קיימים כלים שונים לבדיקה וטיפול במצבים פתולוגיים גינקולוגיים. שקול את אחד הניתוחים האבחוניים והטיפוליים הנפוצים ביותר המבוצעים בנשים. ריפוי של חלל הרחם הוא הליך כירורגי קצר שבו מתבצעת הסרה מכנית של השכבה התפקודית העליונה של אנדומטריום. קודם כל, צוואר הרחם מורחב, הקישוט עצמו מתבצע בכלים מיוחדים בצורת כף עם ידית ארוכה (קיורטים), שהם חדים ובוטים (להסרת שאריות רקמות). מונח רפואי נוסף "קיורטג'" משמש גם הוא להתייחסות לניתוח זה.
ריפוי מבוצע מסיבות שונות, למטרות אבחון וטיפול, לרוב כדי לקבוע את הגורם לדימום רחמי חריג. התערבות כירורגית זו מתבצעת בבית חולים, לעתים רחוקות יותר באישפוז. משך ההליך הוא בין 5 ל-40 דקות. כאשר נעשה ריפוי, נעשה שימוש בעיקר בהרדמה כללית, אם כי במקרים מסוימים נעשה שימוש בהרדמה מקומית או אזורית (למשל, עמוד שדרה, אפידורל). סוג ההרדמה תלוי בגורם ובהיקף של ריפוי, בהיסטוריה הרפואית של המטופל.
אם נעשה שימוש בהרדמה כללית, על המטופל להימנע מאכילה ושתייה לפחות שמונה שעות לפני הניתוח. במהלך ההליך, הרופא משתמש בספקולומים כדי להחזיק את דפנות הנרתיק פתוחות, ואז מאבטח את צוואר הרחם במלקחיים ומותח בהדרגה את הכניסה לרחם () באמצעות סדרה של מרחיבים חרוטיים או מכשירים מיוחדים אחרים.
בדיקה של הרחם מתבצעת תחילה כדי לקבוע במדויק את המיקום והכיוון של מערכת ההפעלה הפנימית, ולאחר מכן את מיקומו של חלל הרחם. לאחר מכן, מחדירים קורט לחלל, והמנתח מגרד את רירית הרחם. חלק מהקורטות מצוידות בשאיבה מיוחדת להסרת תוכן הרחם.
כל הרקמות שנאספות במהלך ההליך נשלחות לבדיקה במעבדה. ניתן לבחון את תוצרי ההתעברות עבור נוכחות של מומים גנטיים או כרומוזומליים.
טיפול אבחנתי משמש לביצוע אבחנה במקרים הבאים:
- דימום רחמי חריג (מנורה, דימום לא סדיר, חשד למצבים ממאירים וטרום סרטניים);
- דימום לאחר גיל המעבר (12 חודשים לאחר הווסת האחרונה);
- אִי פּוּרִיוּת;
- נוכחות של תאי רירית הרחם פתולוגיים בבדיקה לסרטן צוואר הרחם;
- הערכת תוצאות שיטות מחקר חזותיות (חשד לפוליפים ומיומה ברחם);
- איסוף דגימות רירית הרחם בשילוב עם הליכים אחרים (היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה).
אם יש צורך בהשגת דגימה של תאי אפיתל של תעלת צוואר הרחם, מבצעים ריפוד של התעלה לפני הרחבת צוואר הרחם וחיטוט הרחם. רצף הפעולות חשוב להפחתת הזיהום ההיסטולוגי של דגימת הבדיקה. עבור נטילת גרידות אנדוצורביות, ברוב המקרים, נעשה שימוש ב-Kevorkian curette. רק לאחר מכן הם ממשיכים לשלבים הבאים של ההליך: הרחבת צוואר הרחם וחיפוי של פני השטח הפנימיים של הרחם. הליך זה, המבוצע בשני שלבים, נקרא ריפוי אבחוני נפרד.
