Типичные гинекологические операции. Кому и для чего необходимо удаление матки и яичников?

Оперативные вмешательства на наружных половых органах, влагалище, искусственное прерывание беременности (аборты и различные инвазивные методы обследования) считаются малыми гинекологическими операциями (рис. 53-54).

К ним относятся:

• зондирование матки (рис. 53,1);

• расширение цервикального канала (рис. 53,2);

• выскабливание слизистой оболочки матки (рис. 53,3);

• пункция брюшной полости через задний свод (рис. 53,4);

• биопсия шейки матки и удаление полипов (рис. 53,5);

• операции при опухолях наружных половых органов;

• операции при краурозе и лейкоплакии вульвы;

• операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища (рис. 54,1,2)

• удаление кондилом (рис. 54,3);

• операции при опухолях и кистах влагалища (гартнеровых ходов) (рис. 54,4);

• рассечение шейки матки;

• операции при прерывании беременности (рис. 54, 5,6).

Рис 53.

1 - зондирование матки, 2 - расширение цервикального канала, 3 - выскабливание слизистой оболочки матки (удаление полипа), 4 - пункция брюшной полости через задний свод, 5 - биопсия шейки матки

Рис. 54.

: 1 - удаление кисты большой железы преддверия влагалища; 2 - вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища (рассечение кожи над абсцессом); 3 - удаление кондилом наружных половых органов; 4 - киста влагалища (гартнерова хода); 5 - искусственный аборт (удаление плодного яйца кюреткой); 6 - искусственный аборт (удаление плодного яйца вакуум-экстрактором).

1. Зондирование матки

Зондирование матки - один из наиболее часто используемых методов с диагностической, а иногда и с лечебной целями. Применяется он в основном как первоначальный этап при многих гинекологических вмешательствах (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т.д.), а также с лечебной целью (стриктуры и атрезии в области наружного зева).

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. Левой рукой она удерживается за пулевые щипцы, а правой - за рукоятку держится зонд между большим и указательным пальцами. Это важный момент следует соблюдать, чтобы при наличии препятствий зонд мог оказаться между пальцами. Важно знать расположение матки: при положении ее в anteversio-flexio вогнутая поверхность зонда обращается вверх, а в retroversio-flexio - вниз. Затем медленными движениями достигается дно матки, после чего обследуются все ее стенки.

2. Расширение цервикального канала

Расширение цервикального канала проводится перед выскабливанием слизистой матки, абортом, некоторыми операциями (манчестерская, ампутация шейки матки и др.).

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами (или Мюзо) за переднюю губу. Расширение ее канала производится с помощью металлических бужей (расширителей Гегара) от № 1 до № 16 (и более), отличающихся один от другого на 0,5-1,0 мм. Один конец расширителя закруглен, на другом имеется плоскость с указанием номера. Бужи имеют изогнутость, направление которой учитывается при введении их в цервикальный канал в зависимости от положения матки, как и при введении зонда (anteflexio-versio, retroflexio-versio).

Расширению цервикального канала всегда предшествует зондирование матки. В зависимости от целей расширение канала производится до 0,5-2,0 см и более (аборты в разные сроки беременности, выскабливание слизистой оболочки матки и др.). В отдельных ситуациях цервикальный канал раскрывается путем рассечения.

3. Выскабливание слизистой оболочки матки

Операция выскабливания слизистой оболочки матки применяется как с диагностической, так и с лечебной целями. Это самая частая операция в гинекологической практике. Несмотря на широкую осведомленность и общедоступность по выполнению, эта операция сопровождается весьма частыми осложнениями, нередко со сложными отдаленными последствиями.

Поэтому к данной операции следует относиться с большой ответственностью и со знанием всехусловий и правил ее выполнения.

Перед операцией обязательно проводится влагалищное исследование с четкой оценкой анатомо-функционального состояния женских половых органов.

