Frymëmarrja është një proces fiziologjik aq i natyrshëm që njerëzit shpesh rrallë mendojnë për normalitetin e rrjedhës së saj. Por për rritjen dhe zhvillimin e fëmijës, rëndësia e tij është e madhe. Për më tepër, varet nga procesi i frymëmarrjes së një të porsalinduri se sa shpesh ai do të vuajë nga sëmundjet e frymëmarrjes në të ardhmen. Përveç kësaj, sipas ekspertëve, aftësia e foshnjës për të thithur dhe nxjerrë ajrin në mënyrë korrekte gjithashtu ndikon ndjeshëm në zhvillimin e të folurit të tij. Kështu, çështjet që lidhen me frymëmarrjen e foshnjave janë padyshim shumë të rëndësishme për prindërit dhe kërkojnë shqyrtim të hollësishëm.
Organet e frymëmarrjes tek të porsalindurit
Organet e frymëmarrjes së një fëmije të porsalindur janë një nga sistemet më të rëndësishme që mbështesin jetën në trupin e tij.
Funksioni i sistemit të frymëmarrjes ndahet në 2 faza:
- e para është bartja e oksigjenit përmes traktit të sipërm respirator në mushkëri, gjatë së cilës oksigjeni hyn në gjak nga ajri dhe dioksidi i karbonit lëshohet nga gjaku në ajër;
- e dyta është shkëmbimi aktual i gazit, i cili përfshin ngopjen e indeve të trupit me gjak të pasuruar me oksigjen.
Organet e frymëmarrjes tek të porsalindurit karakterizohen nga një sërë karakteristikash të lidhura me moshën, të cilat, nga njëra anë, ofrojnë një mënyrë jashtëzakonisht të rëndësishme të funksionimit të sistemit të frymëmarrjes për foshnjat dhe, nga ana tjetër, shkaktojnë një tendencë për disa komplikime. karakteristikë e kësaj moshe.
Sistemi i frymëmarrjes së një të porsalinduri, dhe veçanërisht pasazhet e tij të hundës, ende nuk janë zhvilluar mjaftueshëm, kështu që foshnja merr frymë befas, duke ndryshuar shpesh ritmin e frymëmarrjes. Si rregull, disa frymëmarrje të shkurtra zëvendësohen nga një e gjatë e thellë. Kjo frymëmarrje e pabarabartë quhet "frymëmarrje Cheyne-Stokes" dhe është krejtësisht normale për të sapolindurit (sidomos për foshnjat e lindura para kohe). Sipas ekspertëve, deri në fund të muajit të parë të jetës, ajo nivelohet dhe në 12 muaj bëhet e barabartë dhe e qetë.
Prindërit duhet të mbajnë mend se kanalet e hundës së foshnjës janë shumë të ngushta, kështu që ato bllokohen shpejt me pluhur dhe grimca të tjera të vogla, si rezultat i të cilave fëmija mund të fishkëllojë, të nuhasë apo edhe të gërhijë. Por duke pastruar rregullisht hundën e foshnjës, këto dukuri të pakëndshme mund të shmangen lehtësisht.
Llojet e frymëmarrjes së foshnjës së porsalindur
Duhet të theksohet se frymëmarrja abdominale është tipike për fëmijët e vegjël, por me kalimin e kohës ata zotërojnë frymëmarrjen me gjoks, dhe më pas frymëmarrjen e kombinuar. Sipas mjekëve pediatër, kombinimi i frymëmarrjes së gjoksit dhe barkut është më korrekti dhe produktiv.
Kur vlerësojnë frymëmarrjen e një të porsalinduri, prindërit duhet t'i kushtojnë vëmendje thellësisë së frymëzimit të fëmijës. Shpesh, foshnjat marrin frymë cekët, pa marrë frymë thellë. Ky lloj i frymëmarrjes është padyshim i rrezikshëm për shëndetin e fëmijës, pasi mjaft shpesh kontribuon në zhvillimin e infeksioneve virale akute të frymëmarrjes ose infeksioneve akute të frymëmarrjes. Në fund të fundit, vetëm frymëmarrja e thellë u siguron mushkërive ventilim të plotë, duke parandaluar ngecjen e ajrit në to. Nga ana tjetër, frymëmarrja e cekët nuk është në gjendje të drejtojë plotësisht ajrin në mushkëri, si rezultat i së cilës në to krijohet një atmosferë e favorshme për riprodhimin e baktereve dhe viruseve patogjene.
E rrezikshme për shëndetin dhe frymëmarrjen me gojë. Kontribuon në zhvillimin e anginës, shfaqjen e rrjedhjes së hundës, rritjen e adenoideve, polipeve dhe bajameve, dhe gjithashtu vepron si një nga arsyet për formimin e malokluzionit. Frymëmarrja me gojë nuk është në gjendje t'i sigurojë trurit mjaftueshëm oksigjen, gjë që në raste të rralla mund të çojë edhe në devijime në zhvillimin mendor të fëmijës. Prandaj, prindërit duhet të sigurohen që foshnja të marrë frymë përmes hundës, dhe veçanërisht të thithë ajër në to.
Përcaktimi i ritmit të frymëmarrjes tek një i porsalindur është mjaft i thjeshtë: ju vetëm duhet të numëroni numrin e frymëmarrjeve që ai merr në 1 minutë. Këshillohet që testi të kryhet kur fëmija është i shëndetshëm dhe në gjendje të qetë. Normalisht, frekuenca e frymëmarrjes tek fëmijët për 1 minutë është:
- tek foshnjat e porsalindura - 50 frymëmarrje;
- në fëmijët nën 1 vjeç - 25 frymëmarrje;
- tek fëmijët nga 1 deri në 3 vjeç - 25-30 frymëmarrje;
- për foshnjat 4-6 vjeç - rreth 25 frymëmarrje.
Këto karakteristika tregojnë se foshnja po merr frymë thellë dhe mushkëritë e tij janë të ventiluara siç duhet. Nga ana tjetër, numri i frymëmarrjeve që tejkalon normën tregon frymëmarrjen sipërfaqësore të të voglit.
