Что собой представляет трубная беременность, почему она возникает. Можно ли поставить диагноз по симптомам и визуальному осмотру. Способы лечения. Как предотвратить внематочное закрепление эмбриона.
Содержание статьи:
Трубная беременность (эктопическая или внематочная) - это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне матки, в фаллопиевой трубе. Нарушение целостности ее стенок происходит при росте и формировании эмбриона. Патологическое состояние представляет опасность для здоровья женщины и является угрозой для жизни. Внематочная беременность развивается в 2% случаев зачатия и требует операционного вмешательства.
Описание и виды трубной беременности
Яйцеклетка встречается со сперматозоидом в маточной (фаллопиевой) трубе, где и оплодотворяется. При нормальном течении физиологического процесса клетка, которая уже начинает делиться, продвигается к полости матки. Именно в ней созданы все условия для дальнейшего развития зарождающегося организма. Если эмбрион закрепляется вне матки, возникает эктопическая беременность.
В таком случае эмбрион закрепляется в одном из отделов фаллопиевой трубы, что заканчивается ее разрывом или самопроизвольным абортом. 95% всех внематочных беременностей приходится на трубные.
Трубная беременность бывает следующих видов:
- Ампулярная . Ампулярная часть трубы расположена между воронкой и перешейком. Это самый крупный отдел с диаметром 5-8 мм и длиной от 5 до 6 см. Частота случаев подобного крепления - 80% из всех трубных беременностей. Благодаря значительному размеру трубы в этой области зародыш может развиваться до 10-11 недель.
- Истемическая (перешеечное крепление) . Отмечают в 12% случаев. Эта часть узкая, поэтому эмбрион отслаивается на ранних сроках. А далее существует 2 варианта: развитие плода останавливается, и он выходит наружу, или при забросе в брюшную полость формирование продолжается.
- Интерстициальная . Считается самым редким видом. Делящаяся клетка начинает развиваться в самом узком отделе трубы, который проходит непосредственно в стенке матки. Ширина полости - от 0,5 до 2 мм, длина - не более 10 мм. Если растущий эмбрион выходит в полость матки, то его формирование прекращается достаточно поздно, на сроке 12-16 недель. Если при самоликвидации матка повреждается, ее приходится удалять.
- Фимбриальная . Этот отдел трубы открывается в брюшную полость, соответственно эмбрион забрасывается во внутрибрюшное пространство. Встречается в 5% случаев.
Классификация по стадиям:
- Прогрессирующая трубная беременность . Ничем себя не проявляет, протекает, как и обычное вынашивание, вызывая все характерные признаки. Диагностируется при закреплении эмбриона в фаллопиевой трубе и развитии систем жизнедеятельности.
- Прерывающаяся трубная беременность . Это следующая стадия при патологическом развитии эмбриона. Характеризуется самоликвидацией на раннем сроке. В свою очередь различают трубный аборт или разрыв трубы. В первом случае прерывание наступает на сроке 2-3 недели, и женщине просто кажется, что произошел менструальный сбой. Во втором же до определенного времени, обычно до 6-10 недель, эмбрион развивается нормально, а затем труба резко разрывается. В редких случаях разрыв трубы протекает с невыраженной симптоматикой, но чаще диагностируют болевой и геморрагический шок.
Причины возникновения трубной беременности
Точные причины, почему эмбрион не опускается в полость матки, не установлены, но выделяют факторы, которые стимулируют развитие патологии.
К ним относятся:
- Спаечные процессы после операций брюшной полости и репродуктивных органов;
- Прием кортикостероидов для коррекции гормонального фона или предупреждения нежелательной беременности;
- Внутриматочная контрацепция, спираль или колпачок;
- Новообразования матки, придатков, маточных труб;
- Дисфункции гормональной системы - недостаточная или избыточная выработка прогестерона или эстрогена;
- Нарушение сократительной способности или расстройство транспортной функции фаллопиевых труб вследствие воспалительных процессов инфекционной этиологии;
- Повышенная активность тромбопласта, то есть быстрый рост наружного слоя клеток зародыша;
- Аномалии развития гинекологических органов врожденного характера, например, инфантилизм матки или удлинение ампулярной части трубы;
- Экстракорпоральное оплодотворение и вторичное бесплодие, трудные роды или патология при вынашивании предыдущей беременности.
Основные симптомы трубной беременности
Симптомы трубной беременности на ранней стадии точно такие же, как признаки обычной: отсутствие месячных, нагрубание молочных желез, снижение давления, сонливость, возможный токсикоз. Единственное, что может беспокоить женщину на раннем сроке - едва заметная вторая полоска на тесте. Кстати, тест на беременность может показывать и отрицательный результат, несмотря на характерные признаки состояния.
При осмотре у гинеколога сразу поставить диагноз эктопической беременности затруднительно.
На патологическое состояние может указывать клиническая картина:
- Матка слишком плотная и сохраняет естественную грушевидную форму.
- Твердая плотная шейка.
- При пальпации в области труб обнаруживаются признаки новообразования, мягкого или эластичного, с ограниченной подвижностью. При механическом воздействии на них или попытке сдвинуть с места у женщины возникают болезненные ощущения.
- Болезненность в нижней части живота, усиливающаяся с одной из сторон и отдающая в задний проход, в поясницу или в пах;
- Боль при коитусе;
- Выделения с фрагментами крови.
