Günekoloogiliste patoloogiliste seisundite uurimiseks ja raviks on erinevaid vahendeid. Mõelge ühele kõige levinumale naistele tehtavale diagnostilisele ja terapeutilisele operatsioonile. Emakaõõne kuretaaž on lühike kirurgiline protseduur, mille käigus eemaldatakse mehaaniline endomeetriumi ülemine funktsionaalne kiht. Esiteks on emakakael laienenud, küretaaž ise toimub spetsiaalsete tööriistadega pika käepidemega lusika kujul (kuretid), mis on teravad ja nürid (koejääkide eemaldamiseks). Sellele operatsioonile viidates kasutatakse ka teist meditsiinilist terminit "curettage".
Kuretaaži tehakse erinevatel põhjustel, diagnostilistel ja ravieesmärkidel, kõige sagedamini ebanormaalse emakaverejooksu põhjuse väljaselgitamiseks. See kirurgiline sekkumine toimub haiglas, harvemini ambulatoorselt. Protseduuri kestus on 5 kuni 40 minutit. Kui kuretaaž on tehtud, kasutatakse valdavalt üldanesteesiat, kuigi mõnel juhul kasutatakse ka kohalikku või piirkondlikku (nt spinaalanesteesiat, epiduraalanesteesiat). Anesteesia tüüp sõltub kuretaaži põhjusest ja ulatusest, patsiendi haigusloost.
Üldanesteesia kasutamisel peab patsient hoiduma söömisest ja joomisest vähemalt kaheksa tundi enne operatsiooni. Protseduuri ajal hoiab arst tupe seinu avatuna spekulatsioonide abil, seejärel kinnitab emakakaela kuultangidega ja venitab järk-järgult emaka sissepääsu () kasutades mitmeid koonusekujulisi laiendajaid või muid spetsiaalseid tööriistu.
Esmalt tehakse emaka sondeerimine, et täpselt määrata sisemise osooni asukoht ja suund ning seejärel emakaõõne asukoht. Pärast seda sisestatakse õõnsusse kurett ja kirurg kraabib emaka limaskesta maha. Mõned kuretid on varustatud spetsiaalse imemisega emaka sisu eemaldamiseks.
Kõik protseduuri käigus kogutud koed saadetakse laborisse uurimiseks. Rasestumisprodukte saab uurida geneetiliste või kromosomaalsete kõrvalekallete suhtes.
Diagnostilist kuretaaži kasutatakse diagnoosi tegemiseks järgmistel juhtudel:
- ebanormaalne emakaverejooks (menorraagia, ebaregulaarne verejooks, pahaloomuliste ja vähieelsete seisundite kahtlus);
- verejooks postmenopausis (12 kuud pärast viimast menstruatsiooni);
- viljatus;
- patoloogiliste endomeetriumi rakkude olemasolu emakakaelavähi testis;
- visuaalsete uurimismeetodite tulemuste hindamine (polüüpide ja emaka müoomi kahtlus);
- endomeetriumi proovide kogumine koos teiste protseduuridega (hüsteroskoopia, laparoskoopia).
Kui on vaja võtta emakakaela kanali epiteelirakkude proov, tehakse enne emakakaela laiendamist ja emaka sondeerimist kanali kuretaaž. Toimingute järjestus on oluline uuritava proovi histoloogilise saastumise vähendamiseks. Endokservikaalsete kraapide võtmiseks kasutatakse enamikul juhtudel Kevorkiani kurette. Alles pärast seda jätkatakse protseduuri järgmiste etappidega: emakakaela laienemine ja emaka sisepinna kuretaaž. Seda protseduuri, mis viiakse läbi kahes etapis, nimetatakse eraldi diagnostiliseks kuretaažiks.
Joonisel emaka kuretaaži operatsioon
Kuretaaži abil viiakse läbi endomeetriumi ja emakakaela edasine histoloogiline hindamine. Arst kogub emakaõõnest koeproovid ja saadab need mikroskoobi all analüüsimiseks laborisse, mis võimaldab määrata verejooksu põhjuse. Uuringu tulemused võivad näidata patoloogiliste kudede esinemist: emakavähk, emaka polüübid, endomeetriumi hüperplaasia (vähieelne seisund).
Kuna see protseduur ei eemalda kogu endomeetriumi kihti, on võimalus, et haigus jääb diagnoosimata. Seetõttu kasutatakse hüsteroskoopiat sageli kuretaažiga (emakaõõne uurimine optilise seadme abil, mis tagab endomeetriumi otsese visualiseerimise). Hüsteroskoop on õhuke instrument, mille otsas on valgusallikas ja kaamera, see sisestatakse tupe ja emakakaela kaudu emakaõõnde ning võimaldab protseduuri mitte pimesi läbi viia. Pilt kuvatakse monitoril. Kontrollides operatsiooni kulgu, on kirurgil võimalus mitte jätta märkamata väikseid polüüpe ja uurida kõiki ebanormaalsena näivaid piirkondi.