Техника выполнения. Шейка матки обнажается зеркалами и захватывается щипцами Мюзо (или двумя пулевыми) за верхнюю губу. После должной обработки дезсредствами влагалища зеркала меняются. Тампоном, смоченным спиртом, обрабатываются наружный зев и шейка матки. Последняя за щипцы Мюзо подтягивается книзу и на себя (при положении матки в retroflexio-versio кверху и на себя во избежание ее перфорации). Зондом измеряется длина полости матки. Он должен вводиться легко и свободно, без значительных усилий. Цервикальный канал раскрывается расширителями Гегара (один от другого через полномера) до №10 (при гинекологическом выскабливании) или больших размеров (при абортах). Расширение цервикального канала должно осуществляться без насилия. При затруднении введения расширителя следует возвратиться к предыдущему меньшего размера. Необходимо помнить о направлении цервикального канала при введении расширителей: вогнутость расширителя кверху при положении матки в anteflexio-versio и книзу - при retroflexio-versio. С учетом этого после раскрытия цервикального канала в полость матки вводится кюретка. Движения кюретки должны быть такими, чтобы введение проводилось медленно, а выведение быстрее. Кюретка не выводится наружу при каждом движении. Вначале выскабливается задняя стенка матки, затем передняя и боковые. Кюретки должны быть разных размеров, начинается операция с большей кюретки, заканчивается меньшей. В конце операции прослушивается специфический звук скоблящей кюретки о твердый предмет (плотную стенку матки) по всем стенкам матки. В местах его отсутствия производится доскабливание. По окончании выскабливания снимаются щипцы и шейка матки обрабатывается 5% настойкой йода или спиртом.

4. Пункция брюшной полости через задний свод

Пункция брюшной полости через задний свод часто используется как диагностический прием для определения возможного кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости в брюшной полости (разрыв пиосальпинкса, кисты), раковых клеток

Техника пункции. Обнажается зеркалами шейка матки, фиксируется щипцами Мюзо за заднюю губу и отводится кверху. При этом натягивается задний свод, который прокалывается специальной длинной иглой диаметром до 2 мм. Прокол через брюшину ощущается как мягкий хруст и определяются мягкие движения (повороты) иглы вверх-вниз и влево-вправо. Продвижение иглы за стенку свода не должно быть больше 1,0-1,5 см. После этого, если через иглу жидкость из брюшной полости не поступает, осуществляется попытка отсосать ее шприцем. Обычно после введения иглы в брюшную полость при наличии в ней жидкости последняя изливается через иглу капельно или даже струйно. В осложненных ситуациях возможно попадание иглы в стенку матки, в прямую кишку или в другие образования полости малого таза. В особых ситуациях возможно выполнение этой манипуляции без зеркал и фиксации шейки матки. Для этого указательный и средний пальцы левой руки вводятся во влагалище, ими надавливается область крестцово-маточных связок кверху и между пальцами правой рукой проводится игла, которой прокалывается стенка заднего свода.

5. Операции при опухолях наружных половых органов

В области наружных половых органов редко образуются опухоли и опухолевидные образования (фибромы, миомы, липомы, фибромиомы, гидроаденомы, ангиомы, лимфоангиомы). Лечение их оперативное.

Техника выполнения. При наличии ножки последняя пересекается между зажимами, опухоль удаляется. Опухоли, расположенные в толще тканей, удаляются через разрезы, произведенные над образованием. Вылущивание опухолей производится путем рассечения в пределах здоровых тканей. При этом хирургу следует быть осторожным, особенно при локализации опухолей вблизи уретры, клитора и прямой кишки во избежание их повреждений. Тщательно производится гемостаз, поскольку имеется большая вероятность образования гематом. Ушивание раны производится послойно.

6. Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы

Крауроз и лейкоплакия вульвы относятся к гиперпластическим (дистрофическим) заболеваниям (фоновым или предраковым). В большинстве случаев проводится лечение комплексное, консервативное. В отдельных ситуациях может быть показано хирургическое вмешательство.

Техника выполнения. При ограниченном патологическом процессе проводится его иссечение с последующим ушиванием раны. Однако при краурозе чаще всего в процесс вовлекаются ткани вульвы на значительном протяжении, т.е. процесс распространенный. Поэтому оперативное лечение в таких ситуациях состоит в проведений вульвэктомии. Производятся разрезы по наружному краю больших половых губ, которые соединяются над клитором, а внизу они вертикально поднимаются кверху по внутреннему краю малых половых губ и заканчиваются над уретрой. Между разрезами справа и слева удаляется кожа с жировой клетчаткой. Проводится тщательный гемостаз. Края разрывов кожи и слизистой оболочки соединяются отдельными швами.

7. Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища

Удаление кисты. Киста большой железы преддверия влагалища образуется вследствие закупорки ее выводного протока и подлежит удалению.

Техника выполнения. Разрез производится продольно кнаружи от железы. Вылущивание кисты тупым путем обычно не удается, производится ее иссечение скальпелем. Желательно удаление кисты выполнять без повреждения ее капсулы, хотя это не всегда удается. В области ложа кисты производится гемостаз, затем послойное ушивание. При вскрытии капсулы кисты производится дренирование ее ложа.

8. Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища.

Используется ряд методик этой операции.