- Острая или приступообразная боль с той стороны трубы, где произошел разрыв;
- Кровянистые выделения из влагалища через несколько часов или прорывное кровотечение.
Диагностика трубной беременности
Диагностировать внематочное закрепление эмбриона во время гинекологического осмотра крайне трудно. Задержка изменений гинекологических органов может быть на ранних сроках обычной беременности, а вторичные признаки точно такие же. При появлении осложнений - разрыве трубы - симптомы аналогичны апоплексии яичника или перитониту при аппендиксе.
Для подтверждения диагноза используются следующие методы:
- . Более четкую картину дает УЗИ с помощью трансвагинального датчика. Диагноз подтверждается при отсутствии эмбриона в полости матки.
- Анализ на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) . В этом случае забор крови проводят двукратно, через 2 суток в одно и то же время (обычно на голодный желудок с утра). Если показатели ХГЧ нарастают незначительно, то можно подозревать внематочное закрепление. При нормальной беременности уровень ХГЧ на раннем сроке каждые 48 часов увеличивается в 2 раза.
- Эндоскопическое обследование . Назначается при подозрении на развитие осложнений. Во время оперативного вмешательства проводят щадящее прерывание внематочной беременности, при котором удается сохранить трубу.
Благодаря УЗИ патологию удается выявить на 2-3 неделе, предупредить осложнения, угрожающие здоровью пациентки.
Способы прерывания трубной беременности
Существует несколько способов лечения трубной беременности. Решение о применении каждого из них принимают индивидуально.
Консервативная терапия
Если патологию выявили на раннем сроке и размер плодного яйца не более 3 мм, а показатель ХГЧ менее 3000 ед., может использоваться безоперационный метод лечения.
Под УЗИ контролем непосредственно в область имплантации вводят медицинские препараты - цитостатики. Плодное яйцо отторгается, отек трубы устраняется, и происходит самоликвидация беременности. В 2010-2012 годах в место закрепления плодного яйца вводили Метотрексат. Из-за частого развития кровотечения от этого лекарства отказались.
Консервативное лечение применяется очень редко. Госпитализации пациентки не требуется, достаточно лабораторных условий.
Оперативное вмешательство
Лапароскопическая операция - это щадящая оперативная методика, которая позволяет удалить плодное яйцо с сохранением трубы до разрыва. Метод называется туботомия. Проводится в стационаре, чаще с применением общего наркоза. Оптимальный способ для женщин, планирующих повторение беременности после трубной беременности и рождение здорового малыша.
При необратимых структурных изменениях фаллопиевой трубы поврежденный участок сохранить невозможно. Такое оперативное вмешательство называют тубэктомия или сальпингэктомия.
Объем хирургического вмешательства определяют непосредственно во время операции, после оценки клинической картины. В передней брюшной стенке выполняют проколы - 3-4, диаметром до 1 см. Один из них расположен в области пупка, через него нагнетают углекислый газ, расширяющий полость и снижающий риск травмирования окружающих органов. Через проколы вводят инструменты и видеокамеру, благодаря которой манипуляции контролируют на экране монитора.
Преимущества лапароскопии:
- Отсутствие рубцов и незначительные кровопотери;
- Короткий период реабилитации;
- Низкая вероятность осложнений после операции.
Милкинг или выдавливание - это разновидность метода эндохирургии. Плодное яйцо не иссекают из трубы, а выдавливают, сохраняя целостность стенок. Под контролем лапароскопа производят нажатие на область имплантации, вследствие чего развивающийся эмбрион покидает полость фаллопиевой трубы и выходит наружу. Милкинг используется только при закреплении эмбриона на выходе из маточной трубы. Способ не приобрел популярности, так как появляется высокая вероятность развития осложнений, если плодное яйцо отслоилось не полностью.
Если в больнице нет оборудования для лапароскопической операции, лапаротомия является единственным способом сохранить жизнь женщины при осложнениях внематочной беременности. При массивных кровотечениях и развитии перитонита используют только лапаротомию.
Операцию проводят только в стационаре под общим наркозом. Делают надрез в передней брюшной стенке и иссекают поврежденную трубу. При замершей внематочной беременности и высокой квалификации хирурга анатомический орган возможно сохранить.
Алгоритм операции:
- Проводят разрез в передней стенке брюшины.
- Трубу выводят в нужную сторону. Может быть принято решение о смещении матки на время процедуры.
- Зажимы накладываются на связку яичника и на конец поврежденной трубы. Только после установки зажима проводится иссечение пораженной зоны.
- Усеченный участок извлекают, оставшиеся части перевязывают.
- Завершающий этап - легирование кровеносных сосудов и санация полости, в которой проводилось хирургическое вмешательство.
Вне зависимости от метода лечения, через 1-2 недели после терапевтического вмешательства пациентке необходимо сделать контрольный тест на показатель ХГЧ. Если уровень гормона не уменьшился или уменьшился незначительно, можно сделать вывод о неполном удалении плодного яйца.
Нельзя использовать методы народной медицины или самостоятельно принимать препараты, останавливающие развитие эмбриона, при подозрении на внематочную беременность. Это увеличивает риск летального исхода. Если тест показал 2 полоски и при этом женщина чувствует дискомфорт, необходимо срочно обращаться к гинекологу.
