לוע הרחם. היצרות צוואר הרחם - מה הסיבה ומדוע היצרות תעלת צוואר הרחם מסוכנת? חריגות מבניות של תעלת צוואר הרחם

ההקרנה של השליש הראשון להריון הסתיימה, הזמן עובר, הבטן גדלה ומופיעות דאגות חדשות.
שמעתם או קראתם איפשהו על אי ספיקה אסתמית-צווארית (ICI), לידה מוקדמת, אולטרסאונד של צוואר הרחם ועכשיו אינכם יודעים אם זה מאיים עליכם והאם אתם צריכים מחקר כזה, ואם צריך מתי?
במאמר זה אנסה לדבר על פתולוגיה כזו כמו ICI, על שיטות מודרניותאבחון, גיבוש קבוצות סיכון גבוהלידה מוקדמת ושיטות טיפול.

לידה מוקדמת היא צירים המתרחשים במהלך ההריון מ-22 עד 37 שבועות (259 ימים), החל מהיום הראשון של הווסת הרגילה האחרונה עם מחזור סדיר, בעוד משקל הגוף של העובר הוא בין 500 ל-2500 גרם.

שכיחות הלידות המוקדמות בעולם בשנים האחרונות עומדת על 5-10% ולמרות הופעתן של טכנולוגיות חדשות, אינה יורדת. ובמדינות מפותחות הוא עולה, בעיקר כתוצאה מהשימוש בטכנולוגיות רבייה חדשות.

כ-15% מהנשים ההרות נכנסות לקבוצת הסיכון ללידה מוקדמת גם בשלב איסוף האנמנזה. אלו נשים שיש להן היסטוריה של הפלות מאוחרותאו לידה מוקדמת ספונטנית. באוכלוסיית נשים הרות כאלה, כ-3%. בנשים אלו, הסיכון להישנות עומד ביחס הפוך לגיל ההריון של הצירים המוקדמים הקודמים, כלומר. ככל שהלידה המוקדמת התרחשה מוקדם יותר בהריון הקודם, כך גדל הסיכון להישנות. בנוסף, קבוצה זו כוללת נשים עם מומים ברחם, כגון רחם בעל קרן אחת, מחיצה בחלל הרחם או פציעות, טיפול כירורגיצוואר הרחם.

הבעיה היא ש-85% מהלידות המוקדמות מתרחשות ב-97% מהנשים באוכלוסייה שבהן ההריון הראשון או ההריונות הקודמים הסתיימו בלידה מלאה. כתוצאה מכך, כל אסטרטגיה שמטרתה להפחית את מספר הלידות המוקדמות, המתמקדת רק בקבוצת נשים עם לידה מוקדמתלהיסטוריה תהיה השפעה מועטה מאוד על השיעור הכולל של לידה מוקדמת.

לצוואר הרחם תפקיד חשוב מאוד בשמירה על ההריון ועל מהלך הלידה התקין. משימתו העיקרית היא לשמש מחסום המונע את דחיפת העובר אל מחוץ לחלל הרחם. בנוסף, בלוטות האנדוצרביות מפרישות ריר מיוחד, המצטבר ויוצר פקק רירי - מחסום ביוכימי אמין למיקרואורגניזמים.

"הבשלת צוואר הרחם" הוא מונח המשמש לתיאור שינויים מורכבים למדי המתרחשים בצוואר הרחם הקשורים לתכונות המטריצה ​​החוץ-תאית ולכמות הקולגן. התוצאה של שינויים אלו היא ריכוך צוואר הרחם, קיצורו עד להחלקה והרחבה של תעלת צוואר הרחם. כל התהליכים הללו תקינים בהריון מלא והם נחוצים עבור זרימה רגילהלֵדָה.

אצל חלק מהנשים ההרות, מסיבות שונות, "הבשלת צוואר הרחם" מתרחשת מבעוד מועד. תפקוד המחסום של צוואר הרחם מופחת באופן דרסטי, מה שעלול להוביל ללידה מוקדמת. יש לציין שלתהליך זה אין ביטויים קליניים, לא מלווה תחושות כואבותאוֹ הפרשה מדממתממערכת המין.

מה זה ICN?