Техника выполнения. Производится разрез в области наибольшей выпуклости (флюктуации) образования. Второй надрез производится у дна абсцесса. Через оба отверстия проводится марлевый дренаж. Возможно вскрытие продольным или поперечным разрезом с последующим обшиванием краев (марсупиализация). При рецидивах абсцедирования производится удаление всей железы.

9. Удаление кондилом

Кондиломы чаще отмечаются в области вульвы, влагалища и шейки матки. Их возникновение связывается с инфекцией, особенно с папилломовирусами. Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению кондилом.

Техника выполнения. Кондиломы иссекаются скальпелем у основания. Раневая поверхность подвергается местному лечению, которое сочетается с этиотропной терапией. В настоящее время удаление кондилом чаще производится с использованием диатермокоагуляции, диатермоэксцизии, лазеротерапии, криоэксцизии.

10. Операции при опухолях и кистах влагалища

Доброкачественные опухоли влагалища встречаются редко. Чаще наблюдаются кисты влагалища, которые происходят из эмбриональных остатков (гартнеровских ходов), а также из эпителиальных элементов, имплантированных в глубину тканей при разрывах влагалища. Оперативное лечение предусматривает удаление опухолей и кист.

Техника выполнения. Рассекается слизистая оболочка влагалища над образованием и производится вылущивание опухоли или кисты. Это не представляет технической сложности при локализации образований в области преддверия влагалища и в нижних отделах его. Но поскольку гартнеровские ходы заканчиваются обычно в области сводов влагалища по наружным стенкам, то и кисты из них располагаются более высоко. В таких ситуациях при вылущивании кисты возникает опасность повреждения мочевого пузыря, уретры или даже мочеточника. Поэтому в процессе операции осуществляется контроль с помощью катетера. При необходимости верхний полюс капсулы кисты или опухоли отсекается или оставляется. Выявление во время беременности и родов кисты, которая препятствует продвижению плода, является основанием для пункции и эвакуации жидкого содержимого кисты без удаления капсулы. В последующем в таких случаях возникают рецидивы кисты, что потребует радикального хирургического вмешательства.

11. Рассечение шейки матки

Рассечение шейки матки для раскрытия цервикального канала производится при отдельных гинекологических операциях (клиновидная ампутация шейки матки) и при некоторых ситуациях в процессе ведения родов. Рассекаются боковые стенки цервикального канала или задняя, начиная с наружного зева. В других целях (лечение бесплодия) в настоящее время такая операция не производится.

Техника выполнения. Обнажается в зеркалах и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы шейки матки. Надсекаются наружные края наружного зева или в области задней губы. Рассечение стенок шейки матки не должны проводиться высоко (до сводов) во избежание повреждения сосудов или мочеточников. Ушивание раневых поверхностей производится по достижении поставленных целей.

12. Биопсия и удаление полипов шейки матки

Биопсия шейки матки проводится с диагностической целью.

Техника выполнения. Обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами шейка матки. Участки для иссечения (обычно определяемые при предшествующей кольпоскопии) должны быть свободными от пулевых щипцов. Они захватываются пинцетом и иссекаются в виде конуса в пределах здоровой ткани.

В зависимости от размеров иссеченной части шейки матки и степени кровоточивости производится электрокоагуляция раны или наложение на нее шва. Подобным образом производится удаление полипов с последующим раздельным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки.

13. Скарификация шейки матки - это пунктирование кист в области шейки матки с целью их опорожнения от содержимого. Это производится 2-3 раза ежедневно или через день. В шейку матки вводятся анестетики. Такой метод лечения кистозных изменений шейки матки в настоящее время используется крайне редко. Вместо него проводятся диатермоэксцизия или диатермоконизация.

За границей удаление матки (Гистерэктомия) — это операция, которую после 40 лет назначают многим женщинам, чтобы избежать возможного появления опухолей или разрастания миомы. Процедура эта не редкая; хоть многих женщин и пугают возможные последствия, но зачастую это единственный способ справиться с болезнью.

Удаление матки сейчас — одна из самых распространенных гинекологических операций. После удаления матки женщина утрачивает способность забеременеть и выносить ребенка. Однако очень часто другого выхода просто нет, так как жизнь пациентки оказывается под угрозой.

• Главные причины удаления матки — это рак яичников, матки, или шейки матки.
• Часто матку удаляют при диагнозе фиброз или миома (доброкачественная опухоль) матки, реже — при эндометриозе.
• В редких случаях производится удаление матки после родов: при обильных маточных кровотечениях, которые вызваны травмой или послеродовой инфекцией.

Подготовка к операции

Гистерэктомия — дело довольно серьезное, процедура проводится в стационарных условиях.

Гистерэктомия — самая распространенная гинекологическая операция.