Профилактика трубной беременности
Рецидив трубной беременности встречается в 8-14% случаев. Чтобы избежать повторения и выносить здорового ребенка, необходимо выяснить причину патологии и пройти курс лечения для ее устранения.
Профилактические меры для предупреждения имплантации эмбриона в маточную трубу:
- Не допускать развития воспалительных процессов мочеполовых органов и вовремя пролечивать все заболевания при появлении первых симптомов.
- Избегать абортов, а при наступлении нежелательной беременности использовать малотравматичные методы, например, медикаментозное прерывание.
- При планировании беременности необходимо обследоваться по поводу инфекционных заболеваний репродуктивной системы, обратиться за консультацией к эндокринологу, проверить состояние фаллопиевых труб.
Планировать зачатие можно не раньше, чем через год после трубной беременности. При соблюдении рекомендаций 7 из 10 женщин удается забеременеть самостоятельно и выносить здорового малыша. Вставать на учет в женскую консультацию необходимо на сроке в 2-3 недели.
Один из самых прекрасных периодов в жизни женщины - это беременность. Хорошо, если эмбрион развивается согласно срокам в установленном физиологией месте. Но бывает и так, что прикрепление плодного яйца происходит не там, где это предусмотрено. Тогда и возникает подозрение, что у пациентки случилась внематочная беременность (трубная, яичниковая, брюшная, шеечная). Об одном из этих видов и расскажет вам представленная статья. Вы узнаете, что такое трубная беременность. Причины и симптомы, способы диагностики и лечения будут описаны далее.
Механизм возникновения и классификация внематочной беременности
После слияния мужской и женской гамет (сперматозоида и яйцеклетки) начинается активное деление образовавшейся массы. Медленно, но верно зигота продвигается в полость матки. Тут-то и должно закрепиться плодное яйцо, согласно правилам физиологии. Но так бывает далеко не всегда.
По определенным причинам оплодотворенная яйцеклетка не выходит в матку, а остается в фаллопиевом канале. В этом случае развивается беременность трубная. Если зигота выталкивается обратно, то зародыш может прикрепиться в яичнике или брюшной полости. Реже бывает так, что плодное яйцо минует детородный орган и закрепляется в цервикальном канале
Трубная беременность: причины
В целом внематочное прикрепление плодного яйца встречается в двух процентах всех случаев. При этом беременность трубная возникает в 97 % из них. В половине ситуаций причины такого исхода остаются неизвестными. Но гинекологи выделяют факторы риска, которые могут приводить к описываемой патологии. Рассмотрим их.
- Операции, проводимые на органах брюшной полости. Если ранее у женщины были хирургические вмешательства, то это может стать причиной образования спаек. Эти пленки, в свою очередь, препятствуют нормальному продвижению оплодотворенной клетки.
- Неверно подобранная контрацепция. Если вы используете оральные гормональные средства в несоответствующей дозе, то зачатие состояться может, однако развиваться эмбрион будет неправильно. Также беременность трубная бывает при использовании внутриматочных спиралей.
- Инфекционные заболевания и воспаления малого таза. Эти патологии (даже в анамнезе) приводят к деформации репродуктивных органов, гормональному сбою и образованию спаек. Фаллопиевы трубы истончаются, внутренние ворсинки перестают функционировать правильно.
- Новообразования. Если в матке присутствует миома, полипы или имеются кисты яичников, то нарушается весь процесс зачатия. Поэтому высока вероятность прикрепления плодного яйца вне полости детородного органа.
- Аномалии половых органов. Часто наступает при врожденных или приобретенных патологиях органов малого таза (наличие перегородки, спаек, двурогая матка и так далее).
Признаки патологии
Какие имеет трубная беременность симптомы? Этот вопрос интересует многих женщин. Клинические проявления делятся на первичные и вторичные. Сначала симптомы ничем не отличаются от тех, которые появляются при нормальной беременности. Но позже присоединяются признаки, сигнализирующие о патологическом процессе.
До срока 5-7 недель женщина может чувствовать тошноту, иногда она сопровождается рвотой. Возникает повышенная утомляемость, сонливость. Отмечается задержка менструации, а тест на беременность показывает положительный результат.
С наступлением 4-8 недели присоединяются дополнительные симптомы. Они-то и должны насторожить женщину и стать поводом для обращения к доктору. Среди таких проявлений:
- боль (тянущие ощущения в нижней части, отдающие в спину или ногу; опоясывающие прострелы);
- кровотечение из половых путей (чаще выделения имеют мажущий характер, они связаны с понижением уровня прогестерона).
Прервавшаяся трубная беременность
Нарушение жизнеспособности эмбриона можно считать прерыванием беременности. В данном случае оно может иметь два вида:
- прерванная трубная беременность по типу трубного аборта;
- прекращение развития эмбриона по типу разрыва фаллопиевой трубы.
Оба состояния проявляются усилением кровотечения, болью в нижней части живота. Стоит отметить, что разрыв маточной трубы характеризуется острой болью в брюшной полости, снижением давления и пульса, бледностью кожных покровов, нарушением дыхания и обморочным состоянием. Такая картина опасна для жизни, поэтому требует незамедлительного врачебного вмешательства.
