Содержимое
Аденоматозная или атипическая гиперплазия эндометрия является одним из видов патологического процесса в полости матки, при котором происходит стремительное разрастание железистых тканей слизистой. Несмотря на то что любая форма гиперплазии склонна к перерождению в злокачественную, именно для атипической характерно появление большого количества раковых (атипичных) клеток.
Терапевтические варианты при гиперплазии и карциноме эндометрия варьируются от периодического отбора проб полости эндометрия в случае простой гиперплазии до гистерэктомии при атипичной гиперплазии. Наиболее полезными методами лечения карциномы эндометрия являются хирургия и лучевая терапия. Комбинация обоих имеет тенденцию быть более полезной, чем изолированная хирургия. 69 Прогестерон используется у женщин, которые не переносят операции и лучевую терапию.
Рак эндометрия Введение. Из них рак эндометрия постепенно увеличивает его значение по нескольким причинам, помимо записи. постепенно увеличивая свою заболеваемость, несет ответственность за высокий уровень. смертность. Во всем мире, особенно в развитых странах, ожидаемая продолжительность жизни женщин и параллельно с другими гинекологическими опухолями имеют свои собственные. естественный курс, измененный профилактическими и скрининговыми мерами, карциномой эндометрия. важность и актуальность. Каждая часть, которая составляет матку, может привести к возникновению. различные опухоли: лейомиосаркомы и лейомиомы возникают из мускулатуры. гладкие; Стромальный эндометрий возникает из других саркомы и железистой подкладки. может выродиться в аденокарциному.
Такое заболевание может коснуться любой женщины, но наиболее подвержены недугу женщины старше 45 лет, после начала менопаузы. Статистика показывает: при неоказании своевременного лечения, перерождение аденоматозной формы гиперплазии в рак происходит в 10-29% случаев.
Причины появления болезни
На сегодняшний день большинство специалистов склоняются к мнению, что гиперплазия эндометрия матки является общим эндокринно - обменным нарушением в организме, а не местным процессом половой системы.
Тем не менее, карциномы эндометрия. составляют 95% новообразований матки и гинекологические новообразования. общий. Маточное кровотечение является наиболее частым представлением этих опухолей и должно быть. быть оцененным у каждого пациента. В Соединенных Штатах Америки 460 новых случаев и 870 смертей от неоплазии были оценены в эпидемиологических данных, свидетельствующих об этом. существует два этиологических пути в канцерогенезе вульвы.
Первый тип часто встречается у женщин старше 50 лет и связан с неопухолевым эпителиальным расстройством, таким как хроническое воспаление или лишай, и представляет собой дифференцированную вулканическую внутриэпителиальную неоплазию в качестве предшественника.
Основной причиной заболевания являются нарушения гормонального фона, а именно увеличение уровня женского гормона эстрогена. А также на процесс разрастания слизистого слоя матки могут повлиять снижение уровня прогестерона и отсутствие или наличие овуляции.
Именно баланс таких гормонов, как прогестерон и эстроген, обеспечивает нормальную регуляцию циклических изменений в полости матки. Первая фаза менструального цикла характеризуется разрастанием железистых клеток, для обеспечения здорового слизистого слоя - это происходит за счет работы эстрогена. Во время второй фазы происходит приостановка пролиферации и активизация секреции эндометрия - ее обеспечивает прогестерон.
Наиболее частым гистологическим типом является эпидермоид. Основным прогностическим фактором является статус лимфатических узлов, что существенно влияет на выживаемость пациентов. пациентов. Однако диагноз на начальном этапе происходит в очень низком проценте. женщин, затронутых женщинами, поскольку в целом они ищут медицинские услуги поздно и. профессионалы берут время, чтобы сделать диагноз. Рак эндометрия - это рак, который начинается в эндометрии, слизистой оболочке. которая выстилает внутреннюю стенку матки.
Аденокарцинома эндометрия; аденокарцинома матки; рак матки. аденокарцинома - эндометрий; аденокарцинома - матка; рак - матка; рак эндометрий; рак шейки матки. Аденокарцинома Эндометриоид: Аденокарцинома является наиболее частым гистологическим типом. Его распространенность настолько велика, что на практике, когда мы лечим рак эндометрия, мы фактически говорим о раке эндометрия. аденокарциномы. Эти аденокарциномы показывают дифференцировку для эндометрия или железы, подобные железам. для структур вилогондулярного типа.
