Аблация эндометрия – малотравматичная альтернатива выскабливанию. Аблация эндометрия гистероскопическая

Удаление эндометрия (аблация) проводится в операционной гинекологического отделения. Пациентка располагается на операционном кресле, как при малых гинекологических операциях.

Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и её величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №9-10 (в зависимости от модели резектоскопа и величины его наружного корпуса). Пациентке придают положение Тренделенбурга для отведения кишечника в цефалическом направлении во избежание серьёзных осложнений.

До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, а также в исправности и целостности электрических проводов, правильности их соединения.

После этого резектоскоп вводят в полость матки. Детально обследуют каждую из сторон матки, особенно если до операции не проводили диагностическую гистероскопию.

Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не служит противопоказанием к операции. Если диагностирована перегородка в полости матки или двурогая матка, от операции не отказываются, но проводят её крайне осторожно, несколько изменив технику. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, проводят прицельную биопсию этих очагов и откладывают операцию до получения результатов гистологического исследования.

Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удалённую ткань необходимо отдельно послать на гистологическое исследование. После этого начинают собственно удаление (резекцию) эндометрия.

При электрохирургии используют одну из следующих методик.

Аблация эндометрия. Шаровым или цилиндрическим электродом производят гладильные (штриховые) противоположно направленные движения, мощность тока 75 Вт, режим коагуляции.
Резекция эндометрия петлевым электродом. Эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, мощность тока 80-120 Вт, режим резания.
Комбинированный метод. Проводят удаление эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлёй на глубину 3-4 мм. Более тонкие участки стенки матки (области трубных углов матки и боковые стенки) не подвергают резекции, а если и подвергают, то маленькой петлёй. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический, а мощность тока в режиме коагуляции - в соответствии с величиной электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию области маточных углов, боковых стенок и кровоточащих сосудов. В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выявлении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют.

Г.Caвeльeвa, B.Бpeyceнкo, Л.Kaппyшeвa

Содержимое

Чистка матки (удаление эндометрия) - диагностическая либо терапевтическая гинекологическая процедура, проводимая с применением специализированного инструментария.

Выскабливание эндометрия (кюретаж) признается малым вмешательством. Практикуется довольно широко.

Подготовка

Кюретаж проводится планово и экстренно (по показаниям). Именно это влияет на подготовительный предоперационный этап.

При плановой чистке эндометрия требуется сдача следующих групп анализов.

Общая кровь (ОАК). Показывает текущее состояние здоровья, уровень гемоглобина, наличие воспалительной реакции. При низком гемоглобине и высоком уровне лейкоцитов, СОЭ будет рекомендован прием железосодержащих медикаментов и противовоспалительная терапия.
Общий анализ мочи. Необходим для оценки состояния и функции почек, микробной чистоты мочевого пузыря. Выявление бактерий, повышенное содержание лейкоцитов - симптомы скрыто протекающего воспалительного процесса. Чистка матки тогда будет отложена до полного устранения инфекции.
ЭКГ. Помогает медикам оценить работу сердечной мышцы. Выскабливание матки проводится с применением наркоза, и здоровье сердца влияет на выбор анестезирующего медикамента.
Коагулограмма. Требуется для определения скорости свертываемости крови. Если имеются проблемы в данной области, то врачи должны быть готовыми к осуществлению мероприятий по устранению массивного кровотечения.
Определение группы крови. Потребуется для экстренного переливания.
Исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты С и В.
Влагалищный мазок. При наличии воспалительных процессов женщине назначается соответствующая терапия.

Если чистка матки проводится в экстренном порядке, то при поступлении в стационар у больной берутся следующие анализы:

общий анализ мочи;
анализ на свертываемость крови;
определяется группа крови;

Забор крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию обязательно проводится, но окончания исследования не дожидаются.

Этапы процедуры

Выскабливание эндометрия проводится на малом операционном столе, имеющем специальные держатели для ног, как у гинекологических кресел. Длительность процедуры вариативная. В зависимости от направленности, лечебное или диагностическое выскабливание матки выполняется от 20 минут до 1 часа.

Как проводится выскабливание маточного эндометрия? Манипуляция технически сложная и выполняется в несколько этапов.