Frymëmarrja si simptomë
Një arsye tjetër pse është kaq e rëndësishme t'i kushtohet vëmendje frymëmarrjes së një të porsalinduri është se çrregullimet e ndryshme të tij ( fishkëllimë, fishkëllimë, gurgullimë) shpesh shoqërojnë disa sëmundje të fëmijërisë. Prandaj, këto karakteristika, nëse është e nevojshme, mund të ndihmojnë një specialist të bëjë një diagnozë të saktë. Nëse prindërit e vërejnë këtë në thërrimet e tyre, duhet patjetër të vizitoni mjekun tuaj. Dhe nëse, së bashku me dështimin e frymëmarrjes, foshnja merr frymë shumë shpesh ose është e vështirë, duhet të bëhet një vizitë te mjeku sa më shpejt të jetë e mundur.
Nëse një foshnjë e porsalindur nuhat ose gulçohet në ëndërr, prindërit nuk kanë nevojë të bëjnë menjëherë panik, sepse në këtë rast një frymëmarrje e tillë e një të porsalinduri shoqërohet me pasazhe të ngushta të hundës që bllokojnë dhe e bëjnë frymëmarrjen mjaft të zhurmshme.
Është gjithashtu e dobishme që prindërit të dinë se foshnjat në dy muajt e parë të jetës prodhojnë shumë pështymë, teprica e së cilës mblidhet në laring dhe, kur kalon ajri, ata janë në gjendje të krijojnë tinguj "të dyshimtë". Nëse foshnja nuk është më e shqetësuar për asgjë, këto manifestime nuk paraqesin asnjë rrezik. Në këtë rast, për të lehtësuar frymëmarrjen e një fëmije të porsalindur, prindërit duhet ta vënë atë të flejë në bark - dhe kështu pështyma e tepërt do të rrjedhë jashtë dhe nuk do të mblidhet në fyt.
Sipas mjekëve pediatër, manifestimet më të padëmshme të frymëmarrjes së pazakontë janë psherëtimat e shpeshta, të cilat tregojnë se foshnja është thjesht shumë e lodhur dhe trupi i tij ka nevojë për pushim.
Duhet të theksohet se prindërit duhet të dëgjojnë gjithmonë frymëmarrjen e fëmijës së tyre pasi kjo mund të ndihmojë shumë në identifikimin dhe trajtimin e shumë gjendjeve dhe sëmundjeve.
Nënat e reja shpesh dhe për një kohë të gjatë dëgjojnë frymëmarrjen e foshnjës në ëndërr për t'u siguruar që gjithçka është në rregull me të. Për fat të mirë, ndërprerja e papritur e frymëmarrjes tek fëmijët gjatë muajve të parë të jetës është shumë e rrallë - mesatarisht, në 1 fëmijë në 1000. Le të përpiqemi të kuptojmë veçoritë e frymëmarrjes tek foshnjat.
Sistemi i frymëmarrjes së foshnjës
Fryma e çdo personi kontrollohet nga qendra e frymëmarrjes - një pjesë e vogël e trurit. Është qendra e frymëmarrjes ajo që me rritjen e përqendrimit të dioksidit të karbonit në gjak, dërgon komanda në muskujt e frymëmarrjes, duke i detyruar muskujt të tkurren, duke fryrë gjoksin. Impulset e qelizave nervore të qendrës së frymëmarrjes përcaktojnë thellësinë, ritmin dhe vëllimin minutë të frymëmarrjes. Vetë qendra është nën ndikimin e impulseve nga receptorët specifikë, për shembull, ata që perceptojnë përqendrimin e oksigjenit dhe dioksidit të karbonit në gjak. Përveç kësaj, shumë stimuj jospecifik mund të aktivizojnë trurin në përgjithësi dhe qendrën e frymëmarrjes në veçanti (kjo është arsyeja pse gjatë lindjes së fëmijës, nëse fryma e parë e foshnjës vonohet, ai goditet lehtë mbi papën: ky stimul dhimbjeje jo specifike nga receptorët e lëkurës shkaktojnë një proces ngacmimi në qendrën e frymëmarrjes, i cili sinjalizon fillimin e frymëmarrjes).
Në një fëmijë të porsalindur që sapo ka lindur, pothuajse të gjitha funksionet e trupit janë disi të papjekura, ai ende nuk i ka zhvilluar dhe përmirësuar ato. Kjo mund t'i atribuohet plotësisht frymëmarrjes. Dihet se frymëmarrja e një fëmije në muajt e parë të jetës është mjaft e parregullt, ndonjëherë edhe brenda bebe te shendetshme ka mbajtje fryme, ose apnea, që zgjat deri në 15-20 sekonda. Si rregull, pauza të tilla në frymëmarrje nuk shoqërohen as nga një ulje e rrahjeve të zemrës, as cianozë (cianozë) dhe nuk sjellin dëm për shëndetin e thërrimeve. Sidoqoftë, nëse gjatë apneas zhvillohet cianoza (blu) e trekëndëshit nasolabial dhe vetë vonesat kalojnë 20 sekonda ose ndodhin shumë shpesh, është më mirë të konsultoheni me një neonatolog.
Emergjencat
Vigjilenca e prindërve në mbarë botën shkakton sindromën e vdekjes së papritur të foshnjave (SIDS). Emra të tjerë për këtë gjendje janë "vdekja e papritur e foshnjës", "vdekja në djep". Sindroma e vdekjes së papritur të foshnjave (SIDS) i referohet vdekjes së foshnjave që ndodh pa ndonjë shkak të dukshëm, më shpesh gjatë natës ose në orët e hershme të mëngjesit. Nuk gjenden devijime që mund të shpjegojnë këtë vdekje. Frekuenca e SIDS varion në vende të ndryshme nga 0,5 në 2,3-3 raste për 1000 fëmijë të lindur gjallë.
Pavarësisht nga shumë studime të kryera në mbarë botën, ende nuk ka qenë e mundur të përcaktohen shkaqet e besueshme të SIDS. Por shkencëtarët kanë bërë përparim të rëndësishëm në identifikimin e faktorëve të rrezikut për këtë gjendje. Kjo perfshin:
- arsimimi i pamjaftueshëm i babait dhe nënës;
- kushtet e këqija sociale dhe të jetesës së familjes;
- histori e pafavorshme obstetrike dhe gjinekologjike e nënës (sëmundjet kronike gjinekologjike, abortet e mëparshme, lindjet e vdekura, intervali midis lindjeve më pak se 14 muaj, mosha e re (më pak se 17 vjeç) e nënës, rastet e SIDS në familje);
- komplikimet e shtatzënisë (preeklampsia, anemia, hipoksia intrauterine e fetusit, vonesa e rritjes intrauterine);
- pirja e duhanit, alkoolit ose përdorimit të drogës nga nëna gjatë shtatzënisë;
- shtatzënia e shumëfishtë;
- komplikimet e lindjes (, lindje me prerje cezariane, oksitocinë, prematuritet, pasmaturitet, peshë e ulët (më pak se 2.5 kg dhe veçanërisht më pak se 2 kg) lindje, fetus i madh).