Способы диагностики внематочной беременности
Как определяется медиками внематочная беременность, трубный аборт? Специалисты для постановки верного диагноза проводят ряд исследований. Среди них следующие:
- Гинекологический осмотр. При обращении пациентки с описанными желобами врач в первую очередь проводит пальпацию на кресле. При этом отмечаются размеры детородного органа, прощупываются яичники. В некоторых случаях доктор может определить наличие новообразования (плодного яйца) между маткой и яичниками. После такого обследования ставится лишь предварительный диагноз, так как пока нельзя точно сказать, трубная это беременность или другая патология.
- Следующим этапом диагностики будет ультразвуковое исследование. После него картина проясняется. Во время процедуры специалист замеряет матку и яичники, сопоставляет полученные данные с установленным днем цикла. При внематочной беременности детородный орган не соответствует сроку беременности. Также в матке не определяется плодное яйцо. На сроке 7-10 недель доктор вполне ясно может увидеть место расположения эмбриона.
Диагностика трубного аборта более сложная, здесь необходим тщательный сбор анамнеза, осмотр больной (объективное и влагалищное обследование, определение в сыворотке крови хорионического гонадотропина, УЗИ, лапароскопия). Часто требуется дифдиагноз.
Лабораторные исследования
Подтвердить трубную беременность можно и при помощи лабораторной диагностики. Для этого пациентке необходимо сдать кровь на определение уровня двух веществ: прогестерона и хорионического гонадотропина. При нормальной беременности эти значения постоянно увеличиваются, соответствуя сроку. Если вы получили значения, которые меньше, есть вероятность того, что эмбрион прикрепился вне полости матки.
Для постановки достоверного диагноза нужно повторно сдать анализ через несколько дней. Положительная динамика или ее отсутствие позволит правильно истолковать ситуацию.
Лечение: возможна ли медикаментозная коррекция?
Если подтверждена трубная беременность, лечение должно начаться незамедлительно. Стоит сразу сказать, что таблетками и препаратами устранить патологию невозможно. Даже средства для медикаментозного или тут не помогут. Прерывание и устранение патологически расположенного плодного яйца возможно только хирургическим путем. Коррекция всегда проводится под наркозом. В настоящее время медики используют два способа лечения трубной беременности: лапаротомию и лапароскопию.
Лапаротомическая операция
Такое вмешательство довольно тяжело переносится пациентками. Период восстановления продолжается от двух недель до нескольких месяцев. Во время манипуляции послойно разрезается брюшная полость. После этого корректируется внематочная беременность.
Во время лапаротомии чаще производится трубэктомия. Другими словами, полностью иссекается пораженная вместе с эмбрионом. После этого осуществляется туалет брюшины, и рана ушивается в обратной последовательности.
Щадящий метод: лапароскопия
Наибольшей популярностью в последние годы пользуется лапароскопическая операция. Она предполагает от двух до четырех проколов в брюшной полости. Лапароскопия позволяет не удалять полностью фаллопиеву трубу, а лишь иссечь ее поврежденную зону. Такая операция называется труботомией.
Выбирается этот метод с учетом возраста, состояния и желаний пациентки. Сохранение маточной трубы позволяет в дальнейшем сохранить детородную функцию. Однако при повторении внематочной беременности показано полное удаление фаллопиевого канала.
Гетеротопическая беременность и ее особенности
Достаточно редко, но все же встречаются случаи, когда беременность трубная совмещается с нормальной. При этом одно плодное яйцо располагается так, как это указано выше, а второе - в матке.
Возможности современной медицины и высокая квалификация хирургов позволяют устранить патологически прикрепленный эмбрион с сохранением жизнеспособности нормального зародыша. Отметим, что чем раньше будет обнаружена проблема, тем больше шансов на положительный исход.
Последствия беременности, развивающейся в фаллопиевой трубе
Если удалили трубную беременность, то необходимо обязательно провести медикаментозную терапию. Она предусматривает физиопроцедуры, иглоукалывания, подбор правильных средств контрацепции. Также женщине необходима антибактериальная, противовоспалительная и восстанавливающая терапия.
Последствия патологии могут быть разными: все зависит от срока и способа завершения трубной беременности. Вероятность нормального зачатия и последующих родов составляет 50 %. В 30 % случаев наступает бесплодие (обычно при повторении патологии и полном удалении фаллопиевых труб). Частота повторения внематочной беременности определяется в 20 %.
К последствиям патологии можно отнести в малом тазу, боли, нарушения менструального цикла, гормональный сбой, психологические отклонения. При повторном зачатии женщина должна с самых первых дней задержки находиться под пристальным вниманием специалистов. Это поможет вовремя обнаружить и скорректировать или опровергнуть рецидив.
Подведем итоги
Если вы подозреваете у себя трубную беременность, необходимо как можно скорее обратиться к гинекологу. Доктор сможет развеять или подтвердить ваши сомнения и при необходимости назначит лечение. Помните о том, что в период вынашивания малыша недопустимо нервничать. Поэтому лучше лишний раз проконсультируйтесь с гинекологом.
Если во время лечения (операции) были удалены обе маточные трубы - не стоит терять надежду. Современная медицина позволяет зачать ребенка даже в этом случае. Чтобы узнать более подробную информацию по этому поводу, необходимо посетить гинеколога. Всего вам хорошего!
