состояния: и это, прежде всего, поражение центральной нервной системы. К таковым относятся абсолютные противопоказания – декомпенсированная гидроцефалия и судороги.

И все же только лечащий врач может сказать, готов ли ваш ребенок к проведению прививок, подробно объяснить вам, какие прививки и от каких заболеваний требуются вашему малышу, нужны ли какие-то обследования, например, ЭКГ или ЭЭГ. Это очень важное решение, требующее больших знаний врача, уверенности в своих силах и вашем ребенке. С другой стороны, важность этого решения состоит в том, чтобы максимально защитить вашего ребенка от возможных тяжелых инфекций, которых, к сожалению, предостаточно в любом обществе, понимая, как трудно будет переносить эти заболевания недоношенный ребенок.

Что такое профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и зачем ее проводить?

Одним из серьезнейших заболеваний недоношенного ребенка на 1-ом году жизни является РСВ инфекция. Это очень распространенное заболевание. В сущности, практически все дети до 2-х лет хотя бы однократно переносят эту вирусную инфекцию.

Протекает эта инфекция как простуда, но особенностью ее является поражение нижних отделов дыхательных путей, по типу пневмонии или, терминологически, альвеолита. Альвеолит – это воспаление самых конечных участков дыхательных путей – альвеол, где и происходит газообмен. Таким образом, если воспаляются альвеолы, то человек начинает задыхаться от недостатка кислорода и накопления в организме углекислого газа. Особенно тяжело протекает эта инфекция у недоношенных детей, у которых и так очень незрелое бронхо-альвеолярное дерево, у многих имеются признаки бронхо-легочной дисплазии. В тяжелых случаях дети требуют госпитализации, проведения реанимационных мероприятий, ИВЛ, антибиотикотерапии и т.д., не говоря уже о тяжелой психологической травме у малыша и у всей семьи.

С течением времени, сталкиваясь с этим вирусом, ребенок вырабатывает антитела и после 2-3 лет вирус становиться практически не опасным и заболевание протекает как обычное ОРВИ.

Но! Эти 2 года надо прожить. В последние годы был разработан, создан и широко распространен препарат, который представляет собой очищенные антитела к респираторно-синцитиальному вирусу. Введение этих антител предохраняет ребенка от заболевания, но не только этим вирусом, но и другими схожими вирусами и ребенок в целом начинает меньше болеть.

На сегодня в стране есть препарат СИНАГИС, очень дорогой по цене, так как является сверхочищенным моноклональным антителом. Для эффективного предохранения от вируса требуется 3-4 введения с промежутком в 30 дней в наиболее опасный эпидемиологический период – примерно с ноября по март. Введение препарата является не вакцинацией, а пассивной иммунизацией: когда не организм ребенка вырабатывает антитела, а они вводятся уже готовыми. Поэтому требуется неоднократное введение в течение первого года со строго выдержанными промежутками.

В ближайшее время, возможно, в стране будут и другие препараты подобного действия, скорее всего, более дешевые и доступные. Но это еще требует проверки.

Мы попытались в доступной форме рассказать о наиболее часто встречающихся проблемах первого года жизни недоношенного ребенка. Все они требуют внимания, наблюдения и своевременного лечения.

Еще раз повторим, зачем нужно следить на первом году жизни недоношенного малыша:

• Развитие ребенка, становление его психо-моторных функций требует ежемесячной оценки одним специалистом. Вы должны внимательно наблюдать за малышом, чтобы как можно правдивее и объективно рассказать врачу о поведении ребенка.
• Прибавка массы, что указывает на достаточность всасывания и усвоения питательных веществ. Для недоношенных детей свойственно снижение аппетита, и иногда это большая проблема накормить такого ребенка. Чем более не доношен ребенок, тем в большей степени выражено нарушение усвояемости питательных веществ и хуже прибавка массы. В этом случае использование специальных препаратов, улучшающих энергетическое состояние клеток, могут помочь справиться с этим.
• Профилактика или при необходимости лечение рахита.
• Профилактика и при необходимости лечение анемии.
• Облегчение ребенку «кишечных колик», контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта, коррекция срыгиваний. Рациональное вскармливание. Обязательная консультация для решения вопроса о своевременности введения прикорма.
• Контроль состояния нервной системы, своевременное проведение специальных обследований для определения созревания структур мозга, для контроля проявления гипоксически-ишемической энцефалопатии (если у вашего малыша было кровоизлияние или перивентрикулярная лейкомаляция, если он перенес менингит или энцефалит).
• Контроль состояния дыхательной системы, особенно если ребенок более 3-х суток был на аппарате искусственной вентиляции легких. Помните, что в случае формирования у ребенка бронхо-легочной дисплазии необходимо внимательно наблюдать за окраской кожи ребенка и его дыханием (ребенок начинает дышать «тяжело» и часто), так как возможны периоды обострений (при каждом сомнении лучше обратиться к наблюдающему вашего малыша врачу). Если такой малыш заболеет, у него часто развивается «обструктивный синдром», который требует срочного лечения.
• Контроль состояния сердца, особенно у детей с бронхо-легочной дисплазией. Таким детям особенно важно контролировать физическую нагрузку, дозированно назначать массаж и физические методы реабилитации.
• Контроль состояния опорно-двигательного аппарата, в частности тазобедренных суставов, так как нарушение развития этих суставов не позволит ребенку правильно сесть, встать и ходить.
• Контроль состояния органов зрения
• Контроль состояния органов слуха.