Faktorët e pafavorshëm të vërejtur pas lindjes përfshijnë shenja të papjekurisë morfofunksionale të të porsalindurit, rezultat i ulët Apgar; mbinxehja sistematike e foshnjës; përdorimi i dyshekëve të butë, jorganëve, jastëkëve, batanijeve të rënda, lodrave prej pelushi në një krevat fëmijësh; pirja e duhanit nga një nënë gjidhënëse dhe në përgjithësi pirja e duhanit në banesën ku ndodhet foshnja; ushqyerja artificiale; rakit. Këtu përfshihet edhe bashkëfjetja në shtratin e prindit në rastet kur nëna përdor alkool, drogë apo pilula gjumi. Natyrisht, foshnjat që kanë periudha të shpeshta dhe të zgjatura apnee ose periudha të cianozës duhet t'i nënshtrohen një vëzhgimi veçanërisht të kujdesshëm.
Një analizë e faktorëve të rrezikut për SIDS na lejon të bëjmë përgjithësimin e mëposhtëm: gjithçka që pengon zhvillimin, dobëson trupin e foshnjës dhe rrit ndjeshmërinë e tij ndaj efekteve të ndryshme negative është e rrezikshme, pavarësisht nëse është periudha intrauterine e jetës së foshnjës. .
Hipoteza të ndryshme parashtrohen për të përshkruar mekanizmin e zhvillimit të SIDS, sugjerohet se një nga arsyet kryesore mund të jetë dështimi i qendrës së frymëmarrjes si pasojë. Nga njëra anë, në përgjigje të një ulje të përqendrimit të oksigjenit dhe një rritje të përqendrimit të CO 2 në gjak, qendra e frymëmarrjes duhet të aktivizojë lëvizjet e muskujve të frymëmarrjes. Nga ana tjetër, ai vetë është një pjesë e trurit, nevoja për të cilën tek foshnjat për oksigjen është shumë më e madhe në krahasim me trurin e një të rrituri. Edhe ndryshimet minimale në natyrën e frymëmarrjes, kiminë e gjakut dhe furnizimin me gjak mund të ndikojnë në funksionin e trurit. Në një fëmijë të shëndetshëm, një reagim mbrojtës ndaj mbajtjes së frymëmarrjes është zgjimi dhe gulçimi (frymëmarrje e shpejtë) me shërim të mëvonshëm. Në disa fëmijë, reagimet mbrojtëse nuk funksionojnë dhe mbajtja e frymëmarrjes mund të shndërrohet në ndalimin e saj.
Por do të ishte e gabuar të besohej se vetëm një shkelje e frymëmarrjes është fajtore për sindromën e vdekjes së papritur. Shumë studime kanë vërtetuar se shumica e fëmijëve që vuanin nga SIDS kishin çrregullime të sistemit kardiovaskular - aritmi kardiake, anomali të EKG-së. Përveç kësaj, dihet se fëmijët në rrezik për SIDS kanë një patologji të caktuar të gjumit: ata nuk kanë alternim periodik të periudhave të gjumit të thellë dhe REM, dhe struktura e gjumit është shumë kaotike. Kjo mund të dëmtojë aftësinë për t'u përshtatur me stimuj të ndryshëm. Disa shkencëtarë besojnë se edhe stresi psiko-emocional i foshnjës, të cilin ai e përjeton nëse nuk ndjen mjaftueshëm dashuri nga të tjerët, mund të bëhet shkak i vdekjes së papritur.
Të qenit pranë nënës çon në vendosjen e frymëmarrjes dhe rrahjeve më ritmike të zemrës në thërrime.
Masat parandaluese
Disa studime kanë sugjeruar se pozicionimi i prirur gjatë gjumit rrit rrezikun e SIDS. Megjithatë, aktualisht, shumica e neonatologëve pajtohen se nuk është qëndrimi gjatë gjumit ai që është vendimtar, por organizimi i duhur i vendit të gjumit të foshnjës: dysheku duhet të jetë ortopedik, i fortë ose gjysmë i ngurtë, çdo jastëk, jorgan poshtë, i rëndë dhe. batanije voluminoze, si dhe lodra të mëdha prej pelushi - domethënë gjithçka që mund të shkaktojë mbytje. Është më mirë ta mbuloni fëmijën me një batanije të lehtë - leshi ose sintetike, skaji i sipërm i tij nuk duhet të shkojë mbi nivelin e shpatullave. Temperatura në dhomën ku fle foshnja nuk duhet të rritet mbi 24ºС; është më mirë nëse është në intervalin 18-21ºС. Fakti është se rritja e temperaturës rrit në mënyrë dramatike nevojën e trurit për oksigjen dhe ndjeshmërinë e tij ndaj hipoksisë.Në asnjë rast nuk duhet të pini duhan në dhomën ku fëmija fle.
Ndryshe nga pritshmëritë, gjumi i përbashkët i një foshnje me prindërit nuk rrit rrezikun e SIDS (përveç nëse, natyrisht, libacionet alkoolike dhe përdorimi i ilaçeve të fuqishme nuk përjashtohen), por madje e ul atë. Fakti është se organizmi i foshnjës ka aftësinë të sinkronizojë disa parametra me tregues të ngjashëm të jashtëm. Pra, të qenit pranë nënës çon në vendosjen e frymëmarrjes dhe rrahjeve më ritmike në thërrime. Me sa duket, tiparet e qenësishme evolucionare nuk nënkuptojnë ekzistencën e një foshnjeje të ndarë nga nëna. Ushqyerja me gji pa ndërprerje të natës (që zakonisht ndodh kur organizohet) është gjithashtu një faktor i rëndësishëm në parandalimin e SIDS.