Трубная беременность может возникнуть вследствие следующих причин.спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб;
гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста (длинные, тонкие, извитые трубы);
антиперистальтики труб вследствие нейрогуморальных нарушений;
быстрого развития плодного яйца и повышенной активности трофобласта.
Наблюдаются случаи, когда внематочная беременность возникла на фоне внутриматочной и гормональной контрацепции, а также после применения средств для стимуляции овуляции, при экстракорпоральном оплодотворении и пересадке эмбриона. В связи с наличием нескольких факторов риска вероятность внематочной беременности увеличивается.
Патогенез:
Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряется в слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс).Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, не ограничивает внедрение трофобласта в стенку трубы, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца).
Несмотря на то что в матке нет плодного яйца, слизистая преобразуется в децидуальную оболочку. Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже - в истмическом отделе и совсем редко - в интерстициальном.
Осложнения:
В связи с неполноценностью плодовместилища довольно быстро происходит прерывание беременности по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. В ампулярном отделе чаще бывает прерывание по типу трубного аборта.В этом отделе плодное яйцо меньше внедряется в стенку трубы и больше выступает в просвет довольно широкой ампулярной части, постепенно растягивая слизистую.
Внутренняя капсула обычно разрывается, плодное яйцо отслаивается и попадает в просвет трубы, антиперистальтические сокращения мышечного слоя трубы изгоняют плодное яйцо из просвета ее в брюшную полость.
Процесс прерывания беременности сопровождается болями и кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость. Для истмигеского и интерстициального отделов более характерно прерывание по типу разрыва трубы. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания всех слоев трубы трофобластом, при этом повреждаются сосуды, и происходит кровотечение.
В истмическом отделе разрыв трубы происходит обычно через 4-6 недель, а в интерстициальном (с более выраженной мышечной оболочкой) несколько позже - через 10-12 недель. Разрыв сопровождается болями, возникает сильное кровотечение, так как в этих отделах, особенно внутриматочном, очень хорошее кровоснабжение.
Вследствие большой кровопотери развивается геморрагический шок.
Симптомы и диагностика:
Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (воспаление придатков, аборты, бесплодие и его лечение, нарушения менструального цикла, применение внутриматочной и гормональной контрацепции, при внематочной беременности в прошлом, у юных, инфантильных женщин).Сомнительные и вероятные симптомы, свойственные нормальной беременности, могут проявиться и при трубной беременности, однако изменения в матке менее выражены, величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба. Это может быть выявлено при бимануальном исследовании, часто бывают диагностические ошибки. Большое значение имеет ультразвуковая диагностика (в том числе трансвагинальное ультразвуковое исследование). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.
При прерывающейся трубной беременности кроме вышеперечисленных симптомов может быть кровомазанье. Появляются схваткообразные и ноющие боли внизу живота. Наружное кровомазанье связано с отслоением децидуальной оболочки матки.
Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кровопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено.
При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится.
Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикуссимптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение.
Дифференциальный диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом.
Дополнительные методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия.
Неотложная помощь:
Вызвать врача, если это отделение больницы. В условиях женской консультации - вызов скорой помощи. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота.Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию.
Лечение:
Лечение внематочной беременности оперативное: при помощи лапароскопии или лапаротомии проводится удаление трубы вместе с плодовместилищем. В последние годы за счет совершенствования эндоскопических методов возможна ранняя диагностика и органосохраняющие операции.Особенности диагностики, оперативных вмешательств, а также особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ухода изучаются в курсе гинекологии.
Внематочная беременность - это серьезное патологическое состояние, представляющее большую опасность для жизни женщины и всегда заканчивающееся гибелью плода. Диагностика даже в типичных клинических вариантах затруднена.
Наряду с клиническими признаками широко применяются и вспомогательные методы (биологические, серологические реакции на беременность, реография органов малого таза, пункция заднего свода, исследование соскоба полости матки, эндоскопия, гистеросальпингография и гормональные методы исследования ).
Диагностическая информативность и эффективность каждого из этих методов в диагностике внутриматочной беременности довольно широко описаны в литературе. Отметим лишь, что эти методы в лучшем случае могут свидетельствовать о наличии беременности , не указывая место имплантации плодного яйца, а метод пункции заднего свода, лапароскопия и гистеросальпингография в силу их небезопасности для здоровья женщины могут применяться лишь однократно.
С внедрением эхографии произошел значительный скачок в диагностике внутриматочной беременности, однако не такой, чтобы полностью удовлетворить клиническую практику. На современном этапе эхография является единственным визуальным методом, позволяющим наблюдать за динамикой развития процесса предполагаемой внематочной беременности . Диагноз эктопической беременности на практике и клинически, и даже эхографически ставится намного чаще, чем встречается в действительности. Еще Kobayashi и соавт. (1969) отмечали большой процент ложноотрицательных (29%) и ложноположительных (28%) ультразвуковых заключений внематочной беременности, а Б. Зыкин и А. Стыгар (1982) указывают, что ультразвуковой диагноз внематочной беременности может быть ошибочен в 50%.