באיור, הניתוח לריפוי של הרחם
בעזרת curettage, מתבצעת הערכה היסטולוגית נוספת של רירית הרחם והאנדו-cervix. הרופא אוסף דגימות רקמה מחלל הרחם ושולח אותן למעבדה לניתוח במיקרוסקופ, המאפשר לקבוע את סיבת הדימום. תוצאות המחקר יכולות להראות נוכחות של רקמות פתולוגיות: סרטן הרחם, פוליפים ברחם, היפרפלזיה של רירית הרחם (מצב טרום סרטני).
מכיוון שהליך זה אינו מסיר את כל השכבה של רירית הרחם, קיים סיכוי שהמחלה לא תאובחן. לכן, היסטרוסקופיה משמשת לעתים קרובות עם curettage (בדיקה של חלל הרחם באמצעות מכשיר אופטי המספק הדמיה ישירה של רירית הרחם). ההיסטרוסקופ הוא מכשיר דק עם מקור אור ומצלמה בקצהו, הוא מוחדר לחלל הרחם דרך הנרתיק וצוואר הרחם ומאפשר לא לבצע את ההליך בצורה עיוורת. התמונה מוצגת על הצג. על ידי שליטה על מהלך הניתוח יש למנתח אפשרות לא לפספס פוליפים קטנים ולבחון את כל האזורים שנראים לא תקינים.
אם יש חשד לסרטן רירית הרחם, נעשה שימוש ב-fractional curettage, טכניקת אבחון שבה כל חלק של הרחם נבדק ומגרד כדי לקבל דגימות מכל חלקי האיבר. זה כולל גם הערכה של רירית צוואר הרחם ובמידת הצורך ביופסיה. דפוסי ריפוד אנדוצורבי ורירית הרחם נבדקים בנפרד.
כדי להעריך את מצב רירית הרחם ללא התערבות כירורגית משמעותית, מאפשרים אולטרסאונד טרנס-ווגינלי ושיטות זעיר פולשניות אחרות, המהוות חלופה ל-curettage כהליך אבחנתי. ניתן לבצע מחקרים כאלה ללא הרדמה או באמצעות הרדמה מקומית. אבל, למרות זאת, הרפואה נשארת שיטה גינקולוגית הכרחית, במיוחד להעלמת דימום רחם.
ריפוי טיפולי
ריפוי טיפולי כרוך בהסרה של כל השכבה העליונה של פני השטח הפנימיים של הרחם וגידולים (גידולים קטנים) הנגישים לגירוד עם קורט, ולא רק דגימה קטנה של רקמה. משמש לעתים קרובות כאשר מקור הבעיה כבר זוהה ויש להסיר את תוכן הרחם. הגרידה מתבצעת במקרים הבאים:
- דימום חריג ברחם שאינו מגיב לטיפול הורמונלי;
- תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם והאנדוצורביקס (היפרפלזיה, פוליפוזיס וכו');
- גידולים סיביים בחלל הרחם;
- מחלה טרופובלסטית הריונית (הריון טוחנת, כוריוקרצינומה);
- פינוי של תוצרי התעברות (לדוגמה, הפלה לא שלמה, הפלה פסולה, הפלה ספיגה, הפסקת הריון מלאכותית);
- לאחר שאיבת ואקום של תוכן הרחם;
- בשילוב עם הסרת רירית הרחם (לדוגמה, באמצעות טיפול בלון תוך רחמי, תדרי רדיו, מיקרוגל וקריותרפיה) לצורך בדיקה היסטולוגית של רקמות.
למטרות רפואיות, ניתן להשתמש גם ב-curettage נפרד. האינדיקציות העיקריות להליך זה למטרות טיפוליות הן דימום רחמי כבד הקשור להיפרטרופיה של רירית הרחם, שאושר על ידי אולטרסאונד. דימום רחמי פתולוגי הוא תלונה רפואית שכיחה בחולים בגיל הפוריות. השכיחות של פתולוגיה זו היא 10-13%, אך בקרב נשים בגילאי 36 עד 40 שנים, נתון זה מגיע ל-24%. הגורם לדימום כזה יכול להיות גם הפרעות הורמונליות (בפרט, הפרעות ברמות האסטרוגן והפרוגסטרון), במיוחד אצל נשים לפני גיל המעבר ואחרי גיל המעבר.