Отсутствие овуляции (например, во время наступления климакса) вторая фаза секреции проявляется крайне скудно либо не наступает вообще. Железистые клетки слизистой эндометрия, при этом продолжают активно разрастаться вследствие чего и появляется атипическая гиперплазия.
К основным факторам - провокаторам заболевания относятся:
Их также называют эндометриоидными карциномами. Они имеют высшее образование в 1-м, 2-м и 3-м классе, соответственно хорошо дифференцированные, умеренно или недифференцированные. Признание степеней дифференцировки важно, потому что некоторые, такие как серозные папиллярные и папиллярные клетки. естественно, более агрессивны, чем классический эндометриоид. Плоская дифференциация относительно распространена в аденокарциномах и смысле. в литературе много обсуждалось. Наиболее приемлемым является то, что плоскоклеточная дифференцировка лучше всего оценивается по степени неинвазивной компоненты, которая не является необходимой. классифицирует его как особый гистологический тип.
- возрастные гормональные изменения;
- позднее проявление климакса;
- ранее начало менструаций;
- нарушения в функционировании яичников;
- состояния, при которых отмечается ановуляция;
- ожирение;
- гипертония;
- сахарный диабет;
- множественные аборты и выкидыши;
- некоторые гинекологические операции (например - выскабливание);
- наследственный фактор;
- воспалительные недуги репродуктивной системы;
- врожденные аномалии внутренних половых органов;
- прием эстрогенсодержащих медикаментов;
- разнообразные нарушения эндокринной системы.
Наиболее достоверными методами диагностики заболевания являются УЗИ и гистологическое исследование.
Муцинозная аденокарцинома В эндометриоидной карциноме клетки с муциновым содержимым не являются редкостью. внутрицитоплазматический муцин. Однако, когда более 40-50% неопластических клеток продуцируют муцин, он называется муцинозной карциномой. Они хорошо дифференцированы, а диагноз - архитектурными и цитологическими изменениями. Прозрачная клеточная аденокарцинома. Этот тип гистологически идентичен ясным клеточным аденокарциномам шейки матки. влагалища и яичника. Это агрессивная неоплазия, с плохим прогнозом и аналогичная. папиллярной карциномы, с выживанием только 44, 2% в течение 5 лет.
Они позволяют выявить отечность стромы, количество разросшихся желез, а также насколько равномерно располагаются сосуды и имеются ли очаговые структуры.
Формы
Простая форма
Этот вид заболевания отмечается стабильностью структуры эндометрия с достаточной пролиферацией на клеточном уровне. А также простая гиперплазия эндометрия считается наиболее безопасной, поскольку риск перерождения клеток в злокачественные равняется всего 1 на 100 случаев заболевания.
Это необычно и составляет около 5% карциномы эндометрия. Гистологически он характеризуется папиллярной архитектурой и имеет важное значение. ядерные изменения. Плоская или эпидермоидная аденокарцинома Когда в аденокарциноме есть злокачественный плоский компонент, он называется а. аденоскваму и имеет плохой прогноз.
Аденокарцинома смешанных типов: это неоплазия, которая содержит более 10% другого клеточного типа. Недифференцированная аденокарцинома: редкие новообразования с прочным ростом отсутствуют. железистая дифференциация, муцинозная, папилосная, вилогендулярная, ясная или плоскоклеточная клетки. Макроскопически они могут быть представлены в двух формах: диффузном, обычном или а. локализованной или ограниченной формы. Также важно оценить степень и прогрессирование опухоли шейки матки, которая изменится. диаметрально обработкой и прогнозом.
Сложная форма
К числу основных признаков сложной формы атипической гиперплазии относятся:
- преобладание железистой и стромальной структуры;
- увеличение объема эндометрия матки и изменение его структуры;
- неравномерное расположение железистой ткани;
- иногда, кистозное расширение;
- расположение сосудов в строме - равномерное.
Как сложная, так и простая гиперплазия эндометрия, характеризуются нарушениями в расположении клеток и изменениями в их форме, чаще всего они становятся круглыми. Сложная форма болезни также характеризуется полиморфизмом клеточных ядер, гиперхроматизмом, аназцитозом и клеточной дисполярностью.