Таким образом, проблем очень много. Одновременно лечить все практически невозможно – малыш просто не выдержит такой нагрузки. Поэтому при оценке состояния ребенка необходимо определить первоочередную задачу, которая в большей степени нарушает нормальное развитие малыша и требует срочной коррекции. Только специалист может решить это.

Счастья, здоровья и удачи вам и вашим малышам!

Недоношенный ребенок - это новорожденный, родившийся на сроке до 37 недель, вес которого менее 2,5 кг.

8 месяц. Пытается сам сесть, встает на четвереньки, пробует раскачиваться. Понимает, когда к нему обращаются с просьбой показать что-либо, интересуется слышимой речью, ее тоном и темпом.

9 месяц. В этом возрасте малыш сидит уже более уверенно, пытается ползать, говорит первые слоги, повышается необходимость в общении. Появляются первые зубки, если кроха родилась на 32–34 неделе.

10 месяц. Десятимесячный малыш предпочитает пока ползать, но уже хорошо стоит, ходит, держась за опору. Ему нравится наблюдать за перемещающимися предметами. Он уже знает, как его зовут. У малышей, родившихся до 31 недели, появляются первые зубы.

11 месяц. Ребенок активно ползает. Он уже подолгу стоит без поддержки, делает первые шаги без опоры, хорошо контактирует со знакомыми людьми. Ему интересны кубики, пирамидки, любые перемещающиеся игрушки.

12 месяц. Малыш может начать ходить, иногда это случается чуть позже — в 18 месяцев.
Нервно-психической зрелости такие детки достигают к 2–3 годам. Все это является вариантом нормы.

Особенности ухода

Уход за недоношенным ребенком имеет ряд особенностей:

1. Одежда . Должна быть из натуральных материалов, с застежками-кнопками, чтобы без труда закреплять медицинские приборы.
2. Средства по уходу. Должны быть гипоаллергенны и подобраны в зависимости от степени недоношенности ребенка. Кожные покровы недоношенного малыша очень нежные и чувствительные. В отделении больницы и позже дома понадобятся памперсы для недоношенных младенцев. Они бывают «нулевого» размера до 1 кг, а также от 1 до 3 кг.
3. Температурный режим. Температура воздуха в помещении должна быть 23-24 градуса, вокруг тела ребенка — приблизительно 28 градусов. В случае необходимости можно использовать грелки. Оптимальная влажность воздуха 70%. Такой терморежим нужно поддерживать на протяжении первого месяца.
4. Купание. Не должно быть резких скачков температуры. Чтобы этого избежать, ребенка нужно завернуть в тонкую пеленку, поместить в ванночку, развернуть ткань и помыть малыша. Температура в комнате должна быть не меньше 25 градусов, воды — не меньше 36 градусов. Заворачивать кроху нужно в теплое полотенце. Лучше, если ребенка будут купать оба родителя.
5. Прогулки. Ребенка нужно беречь от переохлаждения и резких скачков температуры. Если малыш появился на свет летом и масса его тела более 2 кг, то гулять можно сразу. Прогулки длятся максимум четверть часа, температура воздуха на улице должна быть 25 градусов. Если малыш родился весной или осенью, то гулять разрешается в 1,5 месяца, когда он будет весить 2,5 кг. Когда ребенок появился зимой, то выход на улицу разрешен при массе тела от 3 кг и температуре воздуха максимум -10 градусов.
6. Массаж и физкультура. Они нужны всем недоношенным младенцам. Желательно, если их будет делать специалист. Физкультура и массаж нормализуют костно-мышечную систему, улучшают метаболизм, пищеварение. С их помощью ребенок в срок сядет, встанет, поползет и пойдет.