מחברים שונים הציעו מספר הגדרות למצב זה. השכיח ביותר הוא: ICI היא אי ספיקה של האיסטמוס וצוואר הרחם, מה שמוביל ללידה מוקדמת ב-II או השליש השלישיהֵרָיוֹן.
או כאלה : ICI היא הרחבה ללא כאבים של צוואר הרחם בהיעדר
התכווצויות הרחם המובילות להפסקה ספונטנית
הֵרָיוֹן.

אבל אחרי הכל, האבחנה חייבת להיעשות עוד לפני שהתרחשה הפסקת ההריון, ואם זה יקרה, אנחנו לא יודעים. יתרה מכך, רוב הנשים ההרות שאובחנו עם ICI יולדו בזמן.
לדעתי, ICI הוא מצב של צוואר הרחם, שבו הסיכון ללידה מוקדמת אצל אישה בהריון נתון גבוה מהאוכלוסייה הכללית.

V תרופה מודרנית, הדרך האמינה ביותר להעריך את צוואר הרחם היא אולטרסאונד טרנסווגינלי עם צוואר הרחם - מדידת אורך החלק הסגור של צוואר הרחם.

למי מיועד האולטרסאונד של צוואר הרחם וכמה פעמים?

להלן ההנחיות מ-https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
אם אישה בהריון שייכת לאותם 15% עם סיכון גבוהלידה מוקדמת, אז נשים כאלה מוצגות אולטרסאונד של צוואר הרחם כל שבועיים מהשבוע ה-14 עד השבוע ה-24 להריון.
לכל שאר הנשים ההרות, מומלץ לבצע אולטרסאונד בודד של צוואר הרחם בשבועות 20-24 להריון.

טכניקה לצוואר הרחם

אישה מתרוקנת שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןושוכב בשכיבה עם ברכיים כפופות (תנוחת ליתוטומיה).
בדיקת האולטרסאונד מוחדרת בזהירות לנרתיק לכיוון הפורניקס הקדמי כדי לא להפעיל לחץ יתר על צוואר הרחם, שעלול להגדיל באופן מלאכותי את אורכו.
מתקבלת מבט סגיטלי של צוואר הרחם. הקרום הרירי של האנדוצרביקס (שיכולה להיות מוגברת או מופחתת אקוגניות בהשוואה לצוואר הרחם) משמשת כנקודת התייחסות טובה לקביעת המיקום האמיתי של מערכת ההפעלה הפנימית ומסייעת למנוע בלבול עם החלק התחתון של הרחם.
החלק הסגור של צוואר הרחם נמדד ממערכת ההפעלה החיצונית ועד לחריץ בצורת V של מערכת ההפעלה הפנימית.
לעיתים קרובות צוואר הרחם מעוקל ובמקרים אלו אורך צוואר הרחם, הנחשב כקו ישר בין מערכת ההפעלה הפנימית והחיצונית, בהכרח קצר מהמדידה הנלקחת לאורך תעלת צוואר הרחם. מנקודת מבט קלינית, שיטת המדידה אינה חשובה, כי כאשר צוואר הרחם קצר, הוא תמיד ישר.

כל בדיקה צריכה להסתיים תוך 2-3 דקות. בכ-1% מהמקרים אורך צוואר הרחם יכול להשתנות בהתאם להתכווצויות הרחם. במקרים כאלה יש לרשום את הנתונים הנמוכים ביותר. בנוסף, אורך צוואר הרחם בשליש השני עשוי להשתנות בהתאם למיקום העובר - קרוב יותר לתחתית הרחם או באזור המקטע התחתון, במצב רוחבי.

אפשר להעריך את צוואר הרחם וטרנסבדימינלית (דרך הבטן), אבל זו הערכה ויזואלית, לא צוואר הרחם. אורך צוואר הרחם עם גישות trasabdominal ו-transvaginal שונה באופן משמעותי ביותר מ-0.5 ס"מ, הן כלפי מעלה והן כלפי מטה.

פרשנות תוצאות המחקר

אם אורך צוואר הרחם הוא יותר מ-30 מ"מ, הסיכון ללידה מוקדמת הוא פחות מ-1% ואינו עולה על האוכלוסייה הכללית. אשפוז אינו מיועד לנשים כאלה, אפילו בנוכחות נתונים קליניים סובייקטיביים: כאבים ברחם ושינויים קלים בצוואר הרחם, הפרשות שופעותמהנרתיק.