Вначале проводится ручное исследование матки. Оно нужно для оценки ее текущего размера и положения.
Большие половые губы пациентки дезинфицируют спиртом, а затем раствором йода.
Далее, вводятся гинекологические зеркала, обеспечивающие дилатацию вагины и доступ медика к шейке матки.
Используя пулевые щипцы, врач поднимает верхнюю губу шейки матки и подтягивает ее кпереди. Выполняет санацию зоны антисептиком.
После фиксации шейки матки в полость аккуратно помещается зонд - тонкий стержень из медицинского металла с округлым концом. Он помогает определить ее длину, чтобы выбрать кюретку необходимого размера.
При помощи набора расширителей Гегера - цилиндры из металла разных диаметров - проводится раскрытие шейки. Цилиндры используются по возрастанию до тех пор, пока ширина цервикального канала матки не будет отвечать размеру кюретки.
По завершении подготовительного этапа проводится сама чистка матки. Вначале кюретка, представляющая собой небольшую металлическую ложку на длинной ручке, погружается на глубину двух-трех сантиметров и с силой прижимается к поверхности цервикального канала. Потом медик с небольшим усилием, но предельно аккуратно, выводит ее наружу. По ложке нижнего зеркала отделяемое стекает в специальный лоток, наполненный 10% раствором формалина. Движения повторяются неоднократно, пока весь слизистый слой не окажется полностью удаленным.
После этого проводится чистка маточного эндометрия. Для нее используется самая крупная кюретка. Выскабливание начинается с чистки передней стенки матки. Прикладывая достаточные усилия, врач снимает эндометрий с данной области, а затем перемещается на заднюю и боковые поверхности матки. Доктор последовательно меняет кюретки, используя ложечки меньшего размера. Завершается чистка матки полным снятием всего функционального слоя эндометрия.
Весь собранный материал, в случае диагностического выскабливания, собирается в стерильную емкость.
После того как выскабливание маточного эндометрия завершено, проводится обработка шейки и влагалищной трубки антисептиком.
Чтобы остановить кровотечение, поскольку после выскабливания эндометрия на стенках матки формируется единая кровоточащая поверхность, на низ живота укладывают грелку с кубиками льда. Длительность охлаждения зоны - 30 минут. Для улучшения сократимости матки может вводиться окситоцин.
Затем женщину переводят в палату. Периодически врачи измеряют пациентке показатели АД, проверяют характер кровотечения, осматривая прокладку.

Если чистка эндометрия матки проводится в условиях дневного стационара, то женщина выписывается через несколько часов.

Сроки процедуры

Диагностическая чистка эндометрия должна осуществляться в конкретный период менструального цикла.

При наличии симптоматики развития неоплазии и бесплодия выскабливание проводится за двое-трое суток до предполагаемых месячных. Именно в это время начинается физиологическое отторжение эндометрия.
На седьмой - десятый день после завершения месячных при меноррагиях (продолжительных и сильных ежемесячных кровотечениях).
После открытия месячного кровотечения при наличии у женщины ациклических кровотечений.
Для оценки ответа эндометрия на гормонозаместительную терапию выскабливание осуществляется между семнадцатыми — двадцать четвертыми сутками цикла.
Чистку от полипозных образований матки выполняют сразу после окончания менструирования. Тогда полип будет четко различим на фоне тонкого слоя эндометрия.

Во время месячного кровотечения диагностическое выскабливание не назначается. Причина - естественное отмирание живых тканей, не несущих никакой информации.

Диагностическую чистку матки нельзя проводить в середине цикла. В этот период продуцируемые яичниками гормоны овуляции могут стать причиной замедления роста эндометрия, что грозит длительным кровотечением.

Способ обезболивания

Наркоз при чистке матки может быть двух типов:

общая анестезия (посредством внутривенного введения наркотических препаратов);
местное обезболивание.

При местном обезболивании болезненность притупляется, но не настолько, чтобы женщина совсем не испытывала никаких ощущений. Обкалывается область вокруг шейки матки. Используется в исключительных случаях.

А также применяется седация - один из часто практикуемых способов обезболивания при чистке матки. Женщина может слышать разговор и наблюдать за манипуляциями, но болезненности от выскабливания она не чувствует.

Общий наркоз также используется довольно часто. Особенно в том случае, если оперирование продлится больше 40 минут. В каждом конкретном случае применяется свой препарат.

Выскабливание с гистероскопией

Современной вариацией процедуры становится диагностическое выскабливание под контролем гистероскопа. Такой вид вмешательства может проводиться либо только в матке, либо затрагивать ткани полости и шейки. В последнем случае манипуляция носит название - раздельное диагностическое выскабливание (РДВ).

Если в классическом исполнении выскабливание проводится вслепую - медик полагается только на свой опыт и слух - то в этом случае в полость матки вводится трубка гистероскопа. Это особый прибор, дающий возможность гинекологу видеть ее изнутри и контролировать процесс выскребания эндометрия.