• Перед операцией врачи проводят тщательное обследование и подтверждение диагноза при помощи ультразвука и рентгенологических методов.
• Также может быть взята биопсия.
• Пациентка обязательно проходит консультацию у анестезиолога, чтобы выявить и предотвратить возможные аллергические реакции на препараты.
• За день до удаления матки назначается особая бесшлаковая диета и очищение кишечника клизмой.
• В день процедуры пациентке вводится успокоительный препарат для уменьшения страха перед операцией.

Удаление матки, яичников и придатков

Гистеросальпингоовариэктомия — операция, при которой удаляется матка вместе с придатками и яичниками.

Такая процедура является единственной надеждой на выздоровление для многих женщин, к тому же прекращаются обильные кровотечения и сильные боли, пропадает постоянное чувство дискомфорта.

Полостная операция

Если нет противопоказаний, то при данной операции делается общий наркоз. В современных немецких клиниках операция длится около 30 минут. На месте разреза остается шов примерно 20 см в длину, он может быть горизонтальным или вертикальным. Необходимо носить послеоперационный бандаж после удаления матки для лучшего заживления тканей.

Щадящим методом удаления матки является лапароскопическая гистерэктомия. Данный метод позволяет избежать больших разрезов брюшной полости. проводится с применением специальной аппаратуры:

• На животе делаются мелкие надрезы, через которые вводятся трубки;
• Через трубки внутрь брюшной полости вводят видеокамеру и необходимые хирургические инструменты;
• Для получения хирургом обзора и доступа к матке стенка живота приподнимается над органами с помощью вводимого через специальную трубку — канюлю газа.

Последствия после удаления матки лапароскопическим методом минимальны и послеоперационное восстановление организма проходит быстрее, чем после проведения полостной операции.

«Операция по удалению матки» — Видео

В видеоролике рассказывается о современных щадящих методах проведения операции по удалению матки.

Цена операции

Сколько стоит операция по удалению матки? Дешевле всего обойдется лечение в Израиле.

Практика показывает, что уровень израильской медицины вполне сопоставим с мировым, а цены на 30-40 % ниже.

Вообще стоимость операции по удалению матки в каждом случае рассчитывается отдельно и сильно зависит от страны, города, уровня клиники и особенностей вашего организма. Конечно, простое удаление матки будет стоить значительно дешевле, чем экстирпация — полное удаление матки вместе с придатками и яичниками.

После операции

Послеоперационный период

При полостной операции пациентка проводит в стационаре около 2 недель. Через 7 дней после процедуры врач снимает скобы со шва. Скорость заживления зависит от физиологических особенностей каждой пациентки.

Если гистерэктомия была глобальной, то есть удалены все связки и лимфоузлы, то в области малого таза происходят значительные изменения, которые затягивают восстановительный период после удаления матки.

Восстановление и реабилитация

Послеоперационная терапия направлена на восстановление водно-электролитного баланса и крови, а также на профилактику воспалительных процессов.

Обязательно нужно уделить внимание психологическому аспекту: любая операция — это стресс, а операция в гинекологической сфере — весьма серьезное потрясение для любой женщины.

Больничный лист после удаления матки обычно выдается на срок от 25 до 45 дней. Некоторые женщины переносят операцию очень легко и выходят на работу уже через 3 недели.

Диета

В питании после удаления матки женщина обязательно должна придерживаться щадящей диеты: никаких агрессивных или раздражающих слизистую продуктов. Из рациона должны быть исключены: кондитерские изделия, кофе и крепкий чай, творог, шоколад, белый хлеб.

Для «запуска» работы кишечника после операции питаться нужно понемногу, но часто — 5-7 раз в день. Дневная норма потребления воды должна быть увеличена до 2-4 литров. Необходимо употребление продуктов, оказывающих ослабляющее действие:

• каша,
• мясной бульон,
• кисломолочная группа продуктов.

Основное правило — строго придерживаться рациона питания, назначенного лечащим врачом, как в первые дни по завершении операции, так и после выписки.

Физические нагрузки

В реабилитационный период после удаления матки нагрузки должны быть посильными, нельзя поднимать вес более 5 кг.

Конечно, выполнять любые физические упражнения нужно лишь по после того, как разрезы полностью заживут, иначе от чрезмерных усилий могут разойтись швы. Разумно будет проконсультироваться с лечащим врачом, он подскажет, какая гимнастика после удаления матки будет для вас оптимальной.

Кстати, многие врачи советуют вставать и даже потихоньку ходить уже в первые дни после операции. Такая умеренная физическая нагрузка не даст крови застаиваться в органах, и процесс выздоровления пойдет быстрее.