• במקרה של גילוי קיצור של צוואר הרחם פחות מ-15 מ"מ בהריון יחיד או 25 מ"מ בהריון מרובה עוברים, יש לציין אשפוז דחוף והמשך ניהול הריון בבית חולים עם אפשרות לטיפול נמרץ בילודים. ההסתברות ללידה תוך 7 ימים במקרה זה היא 30%, וההסתברות ללידה מוקדמת לפני שבוע 32 להריון היא 50%.

• קיצור צוואר הרחם ל-30-25 מ"מ בהריון יחיד מהווה אינדיקציה להתייעצות עם רופא מיילד-גינקולוג וביקורת אולטרסאונד שבועית.

• אם אורך צוואר הרחם קטן מ-25 מ"מ, מסקנה: "סימני ECHO של ICI" בטרימסטר השני, או: "בהתחשב באורך החלק הסגור של צוואר הרחם, הסיכון ללידה מוקדמת הוא גבוה" בשליש ה-3, ומומלץ להתייעץ עם רופא מיילד-גינקולוג במטרה לפתור את נושא רישום פרוגסטרון מיקרוני, ביצוע סרקלאז צוואר הרחם או התקנת פסימי מיילדות.

שוב, אני רוצה להדגיש שזיהוי של צוואר הרחם מקוצר עם צוואר הרחם לא אומר שבהחלט תהיה לך לידה מבעוד מועד. אנחנו מדברים על סיכון גבוה.

כמה מילים על הפתיחה והצורה של הלוע הפנימי. בעת ביצוע אולטרסאונד של צוואר הרחם, אתה יכול למצוא צורות שונותהלוע הפנימי: T, U, V, Y - בצורת, יתר על כן, הוא משתנה באותה אישה במהלך ההריון.
עם ICI, יחד עם קיצור וריכוך של צוואר הרחם, מתרחשת התרחבותו, כלומר. הרחבה של תעלת צוואר הרחם, פתיחה ועיצוב מחדש של הלוע הפנימי הוא תהליך אחד.
מחקר רב מרכזי גדול שבוצע על ידי FMF הראה שצורת מערכת ההפעלה הפנימית עצמה, מבלי לקצר את צוואר הרחם, אינה מעלה את הסבירות הסטטיסטית ללידה מוקדמת.

שיטות טיפול

היעילות של שתי שיטות למניעת לידה מוקדמת הוכחה:

• צוואר הרחם (תפירת צוואר הרחם) מפחית את הסיכון ללידה לפני שבוע 34 בכ-25% בנשים עם היסטוריה של צירים מוקדמים. קיימות שתי גישות לטיפול בחולים עם לידה מוקדמת קודמת. הראשון הוא cerclage לכל הנשים האלה זמן קצר לאחר 11-13 שבועות. השני הוא מדידת אורך צוואר הרחם כל שבועיים משבוע 14 עד 24 שבועות, ותפירה רק אם אורך צוואר הרחם יורד מ-25 מ"מ. שיעור הלידות הפגיות הכולל דומה עבור שתי הגישות, אך הגישה השנייה מועדפת מכיוון שהיא מפחיתה את הצורך בסרקלאג' בכ-50%.

אם מתגלה צוואר הרחם קצר (פחות מ-15 מ"מ) בשבוע 20-24 בנשים עם היסטוריה מיילדותית לא פשוטה, סרקלאג יכול להפחית את הסיכון ללידה מוקדמת ב-15%.
מחקרים אקראיים הראו שבמקרה של הריון מרובה עוברים, כאשר הצוואר מתקצר ל-25 מ"מ, cerclage צוואר הרחם מכפיל את הסיכון ללידה מוקדמת.

• מינוי פרוגסטרון משבוע 20 ל-34 מפחית את הסיכון ללידה לשבוע 34 בכ-25% בנשים עם היסטוריה של צירים מוקדמים, וב-45% בנשים עם היסטוריה לא מסובכת, אך זיהה קיצור של צוואר הרחם ל-15 מ"מ. . לאחרונה הושלם מחקר שהראה כי הפרוגסטרון היחיד שניתן להשתמש בו לצוואר הרחם המקוצר הוא פרוגסטרון מיקרוני בנרתיק במינון של 200 מ"ג ליום.

