היפרפלזיה רירית הרחם עם אטיפיה. תכונות של הצורה הלא טיפוסית. איך נוצרת אטיפיה

תוֹכֶן

היפרפלזיה רירית הרחם אדנומטית או לא טיפוסית היא אחד הסוגים תהליך פתולוגי בחלל הרחם, שבו יש צמיחה מהירה של רקמות הבלוטה של \u200b\u200bהקרום הרירי. למרות העובדה שכל צורה של היפרפלזיה מועדת להתדרדרות לגידול ממאיר, זה לא טיפוסי שהמראה מספר גדול תאים סרטניים (לא טיפוסיים).

מחלה זו עלולה לפגוע בכל אישה, אך הרגישות ביותר למחלה הן נשים מעל גיל 45, לאחר תחילת גיל המעבר. נתונים סטטיסטיים מראים: אם לא ניתן טיפול בזמן, התנוונות הצורה האדנומטית של היפרפלזיה לסרטן מתרחשת ב 10-29% מהמקרים.

הגורמים למחלה

כיום, רוב המומחים נוטים להאמין כי היפרפלזיה של הרחם ברחם היא אנדוקרינית שכיחה - הפרעה מטבולית בגוף, ולא תהליך מקומי של מערכת הרבייה.

הגורם העיקרי למחלה הוא הפרעות הורמונליות, כלומר עלייה ברמת ההורמון הנשי אסטרוגן. וגם תהליך התפשטות השכבה הרירית של הרחם יכול להיות מושפע מירידה ברמות הפרוגסטרון והיעדר או נוכחות של ביוץ.

מאזן ההורמונים כמו פרוגסטרון ואסטרוגן הוא שמבטיח ויסות תקין של שינויים מחזוריים בחלל הרחם. שלב ראשון מחזור חודשי מאופיין בריבוי תאי הבלוטה, כדי להבטיח שכבה רירית בריאה - זה נובע מהעבודה של האסטרוגן. בשלב השני התפשטות התפשטות והפרשת רירית הרחם מופעלת - היא ניתנת על ידי פרוגסטרון.

חוסר ביוץ (למשל, במהלך תחילת גיל המעבר), השלב השני של ההפרשה מתבטא בצורה גרועה ביותר או אינו מתרחש כלל. תאי הבלוטה של \u200b\u200bרירית רירית הרחם ממשיכים לצמוח באופן פעיל וכתוצאה מכך מופיעה היפרפלזיה לא טיפוסית.

הגורמים העיקריים - פרובוקטורים למחלות כוללים:

• שינויים הורמונליים הקשורים לגיל;
• ביטוי מאוחר של גיל המעבר;
• הופעה מוקדמת יותר של הווסת;
• הפרעות בתפקוד השחלות;
• תנאים בהם מציינים חיסול;
• הַשׁמָנָה;
• לַחַץ יֶתֶר;
• סוכרת;
• הפלות מרובות והפלות;
• כמה פעולות גינקולוגיות (למשל - גירוד);
• גורם תורשתי;
• מחלות דלקתיות של מערכת הרבייה;
• חריגות מולדות של איברי המין הפנימיים;
• נטילת תרופות המכילות אסטרוגן;
• הפרעות שונות במערכת האנדוקרינית.

הכי אמין שיטות האבחון של המחלה הן אולטרסאונד ובדיקה היסטולוגית.

הם מאפשרים לך לזהות את נפיחות הסטרומה, את מספר הבלוטות המגודלות, כמו גם את מידת השווה באופן שווה והאם יש מבנים מוקדיים.

טפסים

טופס פשוט

סוג זה של מחלה מסומן על ידי יציבות מבנה רירית הרחם עם ריבוי מספיק ברמה התאית. וגם היפרפלזיה רירית הרחם הפשוטה נחשבת לבטוחה ביותר, שכן הסיכון להידרדרות תאים לממאיר הוא רק 1 מכל 100 מקרים של המחלה.

צורה מורכבת

הסימנים העיקריים לצורה מורכבת של היפרפלזיה לא טיפוסית כוללים:

• דומיננטיות של מבנים בלוטתיים וסטרומליים;
• עלייה בנפח אנדומטריום הרחם ושינוי במבנהו;
• סידור לא אחיד של רקמת הבלוטה;
• לפעמים, הרחבת סיסטיק;
• סידור הכלים בסטרומה הוא אחיד.

