Оценка состояния плода: развитие, размер, шевеление.

1. Клинические :

А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности . С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00) И заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают; полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.

В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Г) окрашивание амниотической жидкости – во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о. ГБП или резус-несовместимости.

2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы , Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.

А) определение эстриола в крови и в моче – у небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40 мг . Выделение Менее 12 мг/сут Указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола До 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола Ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет От 6 до 15 мкг/мл, снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня Менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови.

3. Биофизические – наиболее информативны:

А) эхография (УЗИ) – наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют бИпариетальный размер золовки плода (БПР), Средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода. Большое значение имеет Изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: 1) индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), 2) частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); 3) среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; 4) среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять Не менее 30 мин . При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных Движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак . Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется и характер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода – При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

В) кардиотокография (КТГ) – наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют Следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Критерии Нормальной КТТ :

■ Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

■ Амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин;

■ Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

■ Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Несмотря на то, что КТГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с Функциональными пробами:

1) нестрессовый тест определения реактивности плода – запись КТГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две акцелерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движения плода и соответствующих акцелерации определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерации ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности I раз в 2-4 недели

2) контрактильный стрессовый тест (окситоциновый) – единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто не способен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина. На брюшную стенку помещают устройство для КТГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового теста. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна и перед началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5% раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения минимум 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появления трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сокращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелерации. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелерации в половине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелерации. При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупент, партусистен). Клиническое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений.

Г) ультразвуковая плацентография – определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.

Д) доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточной артерии, артерии пуповины, аорте плода.

Биофизический профиль плода – включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени (дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Каждый из параметров оценивается от 0 до 2 баллов.

Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами:

А) Амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод.

Б) кордоцентез – получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,

В) Фетоскопия – непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,

Г) Биопсия ворсин хориона – трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Укрепление межцивилизационного согласия и, в том числе, налаживание конструктивного взаимодействия представителей всех религиозных конфессий входит в число приоритетов внешней политики России.

Важной задачей российской дипломатии на ооновском направлении является работа по отстаиванию российских интересов в межправительственных и экспертных органах ООН и других международных организациях, определяющих их политику в вопросах управления, кадров, программно-бюджетного планирования, закупочной деятельности.

При рассмотрении административно-бюджетных вопросов функционирования международных организаций Россия последовательно добивается повышения эффективности работы Секретариата ООН (равно как и секретариатов других международных организаций) по исполнению решений государств-членов, укрепления подотчетности и транспарентности в его деятельности, усиления ответственности секретариатских чиновников за принимаемые решения и результаты работы, а также обеспечения эффективности и транспарентности закупок и добросовестной международной конкуренции на ооновском рынке.

Полагаем, что площадка ООН представляет все возможности для развития широкого диалога в этой области с участием представителей государств и гражданского общества. Готовы принять в нем самое активное участие.

Россия является членом Группы друзей Альянса цивилизаций (АЦ) и поддерживает деятельность высокого представителя Генсекретаря ООН по Альянсу цивилизаций Ж.Сампайю. Уверены в том, что АЦ может стать реальной структурой для укрепления сотрудничества на этом направлении современных международных отношений. Об этом, в частности, свидетельствует проведенный в январе 2008 г. в Мадриде Первый форум Альянса, в котором приняли участие делегации из более чем 80 государств, включая Россию, и свыше 300 представителей НПО, религиозных структур, деловых кругов и СМИ.

В общем плане мы понимаем назревшую необходимость адаптации ООН и всех ее органов к меняющимся условиям в мире и твердо выступаем за реформу международных институтов при укреплении центральной роли всемирной Организации. Эта позиция для нас остается неизменной. Мы всегда исходили и исходим из того, что ничего более эффективного, кроме ООН, человечество за последнее столетие для поддержания режима глобальной безопасности не придумало.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным безвредным

методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков. Уже в 3 недели

беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5

недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм.

Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 недель в виде отдельного анатомического

образования округлой формы диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит

неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее

точным показателем срока беременности в I триместре является величина копчико-

теменного размера.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его

сердечной деятельности и двигательной активности. Использование внутриматочного

режима работы позволяет осуществлять регистрацию сердечной деятельности с 4-5

недель беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается от 150-160 в 1 мин в

5-6 недель до 175-185 в 1 минуту в 7-8 недель с последующим снижением до 150 в 1

минуту к 12 неделе.