• נכון לעכשיו, נמשכים מחקרים רב-מרכזיים על יעילות השימוש בפסאר נרתיקי. הפסארי, העשוי מסיליקון גמיש, משמש לתמיכה בצוואר הרחם ולשינוי כיוונו לכיוון העצה. זה מפחית את הלחץ על צוואר הרחם עקב ירידה בלחץ. ביצית עוברית... ניתן לקרוא בפירוט רב יותר על הפסיה המיילדותית, וכן על תוצאות המחקר העדכני ביותר בתחום זה.

השילוב של תפרים צוואריים ופסארי אינו מגביר את היעילות. למרות שבציון זה דעותיהם של מחברים שונים חלוקות.

לאחר תפירת צוואר הרחם או עם פסימי מיילדות מותקן, אולטרסאונד של צוואר הרחם אינו מתאים.

מבנה צוואר הרחם

היווצרות צוואר הרחם יחד עם הרחם מתרחשת בשבועות 12-16 להריון.

לצוואר הרחם תפקידים רבים:

מָגֵן - זהו מחסום ביולוגי לחדירת זיהום לדרכי המין של אישה. מתואר בפירוט כאן.

שֶׁל הַרְבִיָה - הריר שנוצר בתעלת צוואר הרחם מקדם את חדירת הזרע לחלל הרחם.

לידה - במהלך ההריון, עקב המצב הסגור של צוואר הרחם, העובר נישא.

במהלך הלידה צוואר הרחם מתקצר, מחליק, נפתח והופך לחלק מתעלת הלידה שדרכה נע התינוק.

סֶקסִי - מאמינים שיש נקודות בצוואר הרחם התורמות להופעת אורגזמה.

צורת צוואר הרחם בנות - חֲרוּטִי , במבוגרים שילדו נשים - גְלִילִי .

1 - מערכת ההפעלה החיצונית של תעלת צוואר הרחם, 2 - מערכת ההפעלה הפנימית של תעלת צוואר הרחם, 3 - החלק הנרתיק של צוואר הרחם, מכוסה ב-MPE, 4 - תעלת צוואר הרחם, מכוסה באפיתל עמודי.

בתוך צוואר הרחם יש תעלת צוואר הרחם, יש לו צורה fusiform, אורך 4 ס"מ, הלוע הפנימי נפתח לתוך חלל הרחם, והחיצוני לתוך הנרתיק.

רקמת השריר נמצאת בעיקר בשליש העליון של צוואר הרחם והיא מיוצגת על ידי סיבי שריר הממוקמים בצורה מעגלית עם שכבות של אלסטי סיבי קולגן... רקמת השריר מספקת את תפקוד האובטורטור של צוואר הרחם. במהלך הלידה, הוא יוצר את החלק התחתון של תעלת הלידה.

חלק נרתיקי של צוואר הרחם מכוסה באפיתל קשקשי שכבות (MPE).

MPE של צוואר הרחם כמו גם רירית הנרתיק לאורך כל הדרך מחזור חודשינתון לשינויים מחזוריים.

בהשפעת אסטרוגנים מתרחשים תהליכי התבגרות התאים עם הצטברות של גליקוגן וקרטין בהם.

ב-MPE של צוואר הרחם, 4 שכבות של תאים נבדלות: בזאלי, פאראבזל, ביניים, שטחי.

תאי בסיס ממוקמים על קרום הבסיס. אלו הם תאים קטנים עם גרעין גדול. תאים בזאליים מספקים צמיחה והתחדשות של הרב-שכבתי אפיתל קשקשיבתנאים פיזיולוגיים, בתנאים פתולוגיים, זה מקור להתרבות פתולוגית.

בתנועות בשעה אישה בריאהתאי בסיס מופיעים רק בתקופה שלאחר גיל המעבר. נוכחותם של תאים אלו במריחות בנשים צעירות היא תוצאה של מחלות אנדוקריניות או דלקת.

השכבה הפראבאזלית מיוצגת על ידי 2-3 שורות של תאים גדולים יותר עם גרעינים גדולים וציטופלזמה נטולת גליקוגן. הם גם תומכים בצמיחה והתחדשות של האפיתל.