Гиперплазия эндометрия Термин гиперплазия подразумевает пролиферацию, в случае эндометрия, с изменениями. железистых, архитектурных и цитологических признаков, от пролиферативного эндометрия. дезорганизованных до сложных пролифераций, которые хорошо напоминают аденокарциному. дифференцированы. Чем выше атипичная, тем более интенсивная гиперплазия - это риск ее появления. разработать аденокарциному. Вот почему для патологоанатома важно развивать и. чтобы отличить гиперпластические модели, которые представляют большой риск для пациента у других. которые представляют собой низкий риск.
Риск развития раковой опухоли при диагностированной сложной форме атипической гиперплазии составляет 8-20 случаев на 100 случаев болезни.
Очаговая форма
В большинстве случаев этот вид заболевания развивается вследствие не до конца отделившихся фрагментов тканей слизистой оболочки матки. Обычно этот процесс обуславливается дисбалансом гормональной работы или эндокринными нарушениями.
Поэтому необходимо определить степень атипии. Гиперплазия без атипии Простая комплексная гиперплазия с простой атипией Комплекс Гиперплазия эндометрия является морфологическим выражением эстрогенной стимуляции. длительный, эндогенный или экзогенный, не противовес прогестероном. Исследования показали, что атипическая гиперплазия на самом деле является одной из самых больших и больших рисков для. прогрессировать до рака. Можно сделать вывод, что только атипичные гиперплазии. действительно беспокоит врача.
Таким образом, необходимо хорошее понимание между клиницистом. и патологоанатом, чтобы можно было провести хорошее и безопасное терапевтическое планирование. для вашего пациента. В настоящее время принято считать, что атипическая гиперплазия представляет собой предшествующее поражение рака эндометрия. Раковое поражение возникает через 10 лет после гиперплазии. Прогестерон считается противодействующим эффектом на эстрогены и этот пролиферативный эффект на эстроген. эндометрий. В постменопаузе яичники продуцируют андрогены, которые через. ароматазы в периферическом жире, превращаются в эстрон.
В нормальных условиях, после разрастания эндометрия, при отсутствии оплодотворения яйцеклетки, слизистая оболочка отделяется и выходит самостоятельно вместе с менструацией. Задержка фрагментов слизистой становится причиной появления очаговой формы гиперплазии и образования полипов. Кровотечения в этом случае обретают хаотичную регулярность, могут начинаться в середине цикла или выражаться задержками.
Чем выше количество жира, тем выше активность ароматизации андрогенов, регулируемая. механизмы все еще неизвестны. Андростендион и тестостерон являются основными. предшественники, андростендион являются наиболее важными из двух, потому что он найден. в значительных количествах в постменопаузальной плазме, исходящей из супра. почечной и яичниковой стромы. В жировой ткани андростендион приправляется. эстрон, тогда как тестостерон находится в эстрадиоле, и для каждой реакции существуют специфические ферменты.
После сульфирования в печени они связаны с белковой фракцией. так что только небольшая свободная фракция биологически активна. Таким образом, это объясняется тем, что после многих лет. женщины с менопаузой, пациенты могут проявлять гиперплазию и рак эндометрия. Точно так же легко понять, почему ожирение более предрасположено. 4.
Еще одной причиной появления очаговой атипической гиперплазии матки становится недостаточное количество эстрогена. В результате этого полного созревания яйцеклетки не происходит, работа гормона нарушается, а яйцеклетке не удается покинуть яичник. Менструальные кровотечения при этом продолжаются очень долго, а фрагменты слизистой задерживаются во внутренней полости матки. Этот процесс становится причиной появления очагов атипической формы гиперплазии.
Диабетики страдают ожирением и имеют позднюю менопаузу, а соматотропный гормон увеличен. Пациенты с гепатопатией имели бы гиперэстрогенизм, потому что печень была бы лишена. 16-гидроксилазы, следовательно, больший свободный эстрон. Хроническая ановуляция не имела бы противостоящей защиты прогестерона. Таким образом, все верит в то, что непрерывное эстрогенное действие является основной причиной. рождение рака эндометрия. Эстронская гипотеза - эстроген. еще не полностью продемонстрирована.