Двигательная активность выявляется с 7-8 недели беременности. Отсутствие седечной

деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Наиболее важное место занимает ультразвуковое обследование при осложнённом течении

беременности, так как другие дополнительные методы исследования трудоёмки и не

всегда позволяют получить достаточную информацию о развитии эмбриона.

Диагностика неразвивающейся беременности возможна при выявлении пустого плодногогипоксии плода и патологии пуповины.

3. Кардиотокография плода.

Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки

состояния плода. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, их

использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными

циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты

сердечных сокращений и отражаются в сиде светового,звукового, цифрового и

графического изображения. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими

ркгистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Сердечная деятельность плода оценивается в баллах. Сумма баллов указывает на наличие

или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов

расценивается как норма, 5-7 баллов, как предпатологическое состояние, указывающее на

необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как

патологическое.

4. Биофизический профиль плода (БФП).

Оценка биофизического профиля включает 6 параметров:

а) нестрессовый тест (НСТ)

б) дыхательные движения плода (ДДП)

в) двигательная активность (ДА)

г) тонус плода (Т)

д) обьём околоплодных вод (ООВ)

е) степень зрелости плаценты (СЗП)

Максимальная оценка составляет 10-12 баллов.Нестрессовый тест оценивается при

кардиомониторном исследовании.Сущность его заключается в изучении реакции

сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода

сопровождаются ускорением ритма сердечных сокращений. При отсутствии реакции

сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным,что

свидетельствует о напряжённости и истощении компесаторных реакций плода.

Остальные параметры БФП определяются при ультразвуковом сканировании.

Дыхательные движения плода становятся регулярными с 32-33 недели беременности и

происходит с частотой 40-70 в 1 минуту. При осложнённом течении беременности

наблюдается увеличение числа дыхательных движений до 100-150 в минуту, либо

отмечается их уменьшение до 10-15 в 1 минуту,с появлением отдельных судорожных

движений, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Показателем состояния плода является его двигательная активность и тонус. У здоровых

беременных женщин движения плода достигают максимума к 32-й неделе беременности,

после чего количество их уменьшается к 40-й неделе. Тонкс плода характеризуется

разгибательно-сгибательными движениями конечностей и позвоночного столба с

возвратом к исходной сгибательной позиции. Если конечности разогнуты или движения

плода не заканчиваются возвратом к сгибательной позиции,то это свидетельствует о

прогрессирующей гипоксии. Показателем хорошего состояния плода является не менее 3

активных движений плода за 30 минут.

Обьём околоплодных вод в отличие от других параметров не отражает функционального

состояния ЦНС внутриутробного плода, однако этот показатель непосредственно связан с

исходом беременности. Уменьшение количества околоплодных вод свидетельствует о

патологическом исходе беременности.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости

плаценты сроку беременности. При неосложнённом течении беременности 0 степеньзрелости плаценты отмечается при сроке беременности 27-30 недель, 1 степень - в 30-32

недели, II степень - в 34-36 недель, III степень - в 38 недель. При осложнениях

беременности или экстрагенитальной патологии матери наблюдается преждевременное

созревание и старение плаценты.

5. Амниоскопия.

Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют

амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При

неосложнённом течении беременности выделяется достаточное количество светлых,

прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки.

Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска

указывают на гипоксию плода и перенашивание беременности.

6. Амниоцентез.

С целью получения околоплодных вод для исследования проводят пункцию

амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора

околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный.

Амниоцентез производят начиная с 16 недели беременности. Его применяют для оценки

зрелости лёгких плода, латентной внутриутробной инфекции при подозрении на

врождённые аномалии развития плода, гемолитическую болезнь, перенашивание

беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав,

кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику

генетических заболеваний.

При заболеваниях, связанных с Х-хромосомой, определяют пол плода.Для этого

производят цитологическое исследование нативных клеток(определение Х- и У-

хроматина) или ставят культуру клеток амниотической жидкости и определяют кариотип.

При установлении мужского пола плода показано прерывание беременности в связи с

высоким риском рождения больного мальчика(50%).

Пренатальная диагностика открытых пороков развития ЦНС проводится с помощью

определения содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической

жидкости радиоиммунологическим методом. Увеличение альфа-фетопротеина свыше 200

нг/мл в сыворотке крови и 10 000 нг/мл в амниотической жидкости свидетельствует о

пороке развития у плода.

Для диагностики наследственной патологии в первом триместре беременности применяют

метод трансцервикальной биопсии хориона.Хорион может быть использован для

пренатальной диагностики пола плода, определения кариотина и выявления хромосомной

патологии.