Возможные осложнения

• Боли после удаления матки могут наблюдаться из-за образования спаек или кровотечения. Эти симптомы довольно часто проявляются в первое время после операции.
• Также последствиями операции могут стать тромбоз глубоких вен голеней, различные нарушения мочеиспускания, нагноение шва, гематомы. Все эти осложнения значительно продлевают процесс восстановления.
• Нередко у женщин после удаления матки наступают все симптомы менопаузы.
• Также возможно снижение уровня полового влечения и появления сухости во влагалище, но такие осложнения — скорее исключение, чем правило.
• Пациентки после удаления матки становятся более подверженными таким заболеваниям, как остеопороз и атеросклероз.

Выделения после удаления матки

После удаления матки возможны кровянистые выделения, так как функции яичников не затронуты, и половые гормоны влияют на шейку матки. При этом главное, чтобы не происходило усиление выделений.

Если есть какие-либо опасения, не стоит дожидаться, когда всё пройдёт само. Обязательно обратитесь к врачу для проведения обследования и постановки правильного диагноза.

При наличии каких-либо опасений, сразу обращайтесь к врачу.

В следующих случаях необходимо обязательное уведомление лечащего врача:

• От выделений идёт неприятный запах, тошнота, недержание жидкости;
• Присутствие больших сгустков в выделениях;
• Необходимость многократной смены прокладок в течение часа и присутствие ярких красных кровяных выделений из влагалища.

ЗГТ

ЗГТ — заместительная гормональная терапия — необходима после удаления матки и яичников, ведь организм утрачивает способность производить гормоны самостоятельно без яичников. Так что гормонотерапия после удаления матки рекомендуется всем женщинам, независимо от возраста. Фактически это замена утраченной в результате операции функции яичников.

В ЗГТ используются:

• гестагены,
• эстрогены,
• иногда андрогены.

Для применения гормональных препаратов после удаления матки существует ряд противопоказаний, которые выясняются в ходе всестороннего гинекологического обследования.

Гинекологические операции разделяют на малые и большие.

К малым гинекологическим операциям относятся диагно­стическое выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки, аспирация эндометрия, биопсия, полипэктомия, уда­ление родившегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио- или лазерная деструкция эрозии шейки матки.

В гинекологических стационарах осуществляется также ис­кусственное прерывание беременности сроком до 12 недель.

Все малые гинекологические операции производятся вла­галищным путем.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гипер­пластических процессах эндометрия и для контроля за про­водимой гормональной терапией.

Набор инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегара, пулевые и двузубые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№ 2 и № 4), корн­цанги, стерильные ватные шарики, салфетки.

Техника операции: шейку матки обнажают в зерка­лах, обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухим стерильным тампоном, а затем тампоном, смоченным в 96% этиловом спирте или растворе йодоната . Пулевыми или двузубыми щипцами фиксируют шейку матки, после чего удаляют подъемник. Медицинская сестра удерживает во время процедуры влагалищное зеркало. Маточный зонд ос­торожно вводят через канал шейки матки в полость матки и определяют расположение матки и длину ее полости. Обыч­но у здоровой рожавшей женщины длина матки по зонду со­ставляет 7-8 см. Затем производят расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара. Кюретку осторожно вводят без усилий через канал шейки в полость матки и произ­водят выскабливание слизистой оболочки тела матки в опреде­ленном порядке: сначала передней, потом задней стенки и в заключение производят контроль углов. Соскоб собирают в небольшую емкость и направляют на гистологическое исследо­вание. В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день менструального цикла, диагноз, характер гормонального лечения.

При раздельном диагностическом выскабливании эндо­метрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения ка­нала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболоч­ки, а затем - все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправ­ляют для гистологического исследования с раздельными на­правлениями.

Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эн­дометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от таковой к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце, посред­ством которого получают фрагменты эндометрия. Биоптат помещают в емкости с 10% раствором формалина и направ­ляют на гистологическое исследование.

Искусственное прерывание беременности (искусст­венный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации (мини-аборт) и в более поздние сроки (до 12 недель беременности).

Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской консультации. Возможность его проведения опре­деляет только врач после подтверждения наличия беремен­ности и ее срока (ультразвуковое исследование).

Набор инструментов: влагалищные зеркала, пуле­вые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, вакуум-аспиратор и наконечники к нему. Аппарат для аспи­рации состоит из электронасоса, контейнера, наконечников и соединительной трубки, объединяющей все эти части в один аппарат. Насос имеет вакуометр со шкалой от 0 до 760 мм рт. ст. В зависимости от срока беременности и кли­нической ситуации выбирается разрежение в диапазоне 0,5-1 атм. В наконечнике для отсоса имеется два боковых отвер­стия, расположенных недалеко от его конца.