Krahas masave për parandalimin e kësaj gjendjeje të tmerrshme, të cilat i supozon vetë natyra, me ndihmën e arritjeve të shkencës dhe teknologjisë, janë zhvilluar pajisje speciale që ndihmojnë në monitorimin e frymëmarrjes dhe ritmit të zemrës së foshnjës dhe paralajmërojnë prindërit. në rast rreziku. Këto përfshijnë monitorët e shtëpisë - një monitor frymëmarrjeje (sensori i tij ndodhet nën dyshekun e djepit dhe kap lëvizjet e muskujve të frymëmarrjes së foshnjës) dhe një monitor kardiorespirator. Pajisja e fundit është në gjendje të regjistrojë njëkohësisht jo vetëm frymëmarrjen, por edhe rrahjet e zemrës së foshnjës. Të dyja pajisjet janë të pajisura me një sistem alarmi që funksionon në rastet e apnesë së zgjatur, si dhe monitori kardiorespirator është gjithashtu i pajisur me të rënda (ulje të rrahjeve të zemrës) dhe aritmi (rrahje zemre jo ritmike). Në këto raste, si rregull, mjafton ta zgjoni foshnjën, ta merrni në krahë, t'i bëni një masazh të lehtë thembrave - domethënë të aplikoni stimulim jo specifik. Përdorimi i këtyre pajisjeve mund të rekomandohet te fëmijët me rrezik të lartë për zhvillimin e SIDS.
Çfarë rezultati Apgar mori fëmija juaj për të qarë dhe marrë frymë? Nëse mjeku vendos 2 pikë - gjithçka është në rregull. Kjo do të thotë që menjëherë pas lindjes së foshnjës, mushkëritë e tij u zgjeruan mjaftueshëm - foshnja qau me zë të lartë (vetë ose pasi thithi mukozën), kolliti, teshti dhe merrte frymë në mënyrë të barabartë. Për këtë, foshnja duhej të përjetonte urinë nga oksigjeni - jo shumë e fortë, por e mjaftueshme që një tepricë e dioksidit të karbonit të grumbullohej në gjak, e cila është e nevojshme për të stimuluar qendrën e frymëmarrjes.
Vërtetë, nëse aktiviteti i lindjes së mitrës nuk e ka shqetësuar shumë qarkullimin placentar, foshnja mund të lindë me një furnizim të mjaftueshëm të oksigjenit në trup. Foshnja të tilla marrin frymën e parë disa sekonda, apo edhe minuta pas lindjes. Nënat zakonisht shqetësohen për një pauzë të gjatë, por nuk ka arsye për t'u shqetësuar: kjo është normale! Një vonesë e ngjashme në frymëmarrje - e ashtuquajtura apnea neonatale - vërehet shpesh gjatë seksionit cezarian. Apnea nuk ka asnjë efekt në zhvillimin e mëtejshëm të fëmijës dhe apnenë e tij të lehtë.
Pas frymëmarrjes së parë të thellë, foshnja vendos lëvizje të sakta, të matura dhe uniforme të frymëmarrjes. Ai merr 40-60 frymëmarrje në minutë (kur një fëmijë është i shqetësuar, kjo shifër rritet), dhe një i rritur - mesatarisht 16. Frymëmarrja e shpejtë është një nga karakteristikat fiziologjike të foshnjave.
Është e vështirë për një të porsalindur të marrë frymë në një ritëm kaq të tensionuar - në fund të fundit, muskujt e gjoksit të përfshirë në këtë proces janë ende të dobët të zhvilluar (gjatë vitit të parë ata do të bëhen shumë më të fortë), dhe ai vetë ka një formë fuçie. formë me të vendosura horizontalisht të buta dhe
brinjë të zhdërvjellët (ato do të bien pak me kalimin e kohës). Prandaj, frymëmarrja në thërrime është sipërfaqësore dhe kryhet kryesisht për shkak të diafragmës, e cila ndan gjoksin nga zgavra e barkut. Në disa të porsalindur, kur thithni, gjoksi i poshtëm tërhiqet pak - ky është një variant i normës. Çdo muaj, foshnja do të marrë frymë gjithnjë e më pak thellë, dhe nga viti ai tashmë do të bëjë vetëm 30-35 frymëmarrje në minutë. Por tani gjëja kryesore është të lehtësojmë punën e tyre të vështirë për mushkëritë e fëmijëve ende shumë të papërsosur.
Fëmija nuhat
Zgavra e hundës tek foshnjat është e ngushtë, pasazhet e hundës janë të ngushta (e poshtme nuk është formuar ende fare), mukoza që mbulon ato është e ndjeshme dhe përmban shumë enë gjaku, prandaj, me rrjedhje të hundës, edema zhvillohet lehtësisht, e cila nuk lejon që ajri të kalojë, lirohet shumë mukus, gjë që vështirëson frymëmarrjen nga hundët.
Foshnja hedh kokën prapa, merr frymë shpesh dhe cekët, por krahët e hundës nuk fryhen si zakonisht - mjekët e quajnë një frymëmarrje të tillë "fluturuese". I detyruar të marrë frymë përmes gojës, foshnja gëlltit ajrin. Për shkak të kësaj, ai shqetësohet nga gazrat, barku i fryhet, diafragma nga poshtë ia shtrëngon mushkëritë, duke e vështirësuar edhe më shumë frymëmarrjen.
Megjithatë, në ditët e para të jetës, vështirësi në frymëmarrje mund të ndodhë edhe për arsye hormonale që shoqërojnë përshtatjen e fëmijës me një ekzistencë autonome. Për shkak të kësaj, ai nuhat, veçanërisht në ëndërr, thith keq, bëhet i shqetësuar - në fund të fundit, ndërsa ha, ai mund të marrë frymë vetëm me hundë: goja e tij është e zënë! Përveç kësaj, kërci që përbën “kornizën” e hundës së foshnjës, si dhe trakeja dhe laringu tek të sapolindurit, janë shumë të buta, gjë që ndonjëherë shkakton edhe vështirësi në frymëmarrje.
Për ta bërë fëmijën të marrë frymë më lehtë, duhet të pastroni hundën çdo ditë (dhe më shpesh nëse është e nevojshme). Me gishta të lagur, përdredhni flagjelat e pambukut dhe lëvizni me kujdes 1,5-2 cm brenda rrugëve të hundës me lëvizje rrotulluese.Nëse ka kore në hundë, flagjelat mund të lagohen me vaj vegjetal të zakonshëm, të sterilizohen direkt në shishe duke i zier për 10. minuta në një kovë me ujë.
Çfarë është me hundën?