То есть, ткань больше не подчиняется командам и управляющим заказам. и начинает свой путь независимого и беспорядочного роста. злокачественные новообразования. В ясной и неоспоримой форме принято, что увеличение распространенности рака. эндометрия в развитых странах благодаря:. - увеличение численности женщин и увеличение продолжительности жизни женщин. - более высокая заболеваемость ожирением - более низкое соотношение. - увеличение использования эстрогенов в до и после менопаузы. Причины, заболеваемость и факторы риска Эндометрий является самым внутренним слоем матки и отвечает за подавляющее большинство. рак тела матки, являющийся наиболее распространенным раком.
Симптомы заболевания
Вследствие того, что полость матки практически лишена болевых рецепторов, болезнь может протекать совершенно бессимптомно. Часто женщины узнают о наличии у них гиперплазии эндометрия матки только при профилактическом осмотре у специалиста или на УЗИ. Основными показателями наличия гиперплазии становятся: нерегулярная менструация, мажущие кровяные выделения в середине цикла или кровотечения после длительных задержек.
Хотя точная причина рака эндометрия неизвестна, по-видимому, повышаются уровни эстрогена. важный фактор. Эстроген помогает стимулировать выстилку матки. Исследования показывают, что высокие уровни эстрогена у животных приводят к росту эндометрия. чрезмерный рак. Рак эндометрия можно разделить на 2 типа. Он обычно имеет свое происхождение в эндометрии. у которых была гормональная стимуляция эстрогеном без противопоказания прогестерона, приводящая к. пред-злокачественных поражений, таких как атипичные гиперплазии.
Основные факторы риска развития рака эндометрия связаны косвенно или. 5. Непосредственно к воздействию эндометрия на женский гормон эстроген. Существуют факторы риска: первые менструации очень рано, менопауза старше 52 лет, хроническая ановуляция, не вызвали детей и замену гормонов. Однако основным фактором риска является ожирение.
Гормональные нарушения при атипической гиперплазии полости матки часто сопровождаются стремительным набором веса (более чем у 50% пациенток диагностируется ожирение). Вследствие активной работы прогестерона, могут отмечаться:
- повышенный рост волос;
- огрубение голоса;
- увеличение некоторых частей половых органов;
- снижение работы молочных желез и т. д.
А также атипическая гиперплазия нередко сопровождается воспалительными процессами половой системы, невозможностью забеременеть или выносить ребенка, мастопатией, эндометриозом, аденомиозом.
Подавляющее большинство пациентов с раком эндометрия имеют симптомы кровотечения или неприятный запах. Итак, женщина в менопаузе и что представляет. кровотечение, обратиться за медицинской помощью. С другой стороны, основной причиной кровотечения в менопаузе является не рак, а атрофия эндометрия. В развитых странах, где есть след. подходящий для рака шейки матки, рак эндометрия, оказывается, самый. между злокачественными гинекологическими злокачественными новообразованиями. Оцененный жизненный риск развития рака эндометрия составляет около 1 из 40 женщин.
Лечение
В целом лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим.
Какая терапия подойдет конкретной пациентке, зависит от множества факторов: возраста, сопутствующих и хронических недугов, стадии гиперплазии и общего состояния здоровья.
Медикаментозное лечение
В начальной стадии заболевания или при его легкой форме лечение может основываться на применении гормональных препаратов. Гормоны также являются основой терапии в восстановительный период, после хирургической чистки, или в качестве профилактических мер, для предотвращения рецидивов.
Фармакологическое лечение основывается на применении препаратов аГнРГ, комбинированных средствах в виде таблеток, а также гормонов и гестагенов.
Такое лечение направлено на восстановление гормонального баланса путем увеличения прогестеронов с одновременным снижением уровня эстрогенов. Консервативное лечение направлено на устранение очагов гиперплазии и снижение разрастания эндометрия матки.
Хирургическое лечение является наиболее распространенным и действенным способом по избавлению от гиперплазии эндометрия.
Хирургическое выскабливание может проводиться двумя методами: «вслепую» - используя лишь гинекологическое зеркало, кюретку и расширитель, или с помощью гистероскопа - оптического аппарата, позволяющего специалисту полностью отслеживать ход операции.