К такому же выводу пришли и другие авторы. По нашему мнению, большие расхождения в постановке диагноза внематочной беременности в основном связаны с уровнем применяемой техники, особенно ее разрешающей способности, кратностью исследования и опытом специалиста. Это подтверждено нашей многолетней практикой в сопоставлении с данными хирургических вмешательств.
Применение современных ультразвуковых приборов, работающих в реальном масштабе времени, особенно оснащенных кардиологическими блоками, способными регистрировать сердечную деятельность эмбриона, сочетание различных методов сканирования (линейного, конвексного, секторного, трапециедального ), а также наружного с интравагинальным и эндоректальным исследованием в динамике дважды в день в течение нескольких дней повышает эффективность эходиагностики с учетом клинических данных до 97.5%. Здесь же хотелось бы отметить, что из 103 женщин, у которых нами эхографически был исключен клинический диагноз внематочной беременности, лишь одна подверглась оперативному вмешательству вследствие нарастающей клиники по поводу апоплексии яичника, которую очень трудно дифференцировать от трубной или яичниковой беременности.
В зависимости от места имплантации оплодотворенного яйца встречаются различные формы внематочной беременности, однако на практике в 99.5% (М. Грязнова, 1980 г.) встречается трубная беременность, чаще справа, что объясняется анатомической близостью трубы с червеобразным отростком. Редковстречается яичниковая и еще реже внутрибрюшинная беременности.
К эктопической беременности относят и беременность в рудиментарном рогу.
Эхографические признаки внематочной беременности делятся на прямые и косвенные.
Прямые
Классический и достоверный прямой эхографический признак – эхолокация вне матки плодного яйца, приблизительно соответствующего сроку беременности, с наличием эхоструктуры эмбриона и сердцебиения плода. Диагностическая ценность этого признака 100%. Однако в связи с тем, что весь комплекс этих признаков может быть обнаружен лишь с 7-8 недель, а прерывание трубной беременности может наступить в более ранние сроки (3-5 недель), ее удается выявить лишь в 5-7% случаев предполагаемой внематочной беременности.
Косвенные
К косвенным признакам относят изменения в матке , яичниках и позадиматочном пространстве. Наиболее постоянный из косвенных признаков - это изменения в матке. Матка несколько увеличена в размере (хотя может иметь и нормальные величины), но не соответствует нормальному сроку беременности. Полость несколько расширена, содержит небольшое количество жидкости, на ее фоне лоцируются нечеткие слабоэхогенные структуры, связанные с отторжением децидуальной оболочки. Внематочная беременность обычно односторонняя, крайне редко встречается двухсторонняя. Редко сочетаются маточная и внематочная беременность. В нашей практике у 2 женщин была выявлена двухсторонняя трубная беременность, притом в обоих случаях был выявлен классический признак - плодное яйцо вне матки с эмбрионом и его сердечной деятельностью. У 5 женщин была выявлена маточная беременность в сочетании с трубной. У 3 женщин определена шеечная беременность, которую трудно дифференцировать от шеечного аборта (когда плодное яйцо или эмбрион вследствие патологических процессов внутреннего зева застревают в шеечном канале матки). У одной женщины была выявлена двойня в одной трубе.
В некоторых случаях при эктопической беременности в матке удается хорошо визуализировать псевдоплодный мешок, который меньше по размеру, чем аменорея, при этом контуры нечеткие, стенки неровные, слабоэхогенные, отсутствует четкая эхогенная трофобластическая корона и эмбрион всегда выявляется в середине матки, тогда как плодное яйцо при нормальном течении беременности в первую неделю расположено эксцентрично. Эхолокация слабоэхогенной массы или жидкости в позадиматочном пространстве, что соответствует наличию крови с мелкими сгустками, является малохарактерным признаком внематочной беременности, так как кровь может скапливаться и при других внутрибрюшинных кровотечениях.
Но если этот косвенный признак связать с внематочной беременностью, то он характерен для нарушенной внематочной беременности - разрыв трубы, трубный аборт и др. По нашему мнению, пункцию заднего свода целесообразно проводить после заключения эхографиста с указанием наличия жидкости (крови) в этой области, возможно, и причин ее происхождения. По нашим данным, 82% пунктированных женщин не нуждались в применении этой методики, тем более что результатыпункции могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия матки, влагалища), так и ложноотрицательными (при попадании в большой сгусток крови).
Трубная беременность
Может протекать в виде прогрессирующей и нарушенной.
Прогрессирующая трубная беременность
При прогрессирующей трубной беременности в зависимости от имплантации плодного яйца на различном расстоянии от тела матки (ампулярная часть, по середине трубы, позади матки или сливаясь с телом матки ) хорошо лоцируется жидкостное образование, примерно срока аменореи, с эхогенной строго контурированной оболочкой (трофобластическая корона ). Если оно соответствует сроку 6-8 недель, то могут выявляться слабоэхогенные элементы структуры эмбриона и пульсации примитивной сердечной трубки. Ненарушенная трубная беременность клинически схожа с нормальной беременностью и поэтому диагностируется редко, когда женщина обращается к акушеру-гинекологу для подтверждения беременности в связи с задержкой менструации.