בתקופת הרבייה של חייה של אישה, ריפוי הרחם במהלך הדימום מתבצע על סמך תוצאות הניתוח של גורמים כאלה: משך המחלה, עוצמת הדימום, חוסר היעילות של טיפול הורמונלי. במהלך גיל המעבר ואחרי גיל המעבר, ריפוי הופך לניתוח העיקרי לעצירת דימום. כדי לא לכלול, מתבצעת ניתוח היסטולוגי של הגרידה שהתקבלה.
פוליפים ברירית הרחם הם גידולים שפירים הבולטים מחלל הרחם, בעלי גבעול דק או בסיס רחב, ולרוב מחוברים לאנדומטריום או לצוואר הרחם. עם פוליפ של גוף הרחם, ריפוי של חלל הרחם משמש הן לאבחון והן לטיפול, שכן צמיחה פתולוגית זו של האפיתל אינה ניתנת לטיפול תרופתי. הסרת פוליפים מסייעת במניעת דימום חמור וזיהום.
שרירנים ברחם יכולים להתפתח באופן א-סימפטומטי, או להיפך, לגרום לדימום חמור ולעוויתות כואבות. למרות ששרירנים מאובחנים לעיתים במהלך ריפוי, יש צורך בפעולה כירורגית נוספת להסרתם (במיוחד במקרה של גידולים גדולים).
לעיתים לאחר הלידה נותרות חתיכות קטנות מהשליה (חלקים ממקום התינוק) מחוברות לאנדומטריום ומתעכבות ברחם וגורמות לדימום ולהתפשטות זיהום. לטיפול בדימום כבד בתקופה שלאחר הלידה והסרה של שברים כאלה, נעשה שימוש גם בקירוק של הרחם.
התוויות נגד להליך
יש מספר קטן של התוויות נגד מוחלטות לריפוי:
- חוסר יכולת לדמיין את הלוע של צוואר הרחם;
- חסימה נרתיקית;
- הריון תוך רחמי רצוי;
- מחלות קשות של מערכת הלב וכלי הדם, הריאות, הכליות והכבד.
התוויות נגד יחסיות שניתן לבטל בתנאים מסוימים הן:
- מבנה לא תקין של צוואר הרחם וגוף הרחם;
- הסרה קודמת של אנדומטריום;
- הפרעת קרישת דם;
- דלקת פרקים של מפרקי הירך;
- מחלות זיהומיות חריפות של איברי האגן;
- היצרות צוואר הרחם;
- נגעים חסימתיים של צוואר הרחם.
לפני ההליך, הרופא עורך בדיקה גופנית מלאה של המטופל כדי לזהות התוויות נגד או תיקונן. זה מצריך בדיקות דם קליניות, בדיקות שתן ובדיקות אבחנתיות אחרות.
התפתחות סיבוכים לאחר ניתוח
לניתוח זה סיכון נמוך לסיבוכים חמורים, אך עם זאת, הם יכולים להתרחש הן במהלך ההליך והן בתקופה שלאחר הניתוח. גירוד זהיר מפחית באופן משמעותי את הסיכון להתפתחותם. גורמים כמו הריון אחרון, הסרה קודמת של רירית הרחם, מבנה אנטומי פתולוגי של איברי המין, היצרות צוואר הרחם, מחלה טרופובלסטית הריונית, מחלות זיהומיות של הרחם מגבירים את הסבירות לסיבוכים בחולים. ההשלכות הלא רצויות הבאות אפשריות:
- דימום או דימום;
- קרע של צוואר הרחם;
- ניקוב של הרחם עם מרחיבים או קורט;
- זיהום לאחר ניתוח;
- היווצרות לאחר הניתוח בחלל הרחם של מחיצות רקמת חיבור (הידבקויות);
- תגובה אלרגית להרדמה.