Особенности кормления

Грудное вскармливание — лучшее, что может быть для таких детей. Маме нужно как можно дольше кормить малыша грудью. Недоношенному младенцу тяжело сосать грудь, поэтому его нужно докармливать сцеженным молоком.

Сегодня преждевременные роды встречаются нередко. В большинстве развитых стран этот показатель относительно стабилен и составляет 5-10 % от общего числа рожденных детей.

Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии.

Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки). Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

1. Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
2. Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
4. Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
5. Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
6. Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
7. Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
8. Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
9. Преобладание мозгового черепа над лицевым.
10. Малый родничок всегда открыт.
11. Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Представляет интерес физическое развитие наиболее ма-ловесных детей с массой при рождении от 800 до 1200 г. По нашим данным, средняя масса тела этих детей в возрасте года равна 8100 г при наиболее частых колебаниях от 7500 до 9500 г. Сопоставляя весовые показатели в годовалом возрасте в зависимости от полового признака, мы не наблюдали у детей с массой при рождении до 1200 г разницы между массой тела у мальчиков и девочек.

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

Время появления в месяцах в зависимости от массы тела при рождении Зрительно-слуховое сосредоточение Удерживает голову в вертикальном положении Поворот со спины на живот Поворот с живота на спину Самостоятельно: Начинает произносить слова

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

1. у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

1. у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
2. за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
3. перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)

Сохранить в соцсетях:

Родители малышей, появившихся на свет преждевременно, вынуждены столкнуться с различными проблемами, включая сложности выхаживания крохи в роддоме и создания нужных условий дома, налаживание грудного вскармливания или подбор подходящей смеси, регулярные визиты к врачу и переживания о будущем здоровье карапуза. Однако им нужно всегда помнить, что при повышенном внимании к малютке и правильном уходе у них получится помочь младенцу быстрее «догнать» сверстников и вырасти здоровым и веселым малышом, что подтверждают популярные фоторафии "До и после".

Больше подобных фотографий вы можете увидеть в галерее фотографий в конце статьи.

Какой ребенок считается недоношенным?

Официальная медицина относит малышей к недоношенным, если они родились на сроке беременности меньше 37 недель. У таких деток меньшие показатели роста и веса, а органы незрелые.

Причины

Факторами, вызывающими роды раньше положенного срока, считают:

• Пренебрежение медицинским сопровождением беременности.
• Наличие у беременной вредных привычек.
• Недостаточное или несбалансированное питание женщины во время вынашивания.
• Возраст будущей мамы или будущего отца меньше 18 и больше 35 лет.
• Работа беременной во вредных условиях.
• Низкий вес беременной (меньше 48 кг).
• Проживание будущей мамы в плохих бытовых условиях.
• Вынашивание в условиях неблагоприятной психологической обстановки.

Классификация недоношенности

Разделение на степени недоношенности основано на сроке беременности, на котором малыш появился на свет, а также на таких физических параметрах карапуза, как вес и длина тела. Выделяют такие степени недоношенности:

• Первую – ребенок рождается в 36-37 недель беременности с массой тела от 2 до 2,5 кг и длиной тела от 41 до 45 см .
• Вторую – малыш появляется на сроке от 32 до 35 недель, его масса тела составляет менее 2 кг, но больше 1,5 кг, а длина тела – от 36 до 40 см.
• Третью – кроха появляется на свет на -31 неделе вынашивания с весом от 1 до 1,5 кг и длиной тела от 30 до 35 см.
• Четвертую – младенец рождается в срок до 28 недель беременности с массой менее одного килограмма и длиной тела меньше 30 см.

Признаки

Внешний вид

По сравнению с рожденными в срок малышами недоношенные младенцы отличаются:

• Более тонкой кожей.
• Меньшим количеством подкожного жира или его отсутствием.
• Большим размером головы по отношению к туловищу.
• Большим размером живота и низким расположением пупка.
• Незакрытым малым родничком.
• Очень мягкими ушными раковинами.
• Тоненькими ногтями, которые могут не закрывать полностью фаланги пальцев.
• Открытой половой щелью у младенцев-девочек.
• Не успевшими опуститься в мошонку яичками у мальчиков.
• Более поздним отпаданием пуповинного остатка.