Нарушенная трубная беременность
Протекает по типу трубного аборта или разрыва трубы. Иногда эхография позволяет выявить начало отслойки плодного яйца от стенки трубы - появление узкой эхонегативной полоски между стенкой трубы и плодным яйцом, при этом плодное яйцо деформируется, уменьшается в размере и чаще абортирует в ампулярную часть маточной трубы. Тогда в проекции ампулярной части маточной трубы лоцируется опухолевидное образование разной эхогенности, с нечеткими контурами, ничем не отличающееся от воспалительных процессов придатков (сальпингит, гидросальпинкс, аднексит и др. ).
При полном трубном аборте плодное яйцо полностью выталкивается в брюшную полость, где погибает или имплантируется в органы брюшной полости, продолжая развиваться как вторичная брюшная беременность, что встречается крайне редко. Если женщина находилась под динамическим наблюдением эхографиста, то отсутствие ранних эхографических признаков трубной беременности указывает на возникший трубный аборт. Если женщина попала первично с острой клиникой, то в проекции труб эхографические признаки плодного яйца отсутствуют. Единственный эхографический признак - это наличие жидкости (крови) в брюшной полости и в заматочном пространстве. При неполном аборте, а это можно наблюдать только при помощи динамической эхографии, отслоенное от стенок трубы плодное яйцо постепенно рассасывается, а остатки кальцифицируются (застарелая внематочная беременность ).
При застарелой внематочной беременности в проекции трубы лоцируется высокоэхогенное образование с неровными, почти кальцифицированными стенками или группа высокоэхогенных мелких образований (кальцификаты ), не дающих акустической тени. В редких случаях, когда плодное яйцо имплантируется в истмическую часть трубы, а ампулярная часть поражена воспалительным спаечным процессом, отслоенное плодное яйцо не может абортировать, и кровь, попадая в полость матки, вызывает необъяснимые кровянистые выделения. Эти женщины неоднократно и необоснованно подвергаются выскабливанию полости матки.
Разрыв трубы
В силу острой клиники потери крови эта категория женщин редко попадает к эхографисту, если клиника не оснащена УЗ прибором. На эхограмме в проекции трубы лоцируется овально-удлиненное образование разной эхогенности, с нечеткими, а в месте разрыва прерывистыми и выбухающими контурами. В брюшной полости и в заматочном пространстве лоцируется жидкость - кровь.
Яичниковая беременность
Встречается очень редко и еще реже диагностируется до операции, так как проходит под видом трубной беременности. Независимо от формы, яичниковая беременность может быть интрафолликулярной или овариальной, когда яйцеклетка прививается на поверхности яичника.
Эхография малоинформативна, так как яичниковая беременность прерывается в ранние сроки и почти не удается лоцировать плодное яйцо с эмбрионом и пульсацией сердечной трубки. Обычно в проекции яичника лоцируется опухолевидноежидкостное или солидное образование с нечеткими контурами, которое без учета клиники никак не может быть интерпретировано как яичниковая беременность, так как такая же эхокартина встречается при различных воспалительных опухолевых процессах дермоидных, лютеиновых и эндометриоидных кист.
Брюшная беременность
Встречается крайне редко. При этом яйцеклетка может прививаться в любом месте брюшной полости, на любом органе или в малом тазу.
На эхограмме иногда удается выявить плодное яйцо с эмбрионом и пульсацией сердечной трубки. Однако брюшная беременность обычно в ранние сроки заканчи вается разрывом капсулы плодовместилища и кровотечением в брюшную полость, диагноз устанавливается на операционном столе. В очень редких случаях может доходить до больших сроков, и клиницистом может быть расценена как маточная беременность. В этих случаях эхография оказывает неоценимую помощь.
Беременность в рудиментарном роге
Встречается крайне редко и на эхограмме в первые недели может быть принята как эктопическая беременность в интерстициальной части трубы либо как кистозное образование яичника или миоматозный узел.
С прогрессированием беременности плодовместилище отдаляется от матки. В большинстве случаев матка нормальной величины или несколько увеличена, полость несколько расширена и содержит сигналы децидуальных изменений.
Если беременность в рудиментарном роге не диагностируется вовремя, то она заканчивается наружным разрывом плодовместилища и обычным кровотечением в брюшную полость.
Шеечная беременность
Является редкой, но тяжелой патологией и характеризуется ранними длительными кровянистыми выделениями. В большинстве случаев заканчивается самопроизвольным выкидышем. В очень редких случаях цельный плодный пузырь может застрять во влагалище.
Застарелая внематочная беременность
Несмотря на наличие множества эхографических признаков, на современном этапе проблема эхографической диагностики внематочной беременности остается не до конца решенной. Ценность эхографии при подозрении на внематочную беременность заключается в том, что в считанные минуты она может установить или исключить маточную беременность. Это дает возможность клиницисту и эхографисту переключиться на целенаправленное динамическое наблюдение за состоянием труб и яичников, а также применить другие вспомогательные методы исследования. Эхография способна эффективно вести визуальное многократное наблюдение за динамикой процесса предполагаемой внематочной беременности.
Это ситуация, когда оплодотворенная яйцеклетка развивается вне маточной полости. Как правило, это происходит в маточных трубах, но иногда и в брюшной полости или в яичниках. К причинам такой беременности можно отнести: аномалии развития маточных труб, обусловленный , приемом минипилей, хроническое воспаления придатков матки, хирургическое вмешательство на маточные трубы, инфекционный процесс после родов.