Rrjedhja e hundës tek një fëmijë është një arsye serioze për të ftuar një mjek. Ënjtja e mukozës së hundës mund të përhapet në tubin Eustachian (lidhet me zgavrën e veshit të mesëm): në rastin më të mirë, foshnja do të bllokojë veshin, në rastin më të keq, do të ndodhë otitis media. Infeksioni shpesh zbret në trake, bronke dhe mushkëri të foshnjës, por nuk përhapet kurrë në sinuset paranazale. Ato praktikisht mungojnë tek foshnjat: maksilarët, për shembull, duken si të çara të ngushta. Prandaj, sinusiti dhe sinusiti në moshë të re nuk mund të kenë frikë!
Si të ndihmoni me një të ftohtë. uPara çdo ushqyerjeje, thithni mukozën nga hunda e foshnjës me një llambë të vogël gome për ta bërë më të lehtë thithjen e tij. Thjesht hiqni majën plastike në mënyrë që të mos dëmtoni mukozën! Ndërsa pastroni njërën vrimë hunde, shtypni butësisht tjetrën kundër septumit të hundës. Dhe ju mund të bëni pa një dardhë: vendoseni fëmijën në bark dhe fshijeni mukozën që rrjedh me një shami.
Pas heqjes së mukusit, përdorni pika vazokonstriktore për foshnjat. Nëse në shtëpi keni vetëm të zakonshme dhe farmacia është e mbyllur, holloni pikat me ujë të valuar në raport 1:3. Mos harroni: në çdo vrimë hunde - vetëm një pikë! Aplikoni pika jo më gjatë se 3 ditë dhe jo më shumë se 3-4 herë në ditë (pikë pas pike). Më pas ato kanë efekt të kundërt, duke rritur ënjtjen e mukozës dhe kongjestionin e hundës. Mos e trajtoni fëmijën me pika me bazë vaji - rrjedhja e hundës mund të përkeqësohet, përveç kësaj, rreziku i zhvillimit të pneumonisë rritet!
Pas çdo ushqyerjeje, futni 1-2 pika kolargol ose protargol, një zgjidhje dezinfektuese dhe tharëse me bazë argjendi, në të dy gjysmat e hundës (mjeku do të shkruajë një recetë).
Çfarë duhet pasur parasysh
Mos e lini fëmijën të qajë! Kur qan, është e vështirë për mushkëritë, dhe kordat vokale mund të shkëputen, por tani ato janë shumë të buta dhe të pambrojtura!
Gjoksi dhe barku i foshnjës kanë nevojë për liri - nëse vishni një jumpsuit të ngushtë ose e lidhni me fjongo kur mbështilleni me një batanije, frymëmarrja mund të shqetësohet!
Mos i lini thërrimet e muajve të parë të jetës të shtrihen në bark për një kohë të gjatë dhe të shikoni punën e zorrëve të fëmijëve! Kur mbushet ose fryhet me gazra, sythe të zorrëve mbështesin diafragmën, duke e penguar atë të marrë pjesë në lëvizjet e frymëmarrjes.
A ka ndonjë të ftohtë në familje? Mbajeni larg çerdhes! Mushkëritë e foshnjës tani po mbajnë një ngarkesë të madhe. Mukoza bronkiale, edhe tek foshnjat e shëndetshme, është shumë viskoze dhe e trashë, rrëshqitja e saj lart në pemën bronkiale është e dëmtuar, epiteli ciliar, i cili nxit sputumin në daljen nga sistemi i frymëmarrjes, nuk është mjaft aktiv.
Nëse foshnja sëmuret, do të jetë e vështirë për të që të kollitet: do të shqetësohet kullimi i bronkeve, gjë që do të çojë në zhvillimin e bronkitit dhe pneumonisë. Ndodh shpesh në muajt e parë të jetës, kur të gjitha këto dukuri, të shkaktuara nga mospjekuria e sistemit të frymëmarrjes, rëndohen nga pamjaftueshmëria e surfaktantit, një substancë e veçantë që siguron procesin e frymëmarrjes së plotë.
- Nënat dëgjojnë gjithmonë me kujdes frymëmarrjen e fëmijëve të tyre të sapolindur, veçanërisht gjatë gjumit. Duket ose mezi e dëgjueshme, ose disi e çuditshme. Në të vërtetë, sistemi i frymëmarrjes i të porsalindurit ka një sërë veçorish që nuk të dhemb t'i njohësh, për të mos u shqetësuar kot, por edhe për të mos qenë joaktiv kur kërkohen masa drastike.
Frymëmarrje. Si duhet të marrë frymë një i porsalindur?
Jo vetëm ajri, por vetë jeta - e re, e pavarur, jashtë barkut të nënës - një i porsalindur merr së bashku me frymëmarrjen e parë të pavarur. Por për 9 muajt e mëparshëm, fëmija “nxjerrë” oksigjen ekskluzivisht nga gjaku i nënës, ndërkohë që placenta luante rolin e mushkërive për të. Mushkëritë e fëmijës së palindur nuk funksiononin ende, ashtu siç nuk kishte asnjë lidhje mes tyre dhe zemrës.
Një fëmijë mund të marrë frymë me të vërtetë vetëm kur lind. Megjithatë, me maturi fillon ta zotërojë këtë aftësi edhe në barkun e nënës.
Pas javës së 35-të, fetusi kryen lëvizje të veçanta të frymëmarrjes.
Duket si një zgjerim i lehtë i gjoksit, i cili zëvendësohet nga një recesion i gjatë. Pastaj ka një pauzë - dhe gjithçka përsëritet. Tashmë një muaj para lindjes, brenda një minute, fetusi arrin të bëjë pesëdhjetë lëvizje të tilla. Sidoqoftë, kur thith, mushkëritë e tij nuk zgjerohen dhe glottis mbyllet. Përndryshe, foshnja do të kishte gëlltitur lëngun amniotik.
Një stërvitje e tillë është shumë e dobishme, ndihmon në përshpejtimin e rrjedhjes së gjakut, në mënyrë që të gjitha organet dhe sistemet e fetusit të furnizohen më mirë me oksigjen dhe substanca të tjera të dobishme që furnizohen nga trupi i nënës.
Mushkëritë e fetusit zhvillohen më intensivisht në këtë të fundit, kur në to grumbullohet një sasi e mjaftueshme surfaktanti - një film i veçantë që vesh mushkëritë dhe 90% i përbërë nga lipide dhe yndyrna. Yndyrnat shërbejnë si një lloj skeleti, krijojnë tension sipërfaqësor, falë tyre mushkëritë nuk shemben gjatë nxjerrjes dhe nuk shtrihen tepër gjatë frymëzimit.