7. Фетоскопия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим

эндоскопом, введённым в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод

позволяет осмотреть отдельные части плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые

пороки развития плода, произвести биопсию кожи плода или получить образец крови из

сосудов пуповины для диагностики гемофилии или гемоглобинопатий.

8. Кислотно-основное состояние крови плода отражает степень выраженностиметаболических сдвигов при гипоксии. В норме рН равен 7,24 и выше. Сдвиг рН от 7,24

до 7,2 расценивается как субкомпенсированный ацидоз.рН ниже 7,2 указывает на наличие

декомпенсированного ацидоза. Крайним критерием жизнеспособности плода считается

рН крови = 6,7.

9. Гормональные методы исследования.

В оценке гормонального статуса женщины следует учитывать, что в ранние сроки

беременности повышается функция всех желез внутренней секреции. Уже в

предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют

прогестерон, экстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для

имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная функция

плаценты возрастает и в течение всей беременности она секретирует большое количество

гормонов.

В зависимости от содержания плацентарных гормонов(плацентарного лактогена и

прогестерона) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных

гормонов(эстрадиола, эстриола) в большей степени отражают состояние плода.

В последнюю неделю перед родами экскреция эстрогенов в моче составляет 23-24 мг/сут.

При наличии гипоксии плода уровень эстрогенов с суточной мочой уменьшается до 10

мг/сут, а снижение до 5 мг/сут свидетельствует о необходимости срочного

родоразрешения.

Резкое снижение эстрогенов(менее 2 мг/сут) наблюдается при аненцефалии, патологии

надпочечников плода, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции.

О состоянии плода можно судить по содержанию в крови беременных некоторых

ферментов, продуцируемых плацентарной тканью. Особое внимание среди них отводится

термостабильной щелочной фосфатазе, которая увеличивается при гипоксии плода

Методы определения состояния плода.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей бе­ременности, с первых дней от оплодо­творения яйцеклетки до момента рождения плода.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере­менно­сти. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно­сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен­ки) и патологиче­ском течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода. При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока­зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь­ном медицинском центре.

УЗИ в настоящее время во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна­щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе­ния потоков крови на фоне двухмерного изображения. При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и транс­вагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования. При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового ультразвукового исследования:

при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат­ки;

при сроке беременности 16-18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре­менного использо­вания дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе­ременности;

при сроке 32-35 нед. с целью определения состояния, локализации пла­центы и темпов развития плода, их соответствия- сроку бе­ременности, членорасположения плода перед родами, его пред­полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди­агностика маточной беременности воз­можна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия ви­зуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони­женной эхогенности с внутренним диа­метром 0,3-0,5 см. ВI три­мест­ре темп еженедельного прироста сред­него размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с рит­мичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре ос­новное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра­звукового исследования при беременности ранних сроков является транс­вагинальное сканирование; трансабдоминальное использу­ется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех ор­ганов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос­тировать нарушения их анатомиче­ского строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуаль­ной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа­ции срединных структур мозга (М-эхо) определя­ется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы­числение окружности головки (ОГ) плода;

при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи­вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч­ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа­метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре­делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле­ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня­тых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме­рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плос­костях, можно говорить о маловодии, а при его вертикальном размере более 8 см - о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей­ших подоз­рений на отклонение в его развитии.

Кардиотокография (КТГ) - непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи­зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля­ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото­рый из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта).

Непрямая (наружная ) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Ре­гистрация частоты сердечных сокраще­ний производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра­звуковой - в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик - в области дна матки.

Прямая (внутренняя ) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных со­кращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшиф­ровка которой может быть произведе­на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутри­маточного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с сис­темой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 мин с учетом цикла активность-покой плода, прини­мая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20-30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме - 120-160 уд/мин);

вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариа­бельность - различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма - осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения ЧСС плода от средней ее час­тоты (в норме - 10-30 уд/мин);

миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода бо­лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со сред­ней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогности­ческий признак. Он является одним из ве­дущих в оценке кардиотокограммы;

уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со­кращения матки различают раннее, позд­нее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва­риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,- синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере­численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно­ценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно­сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко­вой и др..

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя­ния дыхательных движений, двига­тельной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи­зический профиль плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появле­нием ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую от­носительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диаг­ностики с целью получения плодного материала использу­ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез, биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево­го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю­дением правил асептики, в условиях операционной.

Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помо­щью эндоскопа, введенного в шееч­ный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаруже­ние в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме­тод прост, однако он выпол­ним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью аспира­ции амниотической жидкости прово­дится с использованием трансабдоминаль­ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наи­большего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо­вины, избегая травматиза­ции плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро­ви. В настоящее время основным ме­тодом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контро­лем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кор­доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспираци­онная трансцервикальная или трансабдо­минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация вор­син хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен­ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врож­денных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це­лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче­ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований - проводится аспирационным ме­тодом для получения образцов тканей со­лидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи при обструкционных состояних мочевыводящей системы - пункция полости мочевого пузыря или ло­ханок почек плода под ультразвуко­вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Методы оценки состояния плода1. Оценка особенностей
анатомического развития плода.
2. Изучение его функционального
состояния.
Для оценки состояния плода во время
беременности и в родах используются
клинические,
биохимические и биофизические
методы исследования

Клинические методы

аускультация
определение
частоты движений
плода
определение темпа роста матки
определение
характера
окрашивания
амниотической
жидкости
(при
амниоскопии,
амниоцентезе,
излитии
околоплодных вод)

Амниоскопия

Осмотр нижнего полюса
плодного яйца (плодные
оболочки,
околоплодные
воды и предлежащую часть
плода)
при
помощи
амниоскопа.

Нормальный цвет околоплодных вод –
прозрачный или соломенно-желтый
Патологическая окраска:
Зеленый – окрашены меконием, признак
гипоксии плода
Ярко-желтая (золотистая) – резус
конфликт
Красный – преждевременная отслойка
плаценты
Бурый (темно-коричневый)–
внутриутробная гибель плода

Амниоцентез

Пункция амниотической оболочки
с целью получения околоплодных
вод
для
последующего
лабораторного исследования, или
введения
в
амниотическую
полость лекарственных средств.

Биохимические методы

исследование
гормонального
профиля:
хорионический гонадотропин, плацентарный
лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон,
пролактин,
тиреоидные
гормоны,
кортикостероиды;
определение степени зрелости плода на
основании
цитологического
исследования
околоплодных
вод
и
концентрации
фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в
околоплодных
водах,
полученных
путем
амниоцентеза;
исследование крови плода, полученной путем
внутриутробной пункции – кордоцентез;
биопсия ворсин хориона для кариотипирования
плода и определения хромосомных и генных
аномалий.

Биофизические методы

электрокардиография
фонокардиография
эхография
кардиотокография

Электрокардиография
определяют ЧСС, характер ритма,
величину, форму и
продолжительность
желудочкового комплекса.
Фонокардиография
представлена осцилляциями,
отражающими I и II сердечные
тоны.

Эхография (УЗИ)

Проведение динамической фетометрии
Оценка общих и дыхательных движений
плода
Оценка сердечной деятельности плода
Измерение толщины и площади
плаценты
Определение объема амниотической
жидкости
Измерение скорости плодово-маточного
кровообращения (допплерометрия)

Кардиотокография (КТГ)

непрерывная
синхронная
регистрация частоты сердечных
сокращений (ЧСС) плода и
тонуса матки с графическим
изображением
сигналов
на
калибровочной ленте.

Регистрация
ЧСС
производится ультразвуковым
датчиком на основе эффекта
Доплера.
Регистрация тонуса матки
осуществляется
тензометрическими
датчиками.

Кардиотокограмма

Параметры КТГ

базальный уровень ЧСС
вариабельность базального ритма:
частота и амплитуда осцилляции
амплитуда и продолжительность
акцелераций и децелераций
частота сердцебиения плода в ответ
на схватки
движения плода
функциональные пробы

Базальный ритм
это долгосрочное изменение ЧСС
160
уд.
10 мин.
120
уд.
Физиологический базальный ритм – 120-160 уд./мин.
При беременности – 140-150 уд./мин.
Первый период родов – 140-145 уд./мин.
Второй период родов – 134-137 уд./мин.

Амплитуда
145
max
min
135
1 мин.
Амплитуда, или ширина записи,
подсчитывается между самыми максимальными и
минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин.

По амплитуде выделяют следующие типы осцилляции

"немой" или монотонный тип –

составляют 5 и менее ударов в мин
"слегка ундулирующий" – 5-9 уд/мин
"ундулирующий" (неравномерный,
перемежающийся) тип – отклонения
от базального уровня 10-25 уд/мин
"сальтаторный" (скачущий) тип –
отклонения от базального уровня
более 25 уд/мин).