Техника операции: операция обычно не требует проведения обезболивания. После обнажения в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают ап­парат и аспирируют содержимое матки. Операция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.

Искусственный аборт в сроки от 6 до 12 недель может проводиться методом вакуум-аспрации и методом выскабли­вания матки.

Набор инструментов: влагалищные зеркала, рас­ширители Гегара до № 12, маточный зонд, длинные пинце­ты, кюретки разных размеров, абортцанг, вакуум-аспиратор и наконечники к нему, пулевые и двузубые щипцы, корнцан­ги (рис. 74).

Техника операции: операцию производят под нар­козом с соблюдением правил асептики и антисептики.

Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором, перед­нюю губу шейки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище, при этом угол между телом и шейкой матки значительно уменьшается. Зачтем маточным зондом определяют длину полости матки и направление для введения расширителей. Подъемник удаляют, нижнее зерка­ло во время операции удерживает медицинская сестра. Рас­ширители Гегара вводят последовательно до необходимого номера. Затем в полость матки вводят наконечник вакуум-аппарата, включают последний и контролируют процесс раз­рушения и удаления из полости матки элементов плодного яйца, наблюдая за заполнением резервуара вакуум-аппарата. Затем наконечник удаляют, при необходимости кюретками № 3 и № 2 проводят ревизию стенок матки и трубных углов.

Убедившись в отсутствии частей плодного яйца и крово­течения, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки и влагалище дезинфицирующим раствором и извле­кают влагалищное зеркало. Так выполняется искусственный аборт после 6 недель беременности методом вакуум-аспира­ции. Искусственный аборт методом выскабливания матки сводится к расширению шеечного канала, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскаблива­нию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки ост­рой

Малые гинекологические операции и большие проводятся с целью лечения и диагностирования различных заболеваний органов малого таза и мочеполовой системы. Основная задача врача - не только избавить женщину от болезни, но и сохранить ее детородные функции, что порой требует от хирурга колоссальных сил и умений. В зависимости от вида оперативного вмешательства операции в гинекологии могут быть большими и малыми.

Малые оперативные вмешательства

Малые операции - процесс, который длится быстро как под общим, так и под местным наркозом, не имеет долгого восстановительного периода. Реабилитация состоит из приема иммуностимуляторов и тщательного соблюдения интимной гигиены. Не требуют полостного разреза брюшной полости; инструменты, которыми проводятся иссечения, вводятся во влагалище. Основные виды малых операций:

• медицинский аборт;
• биопсия;
• конизация маточного зева;
• гистероскопия;
• выскабливание в маточной полости;
• цервикоскопия;
• диатермокоагуляция.

Медикаментозное прерывание беременности (аборт) - операция, которая проводится исключительно в первом триместре беременности. Может быть вакуумным, операционным и медикаментозным. Операционный аборт - наиболее сложная процедура, так как имеет ряд побочных эффектов вплоть до полного удаления матки по причине некачественно проведенной процедуры с занесением инфекции.

Выскабливание (малое оперативное вмешательство) проводится после аборта для удаления остатков крови и эндометрия либо с целью получения клеток слизистой оболочки матки для дальнейшего ее исследования. Показания к выскабливанию - подозрение на эндометриоз (воспаление стенок маточной полости), новообразования в матке, инфекционные заболевания маточного зева. Выскабливание может быть проведено только в первой фазе менструального цикла. Время проведения - 15-30 минут. Используется местная анестезия.

Биопсия - забор клеток или мягких тканей маточной полости. Проводится при подозрении на онкологическое новообразование. За несколько суток до проведения процедуры рекомендуется воздержаться от половой близости, использования тампонов и оральных средств контрацепции. Не употреблять пищу за 8-10 часов до процедуры.

Конизация - имеет лечебную и диагностическую цель при обнаружении патологических процессов в цервикальном канале. Виды процедуры: петлевая (наиболее распространенная), лазерная и ножевая. Проводится в первые несколько суток после менструации. Время - 10-15 минут. Возможные осложнения - небольшой болевой синдром, незначительные влагалищные выделения после процедуры. Специальная подготовка к проведению процедуры отсутствует.

Цервикоскопия - диагностика с применением гистероскопа. Цель - изучение цервикального канала. Проводится при наличии маточных или вагинальных кровотечений, подозрении на эндометриоз и полипы.

Процедура гистероскопии - применяется для изучения маточной полости и фаллопиевых труб. В большинстве случаев проводится с применением анестезии. Возможные побочные эффекты - чувство дискомфорта и слабо выраженная боль, влагалищные выделения.