Specifikimi i frymëmarrjes së të porsalindurit
Një lindje natyrale është shumë e vështirë, por në shumë mënyra një test i nevojshëm për një person të ri. Duke kaluar nëpër kanalin e lindjes, ai përjeton hipoksi, pak oksigjen hyn në trup dhe prodhohet shumë dioksid karboni. Por në përgjigje të akumulimit të dioksidit të karbonit, qendra e frymëmarrjes e vendosur në tru acarohet, e cila duhet të fillojë punën e plotë.
Mushkëritë e fetusit janë pa ajër dhe të mbushura me një lëng të veçantë, të riprodhuar nga qelizat e epitelit të frymëmarrjes, fetale ose pulmonare. Në një foshnjë me moshë të plotë, është rreth 90-100 ml. Kur lind një fëmijë, ai përjeton shumë presion. Gjoksi i tij është gjithashtu i ngjeshur dhe lëngu i mushkërive nxirret jashtë traktit respirator.
Pjesërisht përthithet në gjak, muret e mushkërive, enët limfatike, pjesërisht del përmes hundës dhe gojës dhe foshnja lind me një sasi minimale të saj. Hormonet e stresit, katekolaminat epinefrinë dhe noradrenalinë, të cilat lirohen në trupin e një fëmije gjatë lindjes së tij, gjithashtu “zgjojnë” qendrën e frymëmarrjes.
I porsalinduri nuk është rikuperuar ende nga "testi i lindjes" - dhe menjëherë mbi të fillojnë të veprojnë një numër i madh faktorësh të jashtëm: graviteti, temperatura, stimujt e prekshëm dhe të zërit. Por të gjitha këto momente së bashku çojnë në faktin se foshnja merr frymën e parë, dhe më pas lëshon një të qarë.
Frekuenca dhe llojet e frymëmarrjes
Së pari thith-shpir
Por cila është fryma e parë e një të porsalinduri? Shumë e thellë. Dhe nxjerrja është e vështirë, e ngadaltë, nën presion, përmes një glottis spazmatike. Këto lëvizje të veçanta të frymëmarrjes, në terma mjekësorë, kryhen sipas llojit “gasp” dhe zgjasin rreth 30 minutat e para të ekzistencës ekstrauterine.
Një frymëmarrje e thellë - mushkëritë drejtohen, një nxjerrje e ngadaltë - nuk ulet. Sidoqoftë, pjesët e para të ajrit mbushin vetëm ato qoshe të mushkërive që u çliruan plotësisht nga lëngu i fetusit gjatë lindjes. Por më pas ajri nxiton shpejt në to dhe i përhap ato.
Shkalla e frymëmarrjes
Shkalla e frymëmarrjes së një të porsalinduri në orët e para të jetës, ditën e parë, më rrallë - dy ditë është shumë e lartë dhe mund të jetë më shumë se 60 lëvizje respiratore (një lëvizje - mbytje-nxjerrje) në minutë.
Karakteristikat e tilla të frymëmarrjes quhen hiperventilim kalimtar. Kjo do të thotë, kalimtare, e natyrshme, e nevojshme për t'u përshtatur me ekzistencën jashtëuterine, e tillë që çdo minutë një fëmijë të kalojë në mushkëri një vëllim më të madh ajri sesa do të bëjë në të ardhmen.
Një ritëm kaq i lartë i frymëmarrjes është i nevojshëm për një të porsalindur në mënyrë që të largojë sa më shpejt nga trupi dioksidin e dëmshëm të karbonit të akumuluar në të gjatë lindjes. Për shumicën e fëmijëve, kjo zgjat jo më shumë se disa orë. Pas kësaj, frekuenca ngadalësohet, duke arritur në 40-46 lëvizje të frymëmarrjes (në një të rritur, është normale 18-19).
Foshnja gjithashtu duhet të marrë frymë intensivisht sepse frymëmarrja e tij është sipërfaqësore, ndërsa metabolizmi është shumë më i shpejtë se ai i një të rrituri, që do të thotë se nevoja për oksigjen është më e lartë. Kështu, deficiti në thellësinë e frymëmarrjes kompensohet nga një rritje në frekuencën e tij.
Frymëmarrja në ditët e para
Në ditët e para të jetës - dhe kjo është absolutisht normale - ritmi i frymëmarrjes së fëmijës mund të shqetësohet: i pabarabartë, i pabarabartë, ndonjëherë i përshpejtuar, herë i ngadalësuar, ndonjëherë i dobët, mezi i dëgjueshëm, ndonjëherë me pauza deri në 5-10 sekonda, të cilat. zëvendësohen nga lëvizjet e shpejta të frymëmarrjes. Kjo është ajo për të cilën prindërit mund të shqetësohen. Ndonjëherë madje duket se foshnja thjesht harron të marrë frymë, intervali midis nxjerrjes dhe frymëmarrjes tjetër është kaq i gjatë. Kërcimet e tilla zakonisht shoqërohen me papjekurinë e qendrës së frymëmarrjes.
Çfarë do të thotë? Për shembull, foshnjat e lindura në javën 37 dhe 42 konsiderohen njësoj si të plotë, por shkalla e pjekurisë së organeve dhe sistemeve të tyre është shumë e ndryshme: një person i lindur më herët ka një shans që disa sisteme të mos jenë në gjendje të kryejnë menjëherë funksionet e tyre. në nivelin e kërkuar. Kjo nuk është një sëmundje, por një gjendje e veçantë dhe pas një kohe gjithçka kthehet në normalitet.
Shkaqet e çrregullimeve të frymëmarrjes
Tek të rriturit dhe fëmijët më të rritur, muskujt e kraharorit dhe muskujt e barkut janë të përfshirë në procesin e frymëmarrjes, si dhe diafragma, muskuli që ndan zgavrën e kraharorit nga zgavra e barkut. Frymëmarrja me këta muskuj quhet torakale ose torakale.
Dhe tek një foshnjë, muskujt e frymëmarrjes janë zhvilluar dobët, ai merr frymë kryesisht për shkak të tkurrjes së diafragmës (ky është lloji i frymëmarrjes abdominale ose diafragmatike), e cila zbret gjatë thithjes dhe ngrihet gjatë nxjerrjes. Mirëpo, kur zbret, diafragma e kapërcen rezistencën e organeve të barkut, mbi të cilat në fakt “shtrihet”.