הן היפרפלזיה מורכבת ופשוטה של \u200b\u200bרירית הרחם מאופיינת בהפרעות במיקום התאים ובשינויים בצורתם, לרוב הם הופכים עגולים. הצורה המורכבת של המחלה מאופיינת גם בפולימורפיזם של גרעיני תאים, היפרכרומטיזם, אנזיטוזיס ודיספולריות תאית.

סיכון להתפתחות גידול סרטני עם צורה מורכבת מאובחנת של היפרפלזיה לא טיפוסית, מדובר על 8-20 מקרים לכל 100 מקרים של המחלה.

צורה מוקדית

ברוב המקרים, סוג זה של מחלה מתפתח עקב שברי רקמה המופרדים לחלוטין מרירית הרחם. בדרך כלל תהליך זה נגרם על ידי חוסר איזון בעבודה הורמונלית או הפרעות אנדוקריניות.

בתנאים רגילים, לאחר ריבוי רירית הרחם, בהעדר הפריה של הביצית, הקרום הרירי נפרד ועוזב בכוחות עצמו יחד עם הווסת. עיכוב שברי הרירית גורם להופעה של צורת מוקד של היפרפלזיה וליצירת פוליפים. דימום במקרה זה מקבל סדירות כאוטית, יכול להתחיל באמצע המחזור או לבוא לידי ביטוי בעיכובים.

סיבה נוספת להופעת היפרפלזיה רחמית לא טיפוסית מוקדית היא כמות לא מספקת אסטרוגן. כתוצאה מהתבגרות מלאה זו של הביצית אינה מתרחשת, ההורמון מופרע, והביצית אינה יכולה לעזוב את השחלה. יחד עם זאת, דימום הווסת נמשך זמן רב מאוד, ושברי הקרום הרירי מתעכבים פנימה חלל פנימי רֶחֶם. תהליך זה הופך להיות הגורם להופעת מוקדים של צורות לא טיפוסיות של היפרפלזיה.

תסמיני מחלה

בשל העובדה שחלל הרחם הוא נטול קולטני כאב, המחלה יכולה להיות ללא תסמינים לחלוטין. לעתים קרובות, נשים לומדות על נוכחות היפרפלזיה של רירית הרחם של הרחם רק במהלך בדיקה מונעת על ידי מומחה או על ידי אולטרסאונד. האינדיקטורים העיקריים לנוכחות היפרפלזיה הם: מחזור לא סדיר, מריחה מְדַמֵם באמצע מחזור או דימום לאחר עיכובים ארוכים.

הפרעות הורמונליות עם היפרפלזיה לא טיפוסית של חלל הרחם, הם מלווים לעיתים קרובות בעלייה מהירה במשקל (יותר מ- 50% מהחולים מאובחנים כסובלים מהשמנת יתר). בגלל העבודה הפעילה של פרוגסטרון, יתכן:

• צמיחת שיער מוגברת;
• גסות הקול;
• עלייה בחלקים מסוימים של איברי המין;
• ירידה בעבודה של בלוטות החלב וכו '.

וגם היפרפלזיה לא טיפוסית מלווה לעיתים קרובות תהליכים דלקתיים מערכת הרבייה, חוסר יכולת להיכנס להריון או להביא ילד לעולם, מסטופתיה, אנדומטריוזיס, אדנומיוזיס.

יַחַס

באופן כללי, הטיפול יכול להיות גם תרופתי וגם כירורגי.

איזה טיפול מתאים לחולה מסוים תלוי בגורמים רבים: גיל, מחלות נלוות וכרוניות, שלב של היפרפלזיה ו מצב כללי בְּרִיאוּת.

טיפול תרופתי

בשלב הראשוני של המחלה או בצורתה הקלה, הטיפול יכול להיות מבוסס על השימוש ב תרופות הורמונליות... הורמונים הם גם עמוד התווך של הטיפול בתקופת ההחלמה, לאחר מכן ניקוי כירורגי, או כמו צעדי מנע, כדי למנוע הישנות.

הטיפול התרופתי מבוסס על השימוש ב- GnRH-a אמצעים משולבים בצורה של טבליות, כמו גם הורמונים ומחוות.

מטרה זו מטרתה להחזיר את האיזון ההורמונלי על ידי הגדלת פרוגסטרונים תוך ירידה ברמות האסטרוגן. הטיפול השמרני מכוון לסילוק מוקדי היפרפלזיה ולהפחתת התפשטות רירית הרחם של הרחם.