Классификация осцилляций
140
0-5 уд./мин
100
140
«Немой»
тип
5-9
уд./мин
Слегка
ундулирующий
тип

140
10-25 уд./мин.
Ундулирую
щий тип
180
140
100
25 и уд./мин.
Сальтатор
ный тип

Частота осцилляций
определяется по количеству пересечений линии,
проведенной через середины осцилляций за 1 мин
160
139
1 мин.
Низкая – менее 3 осцилляции в мин
Умеренная – от 3 до 6 осцилляции в мин
Высокая – свыше 6 осцилляции в мин

АКЦЕЛЕРАЦИЯ
160
ДЕЦЕЛЕРАЦИЯ
120
Акцелерация – повышение ЧСС на 15 уд/мин в
течение не менее 15 сек.
Децелерация – замедление ЧСС на 15 уд/мин в
течение 10 сек. и более

Критерии нормальной КТГ

Базальный ритм в пределах 120-160
уд/мин
Амплитуда вариабельности
базального ритма – 5-25 уд/мин
Частота осцилляций 6 и более в мин
Децелерации отсутствуют или
отмечаются спорадические,
неглубокие и очень короткие
Регистрируются 2 акцелерации и
более на протяжении 10 мин записи

Шкала Фишера

8 - 10 баллов - норма.
6-7 баллов – предпатологический
тип,
необходимо
повторное
обследование.
Меньше 6 баллов – патологический
тип, признаки внутриутробной
гипоксии
плода,
требует
немедленной госпитализации или
срочного родоразрешения.

Н ЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодо-творения яйцеклетки до момента рождения плода.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целе-сообразности планируется использование различных методов исследования со-стояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининго-вых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере-менности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно-сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. — 26 нг/мл, 16 нед. — 31 нг/мл, 17 нед. — 40 нг/мл, 18 нед. — 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология моче-выделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен-ки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммунокон-фликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока-зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь-ном медицинском центре.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна-щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометри-ческое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода (рис. 33). Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе-ния потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат-ки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива-ющегося эмбриона, так как уже в конце первого—начале второго триместров бе-ременности могут быть выявлены мар-керы хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16— 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре-менного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе-ременности;

3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации пла-центы и темпов развития плода, их соот-ветствия сроку беременности, членорас-положения плода перед родами, его пред-полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди-агностика маточной беременности воз-можна уже с 2—3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони-женной эхогенности с внутренним диа-метром 0,3—0,5 см (рис. 34). В I триместре темп еженедельного прироста сред-
него размера плодного яйца составляет

Рис. 34. Беременность раннего срока (УЗИ)

приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца — участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра-звукового исследования при беременности ранних сроков является транс-вагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос-тировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа-ции срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы-числение окружности головки (ОГ) плода;

2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи-вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч-ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа-метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре-делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле-ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня-тых формул вычисления обычно не превышает 200—300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме-рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей-ших подозрений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппа-ратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи-зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля-ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото-рый из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта (рис. 35).

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокраще-ний производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Доппле-ра. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра-звуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензо-датчик — в области дна матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведе-на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120—160 уд/мин);

2) вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариа-бельность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару»,

Рис. 35. Кардиомонитор (а) и нормальная КТГ плода (б): 1 - КТГ плода; 2 - запись сокращений матки

медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее час-тоты (в норме - 10-30 уд/мин);

3) миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода бо-лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогности-ческий признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;

4) уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со-кращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва-риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и одиниз наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,— синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере-численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно-ценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно-сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко-вой и др. (подробнее см. главу 39).

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя-ния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи-зический профиль плода.

Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод применяется допплерометрия кровотока в раз-личных сосудах матери и плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала использу-ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез (рис. 36), биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево-го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю-дением правил асептики, в условиях операционной.
Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помо-щью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме-тод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.
Амниоцентез (рис. 36, а) — пункция амниотической полости с целью аспира-ции амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминаль-ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо-вины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10—20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.
Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро-ви. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности (рис. 36, б). Кор-доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Рис. 36. Виды внутриматочных диагностических манипуляций: а — амниоцентез; б — кордоцентез, в — хорионбиопсия

Биопсия хориона (хорионбиопсия) (рис. 36, в) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдо-минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен-ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода — получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це-лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия пегени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче-ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований — проводится аспирационным ме-тодом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого ки-стозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация моги при обструкционных состояних мочевыводящей системы — пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуко-вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

← Вернуться