Эти признаки тем больше выражены, чем выше степень недоношенности, а у младенцев с первой-второй степенью многие из них могут отсутствовать.

Анатомо-физиологические особенности

На функционирование систем органов родившегося преждевременно крохи влияет степень недоношенности, ведь чем меньше плод был в материнской утробе, тем в большей степени его органы не успели сформироваться до состояния, позволяющего быстрее адаптироваться к жизни после родов.

• Дыхание у недоношенных более частое, чем у рожденных в срок малышей, что связано с узкими верхними дыхательными путями, более податливой грудной клеткой и более высоким расположением диафрагмы. К тому же, легкие карапуза недостаточно зрелые, что обуславливает частое появление пневмоний и приступов апноэ.
• Из-за преждевременного появления на свет система кровообращения младенца может быть не полностью сформированной. Результатом бывают различные сердечные патологии, ухудшающие состояние крохи. А так как сосудистые стенки более ломкие и проницаемые, у младенца нередко появляются кровоизлияния.
• Головной мозг даже при глубокой недоношенности вполне сформирован, а вот проводящие пути на последних сроках беременности еще развиваются, поэтому у рожденных раньше времени деток нервные импульсы плохо проводятся к разным тканям. Если у малютки поражена нервная система, его двигательная активность будет снижена, как и тонус мышц. Рефлексы у такого ребенка могут быть угнетенными или вообще отсутствовать, часто наблюдается тремор .

• Механизмы, регулирующие выработку и трату тепла в теле, у недоношенного малыша развиты плохо. Преждевременно рожденные детки быстрее теряют тепло, а производится оно в их теле с большим трудом . Кроме того, из-за недоразвитых и нефункционирующих потовых желез малыши могут легко перегреваться.
• Пищеварительный тракт недоношенного карапуза также работает хуже, чем у родившихся в срок младенцев. В первую очередь это обусловлено недостаточной выработкой ферментов и желудочного сока, а также дисбиозом микрофлоры кишечника. Кроме того, моторная функция ЖТК страдает из-за ухудшенного проведения нервных импульсов, что приводит к замедлению продвижения пищи по кишечнику.
• В костях недоношенных деток после родов продолжаются процессы минерализации, что является причиной дополнительного назначения кальция малюткам. У таких младенцев повышена склонность к развитию рахита и дисплазии суставов таза.
• Из-за незрелых функций почек у недоношенного малыша быстро появляются признаки обезвоживания или отеки , если уход за крохой будет неадекватным.
• Эндокринная система при недоношенности работает неполноценно, из-за чего гормоны выделяются в недостаточном количестве, а железы быстро истощаются .

Последствия недоношенности и жизнеспособность

Выживаемость рожденных преждевременно младенцев зависит от срока беременности и причин, спровоцировавших роды. Если появившиеся на свет на сроке 23 недели выживают лишь в 20-40% случаев, то младенцы со сроком гестации 24-26 недель выживают в 50-70% случаев, а выживаемость деток, срок развития которых составляет больше 27 недель, превышает 90%.

Детки, рождение которых произошло раньше предполагаемого срока, набирают массу и растут в длину очень интенсивно . Многие из них догоняют доношенных сверстников по этим показателям к 1-2 годам, но есть малыши, разница между которыми со сверстниками сглаживается лишь к 5-6-летнему возрасту.

Анемия при недоношенности развивается более быстро. Риск появления сепсиса и гнойных инфекций костей, кишечника или мозговых оболочек у недоношенных малюток повышен. В более старшем возрасте у детей, родившихся недоношенными, чаще встречаются неврологические патологии, проблемы со зрением или слухом, частые ОРВИ и проблемы с половыми органами.

Желтуха у рожденных преждевременно деток выражена больше и длится дольше. Это физиологическое состояние, возникающее вследствие распада фетального гемоглобина, обычно проходит к 3-недельному возрасту, но у многих недоношенных требует лечения, для которого преимущественно используется фототерапия.

Экстремальная недоношенность

Так называют состояние малышей с весом меньше 1 килограмма. Они рождаются в менее чем 5% случаев недоношенности, часто не могут самостоятельно дышать и требуют искусственной и медикаментозной поддержки. Даже если таких младенцев выхаживают, процент инвалидизации и появления разных осложнений у этих детей очень высокий.