Endomeetriumi vähi kahtluse korral kasutatakse fraktsionaalset kuretaaži, diagnostilist tehnikat, mille käigus uuritakse ja kraabitakse iga emakaosa, et saada proove kõigist elundi osadest. See sisaldab ka emakakaela limaskesta hindamist ja vajadusel biopsiat. Eraldi uuritakse endotservikaalset ja endomeetriumi kuretaaži mustreid.
Emaka limaskesta seisundi hindamiseks ilma olulise kirurgilise sekkumiseta võimaldavad transvaginaalne ultraheli ja muud minimaalselt invasiivsed meetodid, mis on alternatiiviks kuretaažile kui diagnostilisele protseduurile. Selliseid uuringuid saab läbi viia ilma anesteesiata või kasutades kohalikku tuimestust. Kuid hoolimata sellest jääb kuretaaž asendamatuks günekoloogiliseks meetodiks, eriti emakaverejooksu kõrvaldamiseks.
Terapeutiline kuretaaž
Terapeutiline kuretaaž hõlmab emaka sisepinna kogu ülemise kihi ja kuretiga kraapimiseks ligipääsetavate kasvajate (väikeste kasvajate), mitte ainult väikese koeproovi eemaldamist. Sageli kasutatakse juhul, kui probleemi allikas on juba tuvastatud ja emaka sisu on vaja eemaldada. Kraapimine toimub järgmistel juhtudel:
- ebanormaalne emakaverejooks, mis ei allu hormoonravile;
- endomeetriumi ja emakakaela hüperplastilised protsessid (hüperplaasia, polüpoos jne);
- kiulised kasvajad emakaõõnes;
- rasedusaegne trofoblastiline haigus (molaarne rasedus, kooriokartsinoom);
- viljastumise jääkproduktide evakueerimine (näiteks mittetäielik abort, katkenud raseduse katkemine, septiline abort, raseduse kunstlik katkestamine);
- pärast emaka sisu vaakum-aspiratsiooni;
- kombinatsioonis endomeetriumi eemaldamisega (näiteks kasutades emakasisest balloonravi, raadiosagedust, mikrolaineahju ja krüoteraapiat) kudede histoloogiliseks uurimiseks.
Meditsiinilistel eesmärkidel võib kasutada ka eraldi kuretaaži. Selle protseduuri peamised näidustused terapeutilistel eesmärkidel on endomeetriumi hüpertroofiaga seotud raske emakaverejooks, mida kinnitab ultraheli. Patoloogiline emakaverejooks on fertiilses eas patsientide tavaline meditsiiniline kaebus. Selle patoloogia levimus on 10–13%, kuid 36–40-aastaste naiste seas ulatub see näitaja 24% -ni. Sellise verejooksu põhjuseks võivad olla ka hormonaalsed häired (eriti östrogeeni ja progesterooni taseme häired), eriti premenopausis ja postmenopausis naistel.
Naise reproduktiivperioodil viiakse emaka kuretaaž verejooksu ajal läbi selliste tegurite analüüsi tulemuste põhjal: haiguse kestus, verejooksu intensiivsus, hormoonravi ebaefektiivsus. Menopausi ja postmenopausi ajal muutub kuretaaž peamiseks verejooksu peatamiseks. Välistamiseks tehakse saadud kraapimise histoloogiline analüüs.
Endomeetriumi polüübid on healoomulised kasvajad, mis ulatuvad välja emakaõõnest, millel on õhuke vars või lai alus ja mis on tavaliselt kinnitunud endomeetriumi või emakakaela külge. Emaka keha polüübi korral kasutatakse emakaõõne kuretaaži nii diagnoosimiseks kui ka raviks, kuna see epiteeli patoloogiline kasv ei ole ravitav. Polüüpide eemaldamine aitab vältida tõsist verejooksu ja infektsiooni.
Emaka fibroidid võivad areneda asümptomaatiliselt või, vastupidi, põhjustada tugevat verejooksu ja valulikke spasme. Kuigi mõnikord diagnoositakse fibroidid kuretaaži ajal, on nende eemaldamiseks vajalik veel üks kirurgiline operatsioon (eriti suurte kasvajate korral).
Mõnikord pärast sünnitust jäävad väikesed platsenta tükid (lapse elukoha osad) endomeetriumi külge kinni ja jäävad emakasse, põhjustades verejooksu ja nakkuse levikut. Raske verejooksu raviks sünnitusjärgsel perioodil ja selliste fragmentide eemaldamiseks kasutatakse ka emaka kuretaaži.
Protseduuri vastunäidustused
Kuretaažil on väike arv absoluutseid vastunäidustusi:
- võimetus visualiseerida emakakaela neelu;
- tupe obstruktsioon;
- soovitud emakasisene rasedus;
- tõsised kardiovaskulaarsüsteemi, kopsude, neerude ja maksa haigused.
Suhtelised vastunäidustused, mida saab teatud tingimustel kõrvaldada, on:
- emakakaela ja emaka keha ebanormaalne struktuur;
- endomeetriumi eelnev eemaldamine;
- vere hüübimishäire;
- puusaliigeste artriit;
- vaagnaelundite ägedad nakkushaigused;
- emakakaela stenoos;
- emakakaela obstruktiivsed kahjustused.