תרשים של מבנה האפיתל השכבתי הרגיל של צוואר הרחם

תאים פאראבזליים נמצאים במריחות צוואר הרחם בנשים לאחר גיל המעבר ובמספר קטן בנשים בגיל הפוריות במהלך הווסת.

שכבת הביניים מורכבת מ-6-12 שורות של תאים מצולעים גדולים עם גרעין קטן. הציטופלזמה מכילה גליקוגן. שכבה זו מוגדרת היטב בשלב ההתרבות של המחזור החודשי.

תאים שטחיים שולטים במריחות מצוואר הרחם בשלב הראשון של המחזור החודשי. המספר המרבי שלהם נצפה במהלך הביוץ. בשלב השני, השורות העליונות מתקלפות מעצמן.

מתחת ל-MPE, ישנה סטרומה - רשת של קולגן וסיבים אלסטיים, ביניהם יש דם, כלי לימפה ומבני עצבים.

קרום הבסיס ממוקם בין הסטרומה ל-MPE.

התפקיד העיקרי של ה-MPE הוא מגן. זה נקבע על ידי הנוכחות בתאים קרטין, הגורם כוח קרום רירי וגליקוגן, המספק את הסביבה החומצית של הנרתיק בהשתתפות lactobacilli.

Endocervix - הקרום הרירי של תעלת צוואר הרחם מכוסה באפיתל עמודי גבוה.

שינויים מחזוריים באפיתל האנדוצרבי מתבטאים בצורה גרועה. תפקידו העיקרי של האפיתל העמודי הוא הפרשה. כמות ו תכונות פיזיקוכימיותהפרשות ריריות תלויות בשלב של המחזור החודשי. הסוד חיוני להפריה ומהווה מחסום לזיהום.

על קרום הבסיס, מתחת לאפיתל העמודי, ניתן לאתר תאים מעוקבים לא מובחנים, מה שנקרא תאי רזרבה.

בתנאים הפיזיולוגיים של המחזור החודשי, תאי רזרבה מספקים את תהליך ההתחדשות של האפיתל העמודי.

תחת ההשפעה הפרעות הורמונליותאו דלקת, תאי מילואים הופכים לתאי אפיתל קשקשיים. שינויים אלו עומדים בבסיס היווצרות פסאודו-שחיקה.

לוע חיצוני - אזור הצומת של אפיתל קשקשי ועמודי מרובד.

זה נקרא גם אזור המעבר. אתר זה הוא האתר הנפוץ ביותר לסרטן.

הגבול בין ה-MPE לאפיתל העמודי נמצא בפגים מחוץ ללוע החיצוני, בתינוקות בלידה מלאה ובבנות עד גיל 8-11 בתוך תעלת צוואר הרחם.

בתקופת הרבייה, הגבול ממוקם ברמת הלוע החיצוני. במהלך גיל המעבר, הוא עובר לשליש החיצוני של תעלת צוואר הרחם.

לתהליכים פתולוגיים של צוואר הרחם יש גם מאפיינים הקשורים לגיל.

אצל בנות, אלה הם הנפוצים ביותר תהליכים דלקתיים(vulvovaginitis).

אצל נשים בתקופת הרבייה, מתרחשים לעתים קרובות תהליכים דלקתיים מוגבלים של אנדו-סרוויקיטיס, תהליכים דלקתיים ושגשוג. סרטן צוואר הרחם בנשים בתקופת הרבייה הוא מקומי ב אזור מעבר.

נשים בגיל המעבר נוטות יותר להתפתח תהליכים אטרופיים... סרטן צוואר הרחם בנשים לאחר גיל המעבר ממוקם בתעלת צוואר הרחם.

בין צוואר הרחם לגוף הרחם יש היווצרות - החלק האיסתמי של צוואר הרחם, בו נמצא הלוע הפנימי האנטומי.

זהו החלק הצר ביותר של תעלת צוואר הרחם. האזור שבין הקרום הרירי של תעלת צוואר הרחם לבין אנדומטריום נקרא הלוע הפנימי ההיסטולוגי.

קיים פקק רירי בתעלת צוואר הרחם, בעל פעילות חיידקית, פרוטאוליטית עקב נוכחות ליזוזים, לקטופרין ונוכחות Ig מכל המעמדות, אשר ממלאים תפקיד חשוב בהגנה מקומית מפני זיהום.

לַחֲזוֹר