Глубокая недоношенность

Это состояние отмечают у младенцев, масса тела которых при преждевременных родах составляет 1-1,5 кг. Чтобы выходить таких малышей, требуется применять ИВЛ, давать им кислород, вводить питание в вену и через зонд. Чтобы малютка быстрее рос и развивался, ему вводят аминокислоты, глюкозу, гормональные средства и другие вещества.

7 месяцев

На этом сроке беременности рождаются малютки с весом 1,5-2 кг, но самостоятельно функционировать большинство из них не может. Карапузов помещают в инкубаторы с нужной температурой и влажностью, проводят им нужные обследования и оказывают медикаментозную поддержку. После набора веса до 1,7 кг младенца переводят в кроватку, которая подогревается. Когда ребенок набирает вес до 2 кг, тепловая поддержка ему больше не требуется.

8 месяцев

Родившиеся на таком сроке младенцы, как правило, имеют вес 2-2,5 кг, могут самостоятельно сосать и дышать. У них повышен риск приступов апноэ, поэтому малюток некоторое время наблюдают в стационаре, но при отсутствии осложнений и быстром наборе веса до нормы кроху отправляют домой с новоиспеченными родителями.

О том, как живут и развиваются недоношенные малыши после рождения в современных перинатальных центрах, рассказано в видео:

Диспансеризация

Выписанные домой недоношенные малыши должны постоянно наблюдаться педиатром.

Измерения и осмотры в течение первого месяца после выписки проводят раз в неделю, далее до 6-месячного возраста – раз в две недели, а с 6 месяцев до года – ежемесячно. Малышу назначают осмотры хирурга, невролога, кардиолога, ортопеда и офтальмолога, а в возрасте старше года – психиатра, а также логопеда.

С каким весом выписывают?

Как правило, мама возвращается с новорожденным младенцем домой после того, как вес крохи увеличился минимум до 2 кг . Также для выписки важно, чтобы у малыша отсутствовали осложнения, наладилась терморегуляция и крохе не требовалась поддержка сердца и дыхания.

Особенности ухода

Младенцам, рождение которых произошло преждевременно, требуется особый уход. Их поэтапно выхаживают с помощью неонаталогов и педиатров, сначала в роддоме, потом в стационаре, а после этого дома под контролем специалистов. Наиболее важные составляющие ухода за малюткой:

• Обеспечить оптимальную температуру и влажность в помещении.
• Проводить рациональное лечение.
• Обеспечить адекватное потребностям вскармливание.
• Обеспечить контакт с матерью, используя метод «кенгуру».
• После выписки ограничить контакты с посторонними людьми.
• Купать и гулять с малышом после разрешения врача.
• Выполнять с младенцем гимнастику и провести курсы массажа после разрешения педиатра.

Несколько советов о том, как избежать проблем в развитии малышей рожденных раньше срока, рассказывается в видео:

Что делать, если есть тревожные симптомы?

Если маму что-либо настораживает, ей обязательно следует обратиться за медицинской помощью. Специалист понадобится при:

• Нежелании ребенка сосать грудь или есть из бутылочки.
• Приступах рвоты.
• Длительной желтухе.
• Постоянном громком плаче .
• Остановке дыхания.
• Сильной бледности.
• Болезненной реакции ребенка на звуки, взгляды или прикосновения в возрасте старше 1,5 месяца.
• Отсутствии ответного взгляда в возрасте больше 2 месяцев.

Вакцинация: когда стоит делать прививки?

Прививать недоношенного малыша допустимо лишь тогда, когда младенец достаточно окрепнет, а его масса тела увеличится.

Вакцинацию БЦЖ в роддоме деткам с весом менее 2 кг не делают. Она показана при наборе веса до 2500 г, а при наличии противопоказаний может быть отложена на 6-12 месяцев. Сроки начала введения других вакцин должен определить педиатр с учетом здоровья и развития карапуза.

Мнение Е. Комаровского

Как известно, популярный педиатр рекомендует растить детей первого года жизни так, чтобы малыши не перегревались. Комаровский всегда акцентирует внимание на частом проветривании, увлажнении воздуха до 50-70% в детской и поддерживании температуры в комнате не выше +22°С.

Однако в отношении недоношенных младенцев его рекомендации существенно меняются. Комаровский поддерживает коллег в мнении, что терморегуляция у таких малышей развита плохо, поэтому более высокая температура воздуха в комнате сразу после выписки (не ниже +25°С), по его мнению, является необходимостью.

Недоношенный ребёнок- ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности.