Prandaj, tek foshnjat, mosfunksionimi i frymëmarrjes shpesh shoqërohet me probleme të tretjes: me formimin e tepërt të gazit, zorrët vërshojnë dhe rriten në vëllim. Funksioni kontraktues i diafragmës është i shqetësuar dhe, për pasojë, frymëmarrja bëhet e vështirë. Prandaj, jashtëqitja e rregullt dhe mungesa e formimit të tepërt të gazit janë kaq të rëndësishme. Mënyra më e lehtë që trupi i fëmijës të rregullojë këto momente është kur.
Ne kemi zbuluar tashmë se, duke kompensuar mungesën e oksigjenit, foshnja merr frymë shpesh. Shumë më tepër se një i rritur. Por edhe ky mekanizëm kompensues nuk jep gjithmonë rezultatin e dëshiruar. Mbinxehja, ushqyerja, ankthi ose ulërima, çdo ngarkesë mund t'ju bëjë gjithashtu të merrni frymë më shpejt.
Nëse përshpejtimet nuk dalin jashtë shkallës së tepërt (jo më shumë se 60 lëvizje respiratore në minutë) dhe fëmija kthehet shpejt në numrin e lejuar të frymëmarrjeve, ai nuk ka vështirësi në frymëmarrje, lëkurë blu, mos u shqetësoni.
Fakt interesant: rezulton se të porsalindurit nuk dinë fare të marrin frymë nga goja. Në të njëjtën kohë, rrugët e tyre të hundës janë shumë të ngushta dhe, si pjesa tjetër e rrugëve të sipërme të frymëmarrjes, furnizohen me bollëk me gjak, që do të thotë se ato mund të fryhen lehtësisht. Për shembull, çdo proces inflamator në nazofaringën e foshnjës kontribuon në edemë. Kjo gjendje prish seriozisht si gjumin ashtu edhe procesin e të ushqyerit.
Sigurisht, në mënyrë ideale, është më mirë të parandaloni rrjedhjen e hundës, por meqenëse është shfaqur, gjëja kryesore është të shpëtoni fëmijën nga ënjtja e mukozës nazofaringeale dhe të sigurohet që sasia e nevojshme e ajrit të hyjë në traktin respirator. Çdo terapi dhe procedurë duhet të diskutohet me një mjek, konsultimi i të cilit, kur bëhet fjalë për një foshnjë, është i nevojshëm menjëherë në shenjën më të vogël të rrjedhjes së hundës.
Por fëmijët e vegjël nuk kanë kurrë as sinusit dhe as sinusit frontal, pasi nuk ka sinuse paranazale (ato fillojnë të formohen vetëm në moshën 3 vjeçare). E tillë është veçoria!
Në mënyrë që foshnja të "kujtojë" nevojën për një çështje kaq të rëndësishme si frymëmarrja, ai ka nevojë për kontakt shumë të shpeshtë me prekje: në mënyrë ideale me nënën e tij ose me një nga të rriturit. Kjo është veçanërisht e vërtetë për fëmijët që kanë pauza të shpeshta pas nxjerrjes së frymës. Dhe gjatë gjumit, veçanërisht gjatë natës, asnjë foshnjë nuk duhet të lihet plotësisht vetëm.
Vëzhgimi i mëposhtëm është interesant: kur një fëmijë shtrihet pranë nënës së tij, ndjen dhe dëgjon frymëmarrjen e saj, ritmi (për të mos u ngatërruar me ritmin) e frymëmarrjes së tij barazohet, duke iu përshtatur frymëmarrjes së nënës. Domethënë, nëna shërben si një lloj metronomi për fëmijën.
Nënat shpesh kontrollojnë nëse fëmija po merr frymë duke i sjellë një dorë ose një pasqyrë në hundë. Është shumë më e lehtë të shikosh një bark të vogël ose të vendosësh dorën mbi të. Nëse ndjeni lëvizje - gjithçka është në rregull!
Nxjerrja e zhurmshme
Sindroma e mushkërive të lagura, ose takipnea kalimtare e të porsalindurve, shpesh (por jo gjithmonë) zhvillohet tek foshnjat e lindura si rezultat i një operacioni të planifikuar. Ata nuk kanë kaluar nëpër kanalin e lindjes, nuk kanë përjetuar stres, nuk kanë futur adrenalinë dhe norepinefrinë në gjak, që do të thotë se qendra e frymëmarrjes e trurit nuk ka marrë stimulimin e duhur. Por më e rëndësishmja, lëngu mbeti në mushkëri: në fund të fundit, fetusi nuk përjetoi presion në gjoks, i cili është i pashmangshëm në lindje në mënyrë natyrale dhe çon në nxjerrjen e lëngut të përmendur.
Përveç seksionit cezarian ose së bashku me të, takipnea kalimtare mund të provokojë patologji endokrine tek nëna (për shembull diabeti mellitus), lindje në një periudhë 37-38 javë, kur shtatzënia konsiderohet e plotë, por foshnja. nuk kishte kohë të mjaftueshme për t'u ndjerë më e sigurt jashtë barkut të nënës.
Simptoma kryesore e “mushkërive të lagura” është gulçimi që shfaqet që në minutat e para të jetës dhe rritet me kalimin e disa orëve, kur fëmija bën 60 ose më shumë lëvizje të frymëmarrjes çdo minutë për të kompensuar mungesën e oksigjenit në trup të shkaktuar. nga mbajtja e lëngjeve në mushkëri.
Kjo gjendje shoqërohet pa ndryshim nga një simptomë tjetër: nxjerrjet e veçanta, të zhurmshme, të cilat janë të nevojshme për zgjerimin e mushkërive.
Në fund të ditëve të para (ndonjëherë të dyta ose të treta) të jetës, gulçimi zgjidhet vetë, gjë që e dallon takipnenë kalimtare nga kushtet e tjera. Përveç kësaj, ajo nuk lë asnjë pasojë dhe rrallë kërkon trajtim.