Трубная беременность
Такая беременность характеризуется имплантацией плодного яйца в слизистую маточную трубу. Поэтому в матке происходят изменения, характерны для нормальной беременности. Начинает увеличиваться тело матки, шейка, перешеек. Проявляется кровотечение из хориона, который входит в стенку маточной трубы. Кровь попадает в полость маточной трубы. Плохо выражены изменения в эндометрии. Прерывается беременность из-за отсутствия в маточной трубе благоприятных условий для развития зародыша. Такой случай может произойти на 12-й неделе. Есть два вида прерывания беременности: первый, разрыв маточной трубы, второй, изгнания зародыша в брюшную полость. Различают беременность в маточной трубе - ампулярную, фибриальную, интерстициальную, истмическую трубную беременность. Много бывает случаев ампулярной трубной беременности. Ведь ампулярный отдел самой широкой, и зародыш при этом может достигать больших размеров.
Как правило, беременность прерывается на 12-й неделе. Прерывание беременности может быть в виде трубного аборта, из-за которого может возникнуть другой вид внематочной беременности - яичниковой, брюшной или фимбриальной. Истмическая трубная беременность возникает на часто, она составляет 12% случаев трубной беременности. Она заканчивается разрывам маточной трубы. Ведь истмическая часть маточной трубы очень узкая, поэтому разрыв происходит очень рано. Как правило, яйцеклетка, выходит в брюшную полость. Плодное яйцо может развиваться, если разрыв возникает по линии прикрепления брыжейки. Фимбриальная трубная беременность составляет около 5% случаев трубной беременности. И только 2% случаев трубной беременности составляет интерстициальная трубная беременность. Из-за большой растяжимости миометрия может развиваться, как минимум, до 4 месяцев. Прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением, из-за которого женщина может погибнуть.
Диагностика внематочной беременности
Данная диагностика очень сложная. Если есть подозрение на внематочную беременность, то обязательно женщину необходимо госпитализировать в стационар для постоянного наблюдения. С помощью повторных осмотров можно узнать, или существуют подозрения на наличие внематочной беременности. Как правило, внематочная беременность прерывается на шестой недели, поэтому диагноз устанавливается после появления симптомов. Пальпировать такую беременность можно только после трех месячного срока. Тогда сбоку от матки определяются пульсация со стороны бокового свода влагалища и продолговатая опухоль.
Диагностика прервавшейся трубной беременности
При данной беременности наблюдается геморрагической шок. Пальпатарно наблюдается напряжение мышц брюшной стенки и боль. Но, боли не всегда происходят в животе. Симптомы раздражения брюшины всегда положительные. Получают кровь при пункции заднего свода.
Они могут быть разнообразными. Один из популярных - это определения содержания ХГ в моче, и в крови. Положительный результат определяется на ранних сроках. Например, при нормальной беременности уже на второй недели содержание Р-субъединицы ХГ постоянно увеличиваются. Уровень Р-субъединицы ХГ при внематочной беременности растет медленно. Поэтому, если известна дата зачатия, можно заметить внематочную беременность при оценке уровня ХГ. Можно повторно определять уровень Р-субъединицы, но только с интервалом 48 часов. В многих случаях внематочной беременности концентрация Р-субъединицы ХГ постоянно увеличивается. Необходимо правильно определять содержание прогестерона. В момент нормальной беременности количество прогестерона становит не больше, чем 25 мг/мл.
УЗИ
С помощью УЗИ можно обнаружить зародыша в матке. При абдоминальном УЗИ зародыш определяется на 7-недельной беременности. При влагалищном УЗИ на 4 недели беременности.
Диагностическая пункция заднего свода влагалища
Наличие в маточном углублении темной жидкой крови с мелкими сгустками, повышение уровня Р-субъединицы ХГ в моче указывает на внематочную беременность. Преимущества диагностики пункции заднего свода влагалища в том, что быстро и безопасно проводиться манипуляция. Но, также, она имеет и недостатки: болезненная и дает не точные результаты. Если врач обнаружил внематочную беременность, женщину срочно госпитализируют.
Каждая женщина, у которой внематочная беременность, должна быть оперирована. Как правило, женщина находится в тяжелом состоянии. Такое состояние объясняется кровопотерей и перитонеальным шоком. Поэтому, необходимо, чем скорее остановить кровотечение и побороть шок. Лучшим средством борьбы с перитонеальным шоком является удаление остатков плодного яйца и крови из брюшной полости. Сразу, после остановки кровотечения нужно провести массивную инфузионно-трансфузионную терапию. Производят удаление маточной трубы после стабилизации гемодинамики. Яичник сохраняется. При интерстициальной трубной беременности одновременно удаляют трубу и иссекают угол матки.
Осматриваются все органы малого таза. Если существуют спайки, то их обязательно разделяют. Внимательно осматривают маточные трубы. Осмотр дает возможность уточнить целостность стенки маточной трубы. При трубном аборте можно определить зародыш в брюшном отверстии трубы. При локализации зародыша, в ампулярном или истмическом отделах трубы диаметр маточной трубы составляет 5 см. Делают лапароскопическую операцию. Приблизительно в 20% случаев происходит после сальпинготомии повторная внематочная беременность. После внематочной беременности большая вероятность забеременеть, но не все заканчивается хорошо.