Определение недоношенности только по весу и росту нельзя считать абсолютно правильным, особенно когда продолжительность беременности трудно установить. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. Встречаются дети, рожденные с большим весом и ростом, но с явными признаками незрелости, которая характерна для недоношенных детей. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребёнка.

Признаки недоношенности: слабый крик ребенка, поверхностное, ослабленное неритмичное дыхание, недостаточное развитие подкожного жирового слоя, в связи с чем кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта пушком; открыты малый и боковые роднички, ушные раковины мягкие и плотно прилегают к голове, >ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже средины длины тела, половые органы недоразвиты - у мальчиков яички не спущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими; движения скудные, гипотония (сниженный тонус) мускулатуры, физиологические рефлексы снижены, могут отсутствовать даже сосательный и глотательный рефлексы.

Созревание органов чувств у недоношенных детей.

Осязание: Система соматической чувствительности (чувств прикосновений, температуры и боли) развивается между 8 и 15 неделями беременности. В 32 недели беременности плод всегда реагирует на изменения температуры окружающей температуры, прикосновение и боль.

Вкус: Вкусовые почки морфологически созревают уже к 13 неделе беременности. В 24 недели беременности плод уже реагирует на вкусовые раздражители.

Слух у плода появляется в 20 недель беременности. В 25 недель беременности плод реагирует на интенсивные вибрационные и звуковые стимулы. Чувствительность и способность различать звуки по высоте достигают взрослого уровня к 30 неделе беременности. У доношенного новорожденного они ничем не отличаются от таковых у взрослого.

Зрение. К 24 неделям гестации все структуры зрения сформированы. Реакция зрачков плода на свет появляется при сроке беременности 29 недель. В 32 недели она становится устойчивой. В 36 недель гестации зрение плода ничем не отличается от зрения доношенного ребенка. Надо помнить, что зрение даже доношенных детей в 20 раз хуже, чем у взрослых; оно еще нечеткое, расплывчатое. Ребенок видит только очертания предметов (подвижных и неподвижных), находящихся на расстоянии всего 25-30 см от его глаз. Доношенный ребенок различает блестящие и красные предметы.

Обоняние : К 28-32 неделям гестации недоношенные дети начинают реагировать на сильные запахи.

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных детей.

Течение периода новорожденности у недоношенных детей имеет некоторые особенности и зависит от степени физиологической зрелости.

У недоношенных новорожденных отмечается вялость, сонливость, слабый крик, физиологическая эритема выражена резко.

Физиологическая желтуха выявляется обычно несколько позднее в связи с яркой окраской кожи и затягивается нередко до 3-4 недель жизни.

Пуповина у недоношенных детей толстая, сочная, отпадает позднее (к 8-14-му дню жизни), заживление пупочной ранки медленное.

У многих недоношенных на 1-2-й неделе жизни наблюдаются отеки, которые располагаются большей частью на нижних конечностях и животе.

Терморегуляция недостаточно стабильная, обнаженный ребенок быстро охлаждается,температура тела может снижаться ниже 36°, а при повышенной окружающей температуре быстро наступает перегревание («кувезная лихорадка»).

Частота дыхания у недоношенных детей непостоянная, при движениях доходит до 60-80 в 1 мин., в покое и во сне значительно уряжается, могут наблюдаться длительные апноэ (остановки дыхания), особенно во время кормления. У недоношенных в первые дни жизни часто наблюдается ателектаз легких.

Тоны сердца могут быть приглушены, частота сердечных сокращений меняется в зависимости от условий и состояния ребенка (120- 140). При беспокойстве и повышении температуры окружающей среды частота сокращений сердца может доходить до 200 ударов в 1 мин.

Физиологическая потеря в весе восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Прибавка в весе на первом месяце незначительна (100-300 г).

На 2-3-м месяце жизни, когда начинается интенсивная прибавка в весе, у недоношенных детей часто развивается анемия. При правильном питании с достаточным введением белка и витаминов она постепенно проходит. Снижение гемоглобина ниже 50 ед. требует специального лечения.

Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего, это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше («глубоко недоношенные») и, особенно менее 1000 г («экстремально недоношенные»).

В развитых странах недоношенных детей обычно выхаживают в отделениях интенсивной терапии. Педиатры, которые специализируются в выхаживании детей до 28 дня жизни, называются неонатологами.