Обычно проводимое в лечебных целях выскабливание носит и диагностический характер. Полученный во время процедуры материал эндометрия направляется на дальнейшее исследование для уточнения вида гиперплазии, и наличия раковых клеток.
Наиболее радикальным методом устранения атипической гиперплазии является резекция матки. Такое лечение может назначаться только в крайних случаях, когда ни один другой метод не принес положительного результата.
Менее радикальным, но тоже достаточно сложным методом, которым устраняется атипическая гиперплазия, является полная абляция слизистого слоя в полости матки. После этой процедуры эндометрий неспособен восстанавливаться, а женщина навсегда теряет возможность забеременеть.
Лечение больных, страдающих АГЭ, претерпело за последние десятилетия существенную эволюцию, которую можно условно разделить на 3 этапа. В течение многих лет клиницисты придерживались мнения о возможности наблюдения за этими больными, причем лечение чаще всего ограничивалось повторными диагностическими выскабливаниями и назначением симптоматических средств, сокращающих миометрий и уменьшающих интенсивность маточных кровотечений.
В дальнейшем особенности лечебной тактики в отношении АГЭ определялись установленной высокой частотой ее перехода в РЭ. В «допрогестиновый» период лечение больных с АГЭ в любом возрасте было стандартным — производилась экстирпации матки с придатками. С появлением высокоактивных прогестиновых препаратов стало возможным проведение у большинства больных консервативного гормонального лечения с хорошими результатами [Бохман Я. В., Ченик О.Ф., 1969, 1976; Железнов Б. И.; 1977; Kistner, 1965], что позволило у женщин репродуктивного периода сохранить менструальную функцию, а у многих пожилых больных — избежать риска хирургического вмешательства. При АГЭ эндометрия особое значение имеет углубленная диагностика, результаты которой определяют выбор адекватного метода лечения.
Следует исключить инвазивный РЭ, который нередко уже имеется на фоне атипической гиперплазии. Это достигается сопоставлением данных гистероскопии или гистероцервикографии, цитологического и гистологического исследований. У молодых женщин с АГЭ лечение принято начинать с введения прогестагенов, а в случае неэффективности гормонотерапии ставится вопрос о хирургическом лечении. У женщин в пре- и постменопаузе считается предпочтительным хирургическое лечение, а гормонотерапия назначается при общих противопоказаниях к операции.
Гормональное лечение АГЭ направлено на предупреждение прогрессии в инвазивный рак, повышение структурной и функциональной дифференцировки клеток, секреторную трансформацию и десквамацию функционального слоя эндометрия. При лечении больных ОПК отмечается снижение пролиферативной активности эпителия желез, уменьшение митозов, особенно патологических. Повышение дифференцировки атипического эндометрия сопровождается увеличением размера желез, появлением внутриклеточной секреции, сочетающейся с секрецией в просвет желез, децидуаподобной реакцией стромы. По мере увеличения введенной дозы эти изменения претерпевают регресс вплоть до выраженной атрофии эндометрия.
На основании нашего опыта лечения больных с АГЭ в репродуктивном периоде, представляется наиболее результативной 2-этапная схема лечения.
На I этапе лечения вводят:
1. OПK по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение первых 2 мес. Если в конце этого срока достигается полный регресс эндометриальной атипии, то лечение продолжается. В течение 3-го и 4-го месяцев ОПК вводится по 500 мг 2 раза в неделю, 5-го и 6-го месяцев - по 500 мг 1 раз в неделю.
2. Wenlz (1975) рекомендует вводить МПА (Дено-Провера) по 200-400 мг в/м 1 раз в 7—10 дней в течение 6 мес.
Этот препарат имеет определенные преимущества, поскольку его прогестиновая активность в 3—4 раза выше, чем ОПК, и требуется меньшее число инъекций в неделю.
На II этапе лечения после гистологически доказанной регрессии АГЭ у больных, находящихся в репродуктивном периоде, основной задачей является формирование правильного менструального цикла. С этой целью с 3—5-го дня менструальноподобной реакции, которая может наступить через 8—10 дней после последней инъекции ОПК, больную переводят на циклическое лечение комбинированными СПП, которое продолжается 6—8 циклов. При выборе СПП для этих целей следует отдать предпочтение препаратам с большей прогестагенной активностью. Если менструальноподобная реакция после отмены ОПК отсутствует более 2 нед, то циклическое лечение одним из указанных препаратов может начинаться с любого дня сохраняющейся аменореи. Лечение проводят по контрацептивной схеме, т. е. с 5-го дня цикла по 1 таблетке в день до 26-го дня включительно.