Enne protseduuri viib arst läbi patsiendi täieliku füüsilise läbivaatuse, et teha kindlaks vastunäidustused või nende korrigeerimine. Selleks on vaja kliinilisi vereanalüüse, uriinianalüüse ja muid diagnostilisi teste.
Tüsistuste tekkimine pärast operatsiooni
Sellel operatsioonil on väike tõsiste tüsistuste risk, kuid sellegipoolest võivad need tekkida nii protseduuri ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil. Hoolikas kraapimine vähendab oluliselt nende väljakujunemise ohtu. Sellised tegurid nagu hiljutine rasedus, endomeetriumi eelnev eemaldamine, suguelundite patoloogiline anatoomiline struktuur, emakakaela stenoos, rasedusaegne trofoblastiline haigus, emaka nakkushaigused suurendavad patsientidel tüsistuste tõenäosust. Võimalikud on järgmised soovimatud tagajärjed:
- verejooks või hemorraagia;
- emakakaela rebend;
- emaka perforatsioon laiendajate või kuretiga;
- postoperatiivne infektsioon;
- sidekoe vaheseinte (adhesioonid) operatsioonijärgne moodustumine emakaõõnes;
- allergiline reaktsioon anesteesiale.
Emakakaela rebendid tekivad peamiselt laienemise ajal. Emakakaela rebendid ja lõikehaavad parandatakse tavaliselt klambri ja paiksete ravimitega, et peatada verejooks. Mõnel juhul võib osutuda vajalikuks teha emakakaelale mitu õmblust. Sama meetodit rakendatakse ka kaela tagumise huule rebendite ravis. Emaka perforatsiooni põhjuseks võib olla mitte ainult kirurgi tegevus, vaid ka põletikulistest protsessidest tingitud emaka limaskesta struktuurne alaväärsus. Õnneks paraneb enamik perforatsioone iseenesest ega vaja täiendavat ravi. Kuid kui veresoon või külgnev organ on kahjustatud, on taastumiseks vaja teist kirurgilist sekkumist.
Sünnitus- või abordijärgne kuretaaž võib põhjustada endomeetriumi trauma ja sellele järgneva emakasisese adhesiooni tekke, mis raskendab tulevasi diagnostilisi protseduure ja suurendab emaka perforatsiooni ohtu. Emaka adhesioonide teke võib olla seotud varasemate endomeetriumi eemaldamise protseduuridega.
Taastumine
Anesteesiast taastumiseks veedab patsient taastusruumis reeglina 1-2 tundi, kuigi selle perioodi kestus võib varieeruda sõltuvalt kirurgilise sekkumise mahust ja keerukusest. Tavapärase tegevuse juurde naasmine igapäevaelus toimub järk-järgult. Pärast operatsiooni peab naine 2-3 päeva puhkama. Sellise haiguspuhkuse ajal tuleb vältida rasket füüsilist pingutust.
Väike tupest väljumine ja kramplik vaagnavalu (sarnaselt menstruatsioonikrampidega) võivad kesta kuni nädala. Koduseks raviks piisab reeglina käsimüügist saadavatest valuvaigistitest, mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest. Emakakaela ja hematomeetrite spasmide vältimiseks on ette nähtud spasmolüütikumid. Kui tekivad põletikulise protsessi sümptomid (heaolu järsk halvenemine, palavik, tugev kõhuvalu, ebameeldiva lõhnaga eritis tupest, rohke eritis ja trombid või nende järsk lakkamine, urineerimishäired), tuleb pöörduda erakorralise arsti poole.
Taastumisperioodil on vastunäidustatud ujumine basseinis ja reservuaarides, vannide võtmine, kontrastdušš, tampoonide kasutamine, seksuaalvahekord. Soovitatav on hoolikalt järgida isikliku hügieeni reegleid (suguelundite piirkonda regulaarselt pesta ja hügieenisidemeid sagedamini vahetada). Fertiilses eas naistel algab järgmine menstruatsioon tavaliselt 4–6 nädalat hiljem. Kahe kuu jooksul võivad menstruatsioonid olla ebaregulaarsed, kuid vähem rikkalikud kui varem.
Seksi pärast kuretaaži saab jätkata nelja nädala pärast, mis on vajalik elundite sisemiseks paranemiseks. Laienenud emakakael vajab normaalse suuruse taastumiseks aega. Kuni selle hetkeni võivad bakterid kergesti siseneda emakaõõnde ja põhjustada infektsiooni. Pärast korrektselt sooritatud protseduuri ei ole rasestumisvõime halvenenud. Seetõttu on lähisuhete taastamisel soovitatav kasutada rasestumisvastaseid vahendeid, kuna rasedus esimestel kuudel pärast protseduuri suurendab tüsistuste riski (näiteks raseduse katkemine esimesel trimestril, membraanide enneaegne avanemine, enneaegne sünnitus, keisrilõige, platsenta tüsistused, raske sünnitusabi verejooks jne).
10–14 päeva pärast määratakse patsiendile operatsioonijärgne visiit arsti juurde, kus arutatakse läbi histoloogilise uuringu tulemused ja järgnev ravitaktika.