Особо стоит сказать о вскармливании недоношенных детей. Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как правило, вскармливание проводят через зонд, введенный в желудок, потому что сосательный и глотательный рефлексы у них или снижены, или совсем отсутствуют. Кроме того, необходима координация этих рефлексов, которая развивается только к 33-34 неделе гестационного возраста. В качестве питания используются сцеженное грудное молоко или/и детские молочные смеси, специально приспособленные для таких малышей. Та часть питания, которую дети не усваивают в пищеварительных путях из-за сниженной активности пищеварительных ферментов и других функциональных и морфологических особенностей недоношенных детей, вводится в виде отдельных растворов белков, жиров и углеводов внутривенно (парентеральное питание).

Современная неонатальная интенсивная терапия включает сложнейшие методы контроля температуры, дыхания, сердечной деятельности, насыщения крови кислородом и функции мозга.

Условия выхаживания недоношенных детей.

Группа маловесных детей особенно зависит от воздействия внешних факторов. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

Одним из самых важных условий выхаживания недоношенных детей является оптимальный температурный режим. Чаще всего в кювезы помещают детей с массой до 1500 г. Если ребенок плохо сохраняет собственное тепло, то даже если он больше 1500 грамм, он может быть помещен в инкубатор.

Сразу после рождения ребёнка помещают в инкубатор с температурой воздуха от 34 до 35,5 градусов (чем меньше масса ребёнка, тем выше температура), к концу месяца температуру постепенно снижают до 32 градусов. Температурный режим в кювезе подбирают индивидуально. Для контроля температуры тела ребенка могут быть использованы специальные температурные датчики, с одной стороны соединенные с монитором, с другой прикрепленные с помощью пластыря к телу ребенка.

Также, тепловой режим, можно поддерживать с помощью специальных пеленальных столиков с источником лучистого тепла.

Ещё одним важным условием выхаживания является влажность воздуха и в первые дни она должна составлять 70-80%. Для этой цели в инкубаторах существуют специальные увлажнители.

Цель создания условий, благоприятных для развития ребенка, получающего интенсивную терапию, связана с минимизацией неблагоприятных воздействий, вследствие чего улучшается прогноз психомоторного развития.

Создание в отделениях интенсивной терапии благоприятных для развития новорожденных условий (оптимальный световой режим, устранение шума, сведение к минимуму болезненных манипуляций, тактильная стимуляция) благоприятно влияет на последующее развитие детей с тяжелыми заболеваниями.

Новорожденные очень ранимы. Реакция на повреждающие факторы у них общая, то есть задействует ответ сразу нескольких систем организма. Устранение боли и беспокойства уменьшает потребность крови в кислороде (и, следовательно, в коррекции режима искусственной вентиляции легких), уменьшает его энергетические затраты, улучшает переносимость питания, сокращает продолжительность госпитализации.

Включение родителей в лечебный процесс уменьшает у новорожденных болезненные ощущения и стрессовые реакции и благоприятно влияет на последующее развитие.

У новорожденных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, продолжается развитие органов чувств. Негативные и позитивные факторы внешней среды влияют на проведение возбуждения по нервным путям.

В головном мозге недоношенного ребенка в тот период, когда он находится в отделении реанимации и интенсивной терапии (22-40 недель гестации) происходят критические изменения:

Воздействия окружающей среды влияют на формирование важных вышеперечисленных процессов в этот критический период. Если эти воздействия будут неадекватными, то они могут непоправимо нарушить процесс формирования нервной системы.

Получающий интенсивную терапию новорожденный подвергается воздействию света и звуков. Сами лечебные процедуры, необходимые для спасения его жизни, представляют собой большую нагрузку для недоношенного и тяжелобольного ребенка. Эти лечебные процедуры включают санацию дыхательных путей, вибрационный массаж грудной клетки, введение желудочного зонда и питание через него, катетеризацию вен, рентгенографию грудной клетки, УЗИ, офтальмоскопию, ежедневное физикальное обследование, определение показателей жизненно важных функций, гигиенические процедуры, взвешивание.

По приблизительным подсчетам, тяжелобольного новорожденного перекладывают и подвергают различным манипуляциям по уходу, лечению и контролю состояния более 150 раз в сутки. Таким образом, периоды непрерывного покоя не превышают у него 10 минут.

Что может уменьшить подобный стресс?