Диатермокоагуляция - процедура прижигания маточной эрозии, которая образовывается на шейке. Проводится без наркоза. Время - 15-20 минут. Во время прижигания женщина может испытывать дискомфорт, ярко выраженный болевой синдром отсутствует.

Большая хирургия

Большие гинекологические операции - процедуры, представляющие собой проведение полостных операций с длительным периодом восстановления в условиях больничного стационара. Проводятся только под общим наркозом, длятся несколько часов. Используются при тяжелых заболеваниях органов малого таза и мочеполовой системы. Основная опасность большой операции - риск частичного или полного бесплодия. Виды вмешательства:

Лапароскопия применяется в большинстве случаев, так как не требует разреза брюшной полости, значит реабилитационный период пройдет значительно легче и быстрее. Показания к проведению данной процедуры обширны: маточная миома, склеротические патологии яичников, внематочная беременность, врожденные и приобретенные пороки развития мочеполовой системы, заболевания органов малого таза в хронической стадии, наличие спаечных процессов.

Проводить лапароскопию запрещено при наличии таких осложнений, как внутреннее кровотечение, нестабильное артериальное давление, спайки в брюшной полости, вызванные недавними хирургическими операциями. Учитывая специфику процедуры, а именно - введение иглы вслепую, возможен ряд осложнений, которые вызваны неопытностью хирурга или патологическим расположением органов малого таза. Иглой можно ранить стенки брюшной полости и мочевого пузыря, проколоть кишечник. Не исключен вариант термического ожога кишок или надпочечников.

Лапаротомия проводится с разрезом от паха до пупка в случаях, когда существуют противопоказания к лапароскопии. Показания к проведению: кисты на яичниках, маточные узловые соединения, воспалительные процессы в матке, вызванные инфекциями (в большинстве случаев необходимо полное удаление органа), осложнения во время родов (проводится кесарево сечение). Лапаротомия используется для удаления околоплодного яйца во время внематочной беременности, если существуют противопоказания к проведению лапароскопии.

Лапаротомия имеет ряд побочных эффектов. Учитывая необходимость полостного разреза для прямого доступа к органу, существует высокий риск занесения инфекции либо повреждения соседних органов малого таза с обильным кровотечением. Забеременеть после лапаротомии возможно. Сроки планирования зачатия после операции зависят от успешности ее проведения.

Подготовительные меры и восстановление

Перед проведением операции пациентке необходимо пройти полный осмотр у гинеколога и сдать мазок из влагалища и цервикального канала на предмет обнаружения патогенной микрофлоры. При положительном ответе необходимо сначала избавиться от инфекционных возбудителей, которые при операции могут проникнуть в полость матки и другие органы мочеполовой системы, вызвав воспалительный процесс. Лапароскопия не проводится при наличии патологических изменений шейки матки, поэтому трансвагинальное УЗИ - обязательная подготовительная мера.

За 3-5 дней до операции женщина должна придерживаться специального рациона питания, который исключает продукты, вызывающие чрезмерное скопление газов. Количество мясных блюд, специй и соусов должно быть строго ограничено. Газированные напитки и алкоголь запрещены. Вечером можно употреблять продукты только в жидком виде либо в консистенции пюре.

Перед операцией ставится клизма для очищения кишечника. Хирургическое вмешательство проводится с использованием эндотрахеальной анестезии, поэтому все ювелирные украшения и зубные протезы должны быть заблаговременно сняты. Подготовительные меры перед процедурой могут быть расширены в связи с индивидуальными особенностями организма.

После полостных операций женщине необходимо в течение нескольких дней наблюдаться у врача в условиях больничного стационара. Крайне важно соблюдать постельный режим и придерживаться диеты. Процесс восстановления зависит от того, насколько успешно и легко прошла операция.

Удаление матки и придатков

Самой сложной гинекологической операцией является удаление матки - гистерэктомия. Показание к проведению - наличие онкологического новообразования злокачественного характера в шейке матки (либо ее полости), сложная форма эндометриоза, миома. К гистерэктомии прибегают только в самых крайних случаях, когда нет шансов успешно использовать медикаментозное лечение. Матка в зависимости от области ее поражения опухолью может быть удалена частично либо со всеми придатками женских половых органов. После удаления матки забеременеть невозможно, будут отсутствовать месячные и овуляция. Возможность ведения половой жизни сохраняется, но либидо может быть снижено.

Операция по удалению матки крайне сложная, имеет ряд побочных эффектов - внутреннее кровотечение, риск повреждения стенок органов мочеполовой системы, занесение инфекционных возбудителей. Женщины, которым была проведена гистерэктомия, крайне тяжело переносят ее последствия не только в физическом плане, но и в моральном аспекте. Нередко возникают депрессивные состояния, корректировка которых требует вмешательства психолога.