Контролируемое выскабливание минимизирует риск травмирования матки, а также обеспечивает высокое качество чистки.

Период восстановления после гинекологического выскабливания в среднем занимает 14-35 суток. В течение этого периода требуется строго соблюдать все полученные от медиков рекомендации.

Резекция эндометрия - операция, показанная при ряде заболеваний и патологий матки, и выступающая во многих случаях как альтернатива более серьёзным вмешательствам.

Впервые метод был предложен в 1983 году, с тех пор технология проведения операции была усовершенствована, сегодня широко используется новейшее оборудование, что помогает избежать многих осложнений и проблем.

Технология проведения и возможные осложнения

Существует два способа выполнения гистероскопической аблации эндометрия : с помощью лазера или посредством монополярного электроскальпеля.

Операция длится около получаса (иногда - до полутора часов) и выполняется под общей анестезией в гинекологическом кресле в условиях дневного стационара.

В связи с изменением толщины эндометрия в разные фазы менструального цикла, гистероскопическую аблацию назначают в первой фазе.

Процедура проводится таким образом: наружные половые органы обрабатываются, затем вводится зеркало и совершается фиксация шейки матки .

На следующем этапе измеряется длина матки, цервикальный канал расширяется и в полость матки вводится гистерорезектоскоп с диагностическим корпусом, который затем меняется на петлевой электрод.

Если применяется лазерная аблация эндометрия , то в полость матки через специальный канал гистероскопа вводится лазерный световод.

Им, постоянно активируя лазер, проводится обработка всей внутренней поверхности матки до уровня внутреннего зева или не доходя до него 10 мм (во втором случае можно избежать аменореи).

Существует и другой способ, который называют бесконтактным: световод максимально приближается к стенкам матки, но не касается их.

В процессе манипуляций обязательно используется видеокамера с монитором, которая позволяет полностью контролировать процесс.

После окончания операции проводится контрольное гистороскопическое обследование .

Что касается осложнений, то их развитие возможно на каждом этапе процедуры и во многом зависит от квалификации врача и правильности его действий.

Можно столкнуться с кровотечениями, травмами матки и других внутренних половых органов, электролитными нарушениями, инфекциями, существует риск газовой эмболии и анафилактического шока.

Избежать осложнений можно, если грамотно выполнять операцию, учитывая наличие противопоказаний, а также особенности анамнеза и состояния здоровья пациентки.

Показания и противопоказания для проведения аблации

Аблацию, в основном, назначают женщинам старше 35 лет, которые не стремятся сохранить репродуктивную функцию.

Величина матки не должна быть больше, чем на 10-12 неделях беременности, в противном случае появляется большой риск развития осложнений.

К показаниям для гистороскопической аблации эндометрия относятся:

. Субмукозные узлы миомы матки.
Внтуриматочные синехии.
Полипы эндометрия.
Бесплодие или невынашивание.
Кровотечения в период менопаузы.
Нарушения менструального цикла.
Внутренний эндометриоз.
Наличие в полости матки инородного тела (остатков спирали, плаценты после родов и т.п.).
Наличие внутриматочной перегородки и других пороков развития.
Гистероскопическая аблация не проводится при следующих состояниях:
Беременности.
При воспалительном процессе.
При раковой опухоли.
При общих инфекционных заболеваниях в острой стадии.
При тяжёлых состояниях, которые развились на фоне некоторых заболеваний внутренних органов.
При активных воспалительных процессах в половых органах.
При грибковых заболеваниях.

Подготовка к проведению процедуры

Перед назначением операции проводится полное обследование, обязательно включающее в себя биопсию эндометрия , цитологическое исследование, УЗИ, кольпоскопию.

Чтобы исключить возможные причины маточных кровотечений, проводятся анализ крови на определение гормонального статуса, обследование щитовидной железы, рентгенография черепа.

Целесообразно и проведение исследовательской гистероскопии для определения контуров матки, её размеров и общего состояния.
Дополнительная диагностика необходима, если проводилось гормональное лечение, операции на матке, а также, если в анамнезе пациентки присутствуют пузырный занос или первичное не вынашивание.

Ряд специалистов считают необходимой гормональную подготовку к операции.

Реабилитационный период

Если операция прошла успешно, то пациентка может быть выписана в этот же день либо на следующий.

В течение 2-4 недель после совершения манипуляций наблюдаются несильные кровянистые выделения, могут выходить небольшие фрагменты тканей.