У молодых женщин, для которых желательна беременность, на II этапе лечения с целью формирования правильного менструального цикла показано применение препаратов, стимулирующих овуляцию (кломифенцитрат, хориогонин). Наступление беременности на фоне этого лечения с ее естественным гестагенным влиянием на эндометрий предотвращает возможность рецидива АГЭ. Кломифен (клостильбегит) обычно назначают по 100—150 мг в день с 5-го дня наступившего кровоотделения или с любого дня аменореи, спустя 2 нед после отмены ОПК, в течение 5 дней. Затем делают перерыв до начала следующего цикла. Проводят 4—6 циклов лечения, во время которого необходимы измерение базальной температуры и оценка кольпоцитологических данных.
У женщин пре- и постменопаузального периода на II этапе лечения назначают андрогены: метилтестостерон по 15—20 мг в день или тестэнат по 100 мг (1 мл 10% масляного раствора) в/м 1 раз в 2 нед. Лечение андрогенами продолжается 2—3 мес.
Первичная резистентность АГЭ к прогестагенам может быть преодолена предварительным введением тамоксифена. У женщин молодого возраста нередко необходимы индивидуальный подбор эстроген-прогестиновых комбинаций для поддержания менструального цикла и внимательный контроль при назначении кломифена для своевременного изменения доз препарата во избежание гиперстимуляции яичников. В постменопаузе клинический и морфологический эффект ОПК может быть дополнен применением андрогенов.
Иначе говоря, индивидуализация гормонального лечения является необходимой предпосылкой его успеха. Лечение более эффективно в молодом возрасте (излечение было достигнуто у 11 из 12 больных моложе 40 лет и только у 17 из 31 больной в возрасте старше 51 года). У молодых женщин чувствительность атипической гиперплазии к прогестагенам значительно выше, чем у пожилых. АГЭ, возникающая па фойе длительной постменопаузы и при атрофическом типе вагинальных мазков, нередко оказывается резистентной к прогестагенам. В этих случаях полезно сочетание прогестагенов и антиэстрогенов (тамоксифен).
Основные причины недостаточной эффективности гормонального лечения АГЭ — органические изменения в миометрий и яичниках. Имеются существенные трудности консервативного лечения АГЭ, сочетающейся с миомой матки. Очевидна несостоятельность такой терапии при субмукозном расположении узлов. Но и при интрамуральных узлах миомы назначение прогестагенов оказывается чаще всего недостаточно эффективным. Это объясняется снижением тонуса миометрия при длительном введении больших доз ОПК, что морфологически проявляется отеком тканей. Все изложенное указывает, что при сочетании ЛГЭ и миомы матки в большинстве случаев показано хирургическое лечение.
Другой причиной, нередко сводящей па нет эффект гормонотерапии, являются органические изменения в яичниках. Из 24 больных с АГЭ, подвергшихся хирургическому лечению после недостаточно эффективной гормонотерапии, у 4 была выявлена текома, у 5 — гиперплазия текаткани, у 7 — фолликулярные кисты. Приведенные данные подтверждают положение, согласно которому при неэффективности гормонотерапии при гиперпластических процессах эндометрия следует искать органические изменения в матке и яичниках и шире ставить показания к операции.
Анализ нашего опыта лечения больных с ЛГЭ позволяет уточнить показания к гормональному и хирургическому лечению. При уверенности в отсутствии аденокарциномы эндометрия, сопутствующей субмукозной миомы или опухоли яичников лечение в репродуктивном возрасте должно начинаться с назначения прогестагенов. В случае успешного лечения у молодых женщин это позволяет сохранить менструальную и генеративную функции (16 больных с АГЭ родили здоровых детей).
Хирургическое лечение становится безусловно показанным, если проводимая гормонотерапия оказывается неэффективной.
У больных с АГЭ старше 50 лет методом выбора является хирургическое лечение, а гормонотерапия применяется при противопоказаниях к операции.