Миомэктомия - большая операция, которая проводится с целью удаления доброкачественного новообразования. Маточное тело сохраняется, удаление касается только фиброматозных узловых образований. Данное хирургическое вмешательство может проводиться женщинам только в молодом возрасте. Детородные функции сохраняются. Проводится процедура под общим наркозом. Подготовка к операции такая же, как и при других манипуляциях с полосным разрезом - соблюдение режима питания, отказ от курения, алкоголя и медикаментов за несколько дней до проведения.

Оофорэктомия - полное удаление яичника. Данный вид хирургического вмешательства сродни мужской кастрации. Показания к проведению - киста на яичнике с опущением матки и влагалища либо их полное выпадение. По возможности хирург оставит часть яичника, чтобы в дальнейшем женщина имела возможность зачать ребенка. Оофорэктомия в возрасте от 40 лет и старше подразумевает удаление всего яичника, пораженного кистой.

Вмешательство без полостного разреза

Вагинальный метод хирургических операций проводится с целью лечения различных гинекологических заболеваний и для исправления пластических дефектов влагалища и органов мочеполовой системы. Основное преимущество метода - отсутствие необходимости в полостном разрезе брюшной полости; но в некоторых ситуациях операции влагалищные сочетаются с лапароскопией, например, при опущении матки. Плюсы метода:

Показания к проведению: миома, недержание мочи, воспалительные процессы на стенках влагалища, установка синтетического импланта, частичное удаление кисты яичника. Влагалищные виды операции проводятся с целью исправления пластических и косметологических дефектов - сшивание стенок, исправление внешнего вида половых губ, создание влагалищного прохода, дефлорация (разрыв девственной плевы хирургическим способом).

Данный операционный метод имеет ряд недостатков. Учитывая ограниченность пространства вагинального прохода, крайне тяжело проводить операции по удалению новообразований в матке, поэтому предпочтительней использовать метод лапароскопии. Существует высокий риск неудачной операции при попытке удалить через влагалище спаечные процессы, опухоли, воспалительные очаги эндометрия в матке.

Удаление матки с помощью влагалищной операции возможно, но должно проводиться только опытным хирургом. Большинство врачей, опасаясь высокого риска неудачного исхода, предпочитают использовать лапароскопию. Подготовка к операции - последний прием пищи не позднее 8 часов до процедуры, отказ от вредных привычек, воздержание от половой близости в течение нескольких дней до операции.

Удаление матки через влагалище проводится с применением спинномозговой анестезии. Хирург разрезает верхушку влагалища, срезает связки и мышцы, которые держат матку, и вытягивает ее через вагинальный проход. После операции в течение месяца необходимо с особой тщательностью соблюдать интимную гигиену и придерживаться строгой диеты. Физические нагрузки исключены в течение 3 месяцев, половой контакт возможен только через месяц после операции при отсутствии осложнений.

Фаллопиевы трубы и девственная плева

Для полного либо частичного удаления маточных труб и восстановления их функционирования проводится туботомия и тубэктомия. Операция по туботомии назначается при внематочной беременности. Часть маточной трубы разрезается, яйцеклетка извлекается, место ее закрепления промывается антисептическим раствором. Целостность стенок восстанавливается путем их сшивания рассасывающимися медицинскими нитками с применением специальной иглы, которая не оставляет микроскопических проколов. Детородная функция женщины сохраняется в полном объеме.

Тубэктомия проводится при наличии внутреннего кровотечения в брюшной полости. После разреза врач удаляет сгустки крови, чтобы добраться до фаллопиевой трубы. Две части трубы между местом разрыва зажимаются специальными кольцами, поврежденную часть фаллопиевой трубы отрезают и заново сшивают.

Девственная плева, которая выполняет защитную функцию и разрывается при первой половой близости, может иметь патологическую природу, когда ее природный разрыв невозможен. В таких случаях проводится ее хирургическое рассечение. Процедура подразумевает разрез плевы с помощью скальпеля от середины до основания. Кровеносные сосуды прижигаются для предупреждения кровотечения. На края плевы, которые растягиваются, накладывается медицинский кетгут. Швы не нужно снимать, нить сама рассосется и будет отвергнута организмом.

Гинекология - крайне деликатная медицинская отрасль. Только от опытности врача будет зависеть сохранение детородных возможностей женщины после проведения хирургических операций. Полостные вмешательства используются в крайне редких случаях, так как они всегда несут в себе риск осложнений и полного бесплодия.

← Вернуться