Полип эндометрия в матке представляет собой доброкачественную гиперплазию стенок внутренней выстилки маточных структур (эндометрия). Указанное новообразование представляет собой хорошо дифференцированную неопластическую структуру фиброзного или железисто-фиброзного строения. Согласно данным медицинской статистики, встречается подобная неоплазма у 25% всех представительниц слабого пола (цифры разнятся от исследования к исследованию, но везде фигурирует подобный процент). В группе особого риска находятся женщины в период пиковых гормональных состояний: беременные, молодые девушки в пубертатный период, женщины средних лет в период менопаузы, представительницы слабого пола в период менструации (месячные). Согласно МКБ патология имеет шифр D28.

Опасность полипа заключается в массивном компрессионном эффекте с одной стороны, с другой же в вероятности озлокачествления патогенного образования.

Полипоз эндометрия определяется как полиэтиологический и многофакторный процесс. На практике это означает, что в деле развития заболевания (условно говоря) участвует множество различных причин. Среди наиболее часто встречающихся можно назвать:

Спонтанное прерывание беременности на ранних стадиях. Встречается при нарушениях гормонального фона у представительниц слабого пола. Гестация сама по себе выступает фактором раннего формирования полипоза, резкое спонтанное прерывание свидетельствует в пользу нарушения гормонального фона с преимущественным андрогенным компонентом (фон специфических активных веществ нарушается, в организме повышается концентрация мужских половых гормонов).
Опухоли и патологические процессы, затрагивающие гипоталамус и гипофиз. Как правило, речь идет о доброкачественных и злокачественных новообразованиях хиазмально-селлярной области. Приходится говорить об аденомах гипофиза, менингиомах, глиальных опухолях, герминогенных новообразованиях. Причина кроется в нарушении выработки пролактина (как правило, условная шкала смещается в сторону повышения продукции вещества).
Нарушения целостности тканей полости матки. Речь идет о травмирующих манипуляциях, вроде выскабливания, аборта. Неоплазмы возникают при нарушении дифференциации стволовых клеток незрелого типа, призванных инициировать процесс регенерации и замещать собой поврежденные ткани. В отсутствии контроля за этим процессом, происходит изменение характера деления клеток. Как итог - пролиферативная активность изменяется, происходит бесконтрольное размножение цитологических единиц.
Заболевания яичников, влекущие за собой изменение характера продукции гормонов. Как правило, имеют место опухоли, поликистоз, мультифолликулярные изменения. Поскольку в большинстве случаев в механизме становления полипоза превалируют гормональные факторы, искать следует именно их.
Использование спиралей для контрацепции. Негативно сказывается на состоянии эндометрия, потому провоцирует развитие воспалительных процессов и становление опухолей различного типа.
Нарушение липидного обмена в организме. Чем тучнее представительница слабого пола, тем вероятнее становление описываемого недуга. У женщин, страдающих ожирением, риск развития неоплазм растет в 8-10 раз.
Оперативные вмешательства на яичниках также играют весомую роль.
Злоупотребление оральными контрацептивами. Нарушают гормональный баланс и косвенно влияют на пролиферативную активность клеточных структур.
Наконец, огромную роль играют нарушения в работе иммунной системы организма. Полипоз развивается как итог неспособности защитной системы дать достойный ответ и локализовать процесс.
Заболевания печени и желудочно-кишечного тракта.
Отягощенная наследственность.

В подавляющем большинстве случаев имеет место гормональная патология. Какая - только предстоит выяснить.

Основные признаки и симптомы

Симптоматика зависит от множества факторов: размера полипа, его гистологии, морфологических характеристик, локализации и т.д. Гистологически выделяют несколько типов новообразований:

Железистые полипы. Формируются из базального слоя выстилки эндометрия. Преобладает железистый компонент. Может иметь кистозно-солидную структуру, в зависимости от типа неоплазмы.
Фиброзная разновидность. Развивается исключительно из эпителиальных тканей эндометрия. Железы отсутствуют, продуктивной функцией указанная анатомическая структура не обладает. Иногда в строении полипа обнаруживаются волокна коллагена.
Полип смешанного строения. Имеет как железистые клетки, так и фиброзный компонент.
Аденоматозный полип. Разновидность железистого полипа. В структуре новообразования обнаруживаются участки дисплазии и атипии цитологических единиц. Данный вид полипа считается прогностически неблагоприятным и часто малигнизируется.

Полиповидная структура всегда одинакова. Обнаруживается тело и ножка опухоли. Ножка всегда тоньше тела.