Foshnja mund të ketë nevojë për një maskë oksigjeni për të trajtuar problemin më shpejt. Për disa ditë ai do të jetë nën mbikëqyrjen e një neonatologu. Një vëmendje e tillë e shtuar ndaj foshnjës është e nevojshme sepse, si takipnea kalimtare, mund të fillojnë edhe disa sëmundje infektive.
frymë kumbues
Edhe në maternitet, një nënë mund t'i kushtojë vëmendje: foshnja thith shumë zhurmë. Tingulli i ngjan një bilbil, nuhatjeje, kërcitje kari. Roula të tilla mund të jenë të përhershme, ndonjëherë ato "shoqërojnë" gjumin, të qarat ose të bërtiturat. Me shumë mundësi, ne po flasim për stridor, ose një frymëmarrje të zhurmshme.
Ka disa arsye për këtë gjendje. Për shembull, tipari anatomik dhe fiziologjik i çdo të porsalinduri është kërci shumë i butë i laringut. Kur thithni, ato lidhen dhe fillojnë të dridhen nën ndikimin e ajrit. Tinguj të pazakontë lëshohen edhe nga foshnjat me muskuj të dobët në laring. Një provokator tjetër është një gjëndër e zmadhuar e timusit, timusi.
Nëse neonatologët shohin që stridori nuk pengon ushqimin normal, frymëmarrjen, shtimin në peshë, fëmija do të shkarkohet në shtëpi. Por në 2-3 muaj duhet t'i tregohet Laurës, pasi një frymë e zhurmshme mund të jetë simptomë e një sërë sëmundjesh reale.
Një foshnjë me stridor duhet të mbrohet veçanërisht me kujdes nga ftohjet, pasi në sfondin e tyre kjo gjendje mund të përparojë. Nëse është zhvilluar për shkak të një gjëndre të madhe timusi (timusi), fëmijët kategorikisht nuk tregohen të shtrirë në shpinë, pasi timusi, në mënyrë figurative, do të shtypë si një gur në gjoks.
Për çfarëdo arsye, frymëmarrja e zhurmshme zhvillohet, nga viti në vit ajo kalon vetë në shumicën e fëmijëve, përndryshe kërkohet një ekzaminim shtesë.
Do të kalojë më shumë se një vit para se sistemi i frymëmarrjes së fëmijës të bëhet një mekanizëm që funksionon mirë, më i përsosur dhe më pak i cenueshëm. Ndërkohë, ne prindërit do të jemi gjithmonë aty, duke dëgjuar gjithmonë çdo frymëmarrje të fëmijës tonë, duke mos e dobësuar vëmendjen tonë, por duke mos iu nënshtruar panikut.
Shkalla e frymëmarrjes së një foshnjeje të porsalindur mund të kontrollohet sa herë të doni, në mënyrë që prindërit të ndihen rehat. Prindi i ri do të matë shpejtësinë dhe shpeshtësinë e frymëmarrjes së foshnjës shumë herë gjatë gjumit. Zakonisht, një privim i tillë i gjumit dhe prishja e qetësisë së të porsalindurit do t'i lodhë të gjithë.
Si dhe pse të kontrolloni frymëmarrjen e një të porsalinduri
Shkalla e frymëmarrjes tek fëmijët
Gjumi mund të jetë i thellë, aktiv, i zhurmshëm, gjithçka brenda një nate. Niveli i rehatisë së prindërve duhet të rritet me përvojë. Dëshira për të kontrolluar foshnjën gradualisht zvogëlohet me kalimin e kohës. Megjithëse nuk ka prova që monitorimi i frymëmarrjes do të zvogëlojë rrezikun e SIDS. Por numri i alarmeve false që japin këto kontrolle do t'u shkaktojë prindërve më shumë ankth sesa qetësi shpirtërore.
I porsalinduri merr frymë me vonesë, frymëmarrjet janë gradualisht të shpejta dhe të thella, pastaj të ngadalta dhe sipërfaqësore - kjo quhet periodike. Fëmija mund të ndalojë frymëmarrjen deri në pesë sekonda ose edhe më gjatë, dhe pastaj të fillojë përsëri me një frymëmarrje më të thellë. Kjo është normale dhe do të ndryshojë në një model më të pjekur, me psherëtima të herëpashershme, në muajt e parë të jetës. Nëse doni të qetësoni veten dhe të kuptoni se frymëmarrja është normale, këtu janë tre mënyra për të kontrolluar:
- Dëgjoni: vendosni veshin pranë gojës dhe hundës së foshnjës, dëgjoni tingujt.
- Shikoni: Përkuluni në mënyrë që sytë tuaj të jenë në të njëjtin nivel me gjoksin e foshnjës dhe shikoni lëvizjen e diafragmës.
- Ndjeheni: Vendoseni faqen pranë gojës dhe hundës së foshnjës dhe ndjeni frymëmarrjet e tij të vogla.
A duhet të shqetësohem për frymëmarrjen e zhurmshme tek një i porsalindur?
Ndonjëherë gërhitja dhe gërhitja është normale. Asgjë për t'u shqetësuar. Kur ka një kontroll të parë midis gjashtë javëve dhe tetë, mjeku i përgjithshëm do të kontrollojë zemrën dhe tingujt e zemrës. Nëse jeni ende të shqetësuar për frymëmarrjen, kjo është një kohë e mirë për të folur për të.
Identifikimi i problemeve të frymëmarrjes tek një i porsalindur
- Më shumë se 60 frymëmarrje në minutë;
- fishkëllima e vazhdueshme tek të sapolindurit në fund të çdo frymëmarrjeje;
- Vrimat e gjera të hundës tek një fëmijë, gjë që tregon aktivizimin e përpjekjeve të frymëmarrjes;
- Tingulli i zhurmshëm (stridor) me zë të lartë dhe kollë lehjeje;
- Tërheqjet, kur muskujt në gjoksin e fëmijës (nën brinjë) dhe në qafë lëvizin dukshëm brenda dhe jashtë shumë më thellë se zakonisht;
- Frymëzimi që ndalon për më shumë se 10 sekonda;
- Një formë blu trekëndore rreth ballit, hundës dhe buzëve (cianozë) do të thotë që gjaku i foshnjës nuk po merr oksigjen të mjaftueshëm nga mushkëritë.
Shkalla e frymëmarrjes tek të porsalindurit
Të porsalindurit marrin frymë më shpejt - kjo është norma. Tabela më poshtë tregon normën standarde:
- Të porsalindurit deri në 6 muaj - 30-60 frymëmarrje në minutë;
- Nga 6 deri në 12 muaj - 24-30 frymëmarrje në minutë;
- Nga 1 vit në 5 - 20-30 frymëmarrje;
- Nga 6 deri në 12 vjeç - 12-20;