• Создание комфортных условий, устранение шума и яркого света, удобное размещение в инкубаторе (кювезе) или в кровати.
• Сотрудничество с родителями, укрепление их привязанности к ребенку.
• Использование естественных успокаивающих и саморегулирующих факторов: сосок-пустышек, ухода по методу «кенгуру», пребывание близнецов в одной кровати (инкубаторе).
• Укладка по средней линии во флексорной позе, пеленание, имитирующее ограниченное пространство в матке.
• Проведение нескольких манипуляций по уходу в один и тот же промежуток времени, чтобы обеспечить ребенку более длительные периоды покоя.

Устранение шума и яркого света . Недоношенность сама по себе является фактором риска сенсоневральной тугоухости и глухоты. Она выявляется у 10% родившихся недоношенными и только у 5% родившихся доношенными. Шум нарушает формирование слуховых путей в центральной нервной системе, необходимых для развития речи.

Рекомендуемые в отделениях интенсивной терапии освещенность менее 6 фут-кандел (60 люкс), уровень шума менее 50 децибел (спокойная, негромкая речь), снижают риск тугоухости и улучшают последующее развитие тяжелобольных детей. В отделении интенсивной терапии, таким образом, допускается только спокойная речь без повышений голоса. Надо помнить, что дверцы кювеза надо закрывать аккуратно тихо, не стучать по инкубатору и другим близлежащим поверхностям.

Веки глаза новорожденных не защищает. По крайней мере, 38% белого света проходит через веки и раздражает ребенка.

Устранение боли и перегрузок :

Недоношенные дети очень чувствительны к грубым прикосновениям. Они реагируют на такие прикосновения тахикардией, возбуждением, повышением артериального давления, апноэ и падением насыщения гемоглобина кислородом, расстройствами регуляции физиологических процессов, бессонницей.

Однако недоношенные не способны на протяжении длительного периода времени реагировать на боль изменениями физиологических показателей и поведения. Реакции у них быстро истощаются, поэтому заметить их трудно. Шкалы оценки интенсивности боли, разработанные для доношенных новорожденных, к недоношенным неприменимы.

По данным одного исследования, три из четырех эпизодов гипоксии и падения насыщения гемоглобина кислородом связаны с манипуляциями по уходу и лечебными процедурами. Кроме того, в ответ на них происходит выброс стрессовых гормонов. Недоношенный, который прикрывает лицо руками, подает нам сигнал, что испытывает неприятные ощущения.

Очень важно постараться уменьшить стресс и болевые воздействия.

Безлекарственные методы минимализации болевых реакций и перегрузок у новорожденных включают использование соски-пустышки и соски с бутылочкой воды, пеленание, имитирующее замкнутое пространство матки, уменьшение воздействия света и шума, проведение нескольких манипуляций одновременно с тем, чтобы увеличить промежутки между ними и дать ребенку отдохнуть.

Правильная укладка недоношенных детей:

Когда ребенок находится в отделении интенсивной терапии новорожденных, важно создать условия, имитирующие замкнутое пространство матки («гнездо» из мягких материалов).

Нейронные связи укрепляются при многократной стимуляции и слабеют при ее отсутствии. После рождения недоношенный ребенок, покинув замкнутое пространство матки, перестает получать постоянную тактильную стимуляцию от ее стенок, поддерживающую развитие мышц. Слабые мышцы недоношенного малыша не могут противостоять силе тяжести. Он принимает распластанную позу с разогнутыми, отведенными и развернутыми кнаружи конечностями. Постепенно такая поза приводит к формированию аномального мышечного тонуса и постуральным (связанным с вынужденным положением тела) деформациям.

Так, нарастающее уплощение черепа с боков приводит к сужению и удлинению головы (так называемой скафоцефалии и долихоцефалии). Оно обусловлено тонкостью и мягкостью костей черепа, из-за чего он легко деформируется. Подобная деформация головы, по-видимому, не влияет на развитие головного мозга, но делает ребенка внешне непривлекательным и мешает его социализации. Однако при хорошем уходе деформацию удается в значительной степени уменьшить.

Длительное пребывание в одном и том же положении приводят к деформациям мышц и скелета, нарушающим последующее двигательное развитие и способность познавать окружающий мир, играть, овладевать социальными и другими навыками.

Придание новорожденному правильной позы предотвращает деформации черепа, туловища и таза, которые нарушают и замедляют последующее развитие. Поворачиваться сами новорожденные не могут, поэтому правильности позы следует уделять внимание. Ребенка надо укладывать в свернутую позу в «гнезде» и регулярно переворачивать с одного бока на другой. Допускается выкладывание недоношенных детей на живот, но только под контролем мониторного наблюдения и персонала.

← Вернуться