Несмотря на сказанное, можно выделить некоторые общие симптомы патологического процесса. Среди характерных признаков:

Болевой синдром в проекции маточных структур. Боли локализуются в нижней части живота, в области наружных половых органов, надчревной области, подвздошных областях, лобковой зоне и т.д. По характеру дискомфорт ноющий, тянущий.
. Тем более выражены, чем крупнее полип. Менструация становится нерегулярной, возможны интенсивные выделения между циклами.
Нарушения фертильности. Женщина оказывается неспособна забеременеть. Особенно часто указанная проблема встречается при наличии множественных полипов, поскольку яйцеклетка попросту неспособна закрепиться в области матки.
Выделения из влагалища различного характера: белые, молочного цвета, кровянистые и иные.

Небольшого размера полипы никак не проявляются. Симптомы начинаются только в том случае, если размер новообразования достигает 1 сантиметра и более. Эхопризнаки у полипов различных типов, в целом, одинаковы. Визуализация позволяет определить разновидность опухоли, локализацию и назначить верное и грамотное лечение.

Эхопризнаки полипа эндометрия на УЗИ

Как лечить полип эндометрия: нужна ли операция?

Операция обязательна во всех случаях. Небольшие полипы можно уничтожить криоспособом, лазером. Однако это хотя и малоинвазивные, но все же операции. Практикуются следующие методики.

Гистероскопия с выскабливанием

Также называется или резектоскопией. Считается малоинвазивной операцией. Женщина садится в гинекологическое кресло и широко разводит ноги. Влагалище расширяют с помощью специального инструмента. Затем вводятся небольшие по размеру инструменты в полость матки. Патологический участок иссекается с помощью хирургического инструмента, затем проводится выскабливание, дабы удалить все патогенные клетки. С точки зрения эффективности этот метод наиболее предпочтителен, поскольку вероятность рецидива составляет всего 5-10% от всех клинических случаев. Речь идет о минимально травматичном вмешательстве, которое, однако, требует тщательного подхода со стороны медицинского персонала.

Целью гистерорезектоскопии является выскабливание полипов эндометрия в матке

Удаление полипа эндометрия лазером

Минимально инвазивная методика, которая считается сравнительно современной. В отличие от предыдущего метода, иссечения не происходит. В ножку и тело полипа вводится игла с электродом на конце. Производится интенсивный нагрев пораженной области. Клетки начинают испаряться, разрушаться. В конце концов полип отмирает. Данный способ не позволяет радикально уничтожить все патогенные клетки, потому велика вероятность рецидива (25-30% клинических ситуаций). Лазер, таким образом, подходит далеко не всегда. Так, лазерное лечение не может быть назначено при аденоматозных полипах, поскольку велик риск перехода состояния в рак.

Без операции, таким образом, не обойтись. Однако характер вмешательства определяется специалистом. Медикаментозные воздействия неэффективны.

Период реабилитации после лазерного лечения составляет 1-2 дня. В целом, никаких особых ограничений в этом случае нет. Реабилитация показана при проведении резектоскопии. В такой ситуации нужно выполнять следующие рекомендации:

Воздержаться от приема ванны посещения бани, сауны на протяжении 2 недель. Допустим легкий теплый душ, но вода не должна быть горячей. В противном случае велика вероятность открытия интенсивных кровотечений.
Нельзя заниматься сексом. Половые контакты должны быть исключены, иначе опять же высока вероятность истечения гематологической жидкости.
Не рекомендуется злоупотреблять жирной, жареной пищей, сладостями и иными продуктами.
Важно отказаться от физических нагрузок. Никаких подъемов тяжестей свыше 2-3 килограммов.
Нельзя заниматься спортом. При этом ни в каком виде.

Длительность реабилитации после тотального иссечения патологических тканей составляет, порядка, 2 недель или чуть более. Важно регулярно показываться гинекологу для оценки процесса заживления. Так риск осложнений будет минимальным.

Полип эндометрия матки - это системное заболевание, требующее срочного оперативного вмешательства. Применение лекарств неэффективно. При наличии подозрений на полипоз рекомендуется обращаться к специалисту для прохождения диагностики и назначения грамотной терапии. Так прогноз во всех отношениях будет максимально благоприятным.

Где в Москве проводятся операции по удалению полипа эндометрия?

Отделение ультразвуковой и функциональной диагностики Центра имени Кулакова является уникальным в своем роде. Здесь возможно проведение следующих исследований: УЗИ при беременности, 3D/4D (сканирование), 3D/4D эхография, кардиотокография (КТГ), допплерография (допплерометрия) во время беременности, ЭХОКГ плода, эхогистерография (эхоГГ), допплерометрия маточных сосудов, оценка репродуктивного потенциала матки, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.