קרעים בצוואר הרחם מתרחשים בעיקר במהלך הרחבה. קרעים וחתכים בצוואר הרחם מתוקנים בדרך כלל בעזרת מהדק ותרופות מקומיות לעצירת הדימום. במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך למרוח מספר תפרים על צוואר הרחם. אותה שיטה מיושמת לטיפול בקרעים של השפה האחורית של הצוואר. הגורם לנקב הרחם יכול להיות לא רק פעולותיו של המנתח, אלא גם הנחיתות המבנית של רירית הרחם עקב תהליכים דלקתיים. למרבה המזל, רוב הנקבים נרפאים מעצמם ואינם מצריכים טיפול נוסף. אבל אם כלי דם או איבר סמוך נפגע, תידרש התערבות כירורגית שנייה להחלמה.
ריפוי לאחר לידה או הפלה עלול להוביל לטראומה של רירית הרחם ולהתפתחות לאחר מכן של הידבקויות תוך רחמיות, מה שיקשה על הליכי אבחון עתידיים ויגדיל את הסיכון להתנקבות ברחם. התפתחות הידבקויות ברחם עשויה להיות קשורה להליכים קודמים להסרת רירית הרחם.
התאוששות
כדי להתאושש מההרדמה, החולה מבלה בחדר ההתאוששות, ככלל, 1-2 שעות, אם כי משך תקופה זו עשוי להשתנות בהתאם לנפח ומורכבות ההתערבות הכירורגית. החזרה לפעילות הרגילה בחיי היומיום מתרחשת בהדרגה. לאחר הניתוח, האישה צריכה לנוח 2-3 ימים. יש להימנע ממאמץ גופני כבד במהלך חופשת מחלה כזו.
הפרשות קלות מהנרתיק וכאבי אגן מתכווצים (בדומה לכאבי מחזור) עשויים להימשך עד שבוע. ככלל, משככי כאבים ללא מרשם, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, מספיקות לטיפול בבית. כדי למנוע עווית של צוואר הרחם והמטומטרים, תרופות נוגדות עוויתות נקבעות. אם מתפתחים תסמינים של תהליך דלקתי (הידרדרות חדה ברווחה, חום, כאבי בטן עזים, הפרשות נרתיקיות עם ריח לא נעים, הפרשות בשפע וקרישיות או הפסקתן הפתאומית, הפרעה במתן שתן), יש לפנות לעזרה רפואית דחופה.
שחייה בבריכה ובמאגרים, אמבטיות, מקלחות בניגוד, שימוש בטמפונים, יחסי מין הם התווית נגד במהלך תקופת ההחלמה. מומלץ להקפיד על כללי ההיגיינה האישית (לשטוף באופן קבוע את אזור איברי המין ולהחליף תחבושות היגייניות לעתים קרובות יותר). לנשים בגיל הפוריות יש בדרך כלל את המחזור הבא לאחר 4 עד 6 שבועות. בתוך חודשיים, המחזור עשוי להיות לא סדיר, אך פחות בשפע מבעבר.
ניתן לחדש סקס לאחר ריפוי לאחר ארבעה שבועות, הכרחי לריפוי פנימי של איברים. צוואר הרחם המורחב צריך זמן להתאושש לגודלו הרגיל. עד לנקודה זו, חיידקים יכולים לחדור בקלות לחלל הרחם ולגרום לזיהום. לאחר הליך שבוצע נכון, היכולת להרות אינה נפגעת. לכן, מומלץ להשתמש באמצעי מניעה בעת חידוש קשרים אינטימיים, שכן הריון בחודשים הראשונים לאחר ההליך כרוך בסיכון מוגבר לסיבוכים (למשל הפלה בשליש הראשון, פתיחה מוקדמת של הקרומים, לידה מוקדמת, ניתוח קיסרי, סיבוכי שליה, דימום מיילדותי חמור וכו').
לאחר 10-14 ימים, המטופל מתוכנן לביקור לאחר ניתוח לרופא, שבו נדונות תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית וטקטיקות הטיפול הבאות.