טיפול כירורגי הוא הנפוץ ביותר ו בצורה יעילה להיפטר מהיפרפלזיה רירית הרחם.

ניתן לבצע טיהור כירורגי בשתי דרכים: "באופן עיוור" - תוך שימוש רק במראה גינקולוגית, קורט ומרחיב, או באמצעות היסטרוסקופ - מכשיר אופטי המאפשר למומחה לעקוב באופן מלא אחר התקדמות הניתוח.

בדרך כלל מוחזק למטרות רפואיות אוצר הוא גם אבחנתי באופיו. חומר רירית הרחם שהושג במהלך ההליך נשלח למחקר נוסף כדי להבהיר את סוג ההיפרפלזיה ואת נוכחותם של תאים סרטניים.

השיטה הקיצונית ביותר לסילוק היפרפלזיה לא טיפוסית היא כריתה של הרחם. ניתן לרשום טיפול כזה רק ב מקרים קיצונייםכאשר שום שיטה אחרת לא הניבה תוצאה חיובית.

שיטה פחות רדיקלית, אך גם מסובכת למדי, המבטלת היפרפלזיה לא טיפוסית, היא אבלציה מוחלטת של השכבה הרירית בחלל הרחם. לאחר הליך זה, רירית הרחם אינה מסוגלת להחלים, והאישה מאבדת לנצח את ההזדמנות להיכנס להריון.

הטיפול בחולים עם AGE עבר התפתחות משמעותית במהלך העשורים האחרונים, שניתן לחלקו באופן מותנה לשלושה שלבים. במשך שנים רבות סברו הרופאים בדבר האפשרות לעקוב אחר חולים אלה, והטיפול היה מוגבל לרוב לחזור על עצמו אוצר אבחוני ומינוי חומרים סימפטומטיים המפחיתים את מיומטריום ומפחיתים את עוצמת הדימום ברחם.

בעתיד, המאפיינים של טקטיקות הטיפול ביחס ל- AGE נקבעו על ידי התדירות הגבוהה שנקבעה של המעבר ל- ER. בתקופת ה"טרום פרוגסטין "הטיפול בחולים עם AGE בכל גיל היה סטנדרטי - בוצעה הרחבת הרחם עם נספחים. עם הופעתן של תרופות פרוגסטין פעילות מאוד, זה הפך להיות אחזקה אפשרית ברוב החולים עם טיפול הורמונלי שמרני עם תוצאות טובות [בוהמן יא. V., צ'ניק OF, 1969, 1976; ז'לזנוב B.I.; 1977; קיסטנר, 1965], אשר אפשרה לשמור על תפקוד הווסת אצל נשים בתקופת הרבייה, ולהימנע מסיכון לניתוח בקרב חולים קשישים רבים. עם AGE של רירית הרחם ישנה חשיבות מיוחדת לאבחון מעמיק שתוצאותיו קובעות את הבחירה בשיטת טיפול נאותה.

יש צורך לא לכלול EC פולשני, שלעתים קרובות כבר קיים על רקע היפרפלזיה לא טיפוסית. זה מושג על ידי השוואת הנתונים של היסטרוסקופיה או היסטרוקרוויגרפיה, מחקרים ציטולוגיים והיסטולוגיים. אצל נשים צעירות עם AGE נהוג להתחיל טיפול במתן פרוגסטוגנים, ואם הטיפול ההורמונלי אינו יעיל, עולה שאלת הטיפול הניתוחי. אצל נשים לפני גיל המעבר, זה נחשב מועדף כִּירוּרגִיָה, וטיפול הורמונלי נקבע מתי התוויות נגד כלליות למבצע.

הטיפול ההורמונלי ב- AGE נועד למנוע את ההתקדמות לסרטן פולשני, להגדיל את ההתמיינות המבנית והתפקודית של התאים, טרנספורמציה בהפרשה ויריית השכבה התפקודית של רירית הרחם. בטיפול בחולים עם DIC חלה ירידה בפעילות השגשוג של אפיתל הבלוטות, ירידה במיטוזה, במיוחד פתולוגית. עלייה בדיפרנציאציה של רירית הרחם הלא טיפוסית מלווה בעלייה בגודל הבלוטות, הופעת הפרשה תוך תאית, בשילוב הפרשה לומן של הבלוטות ותגובה דמוית decidua של הסטרומה. ככל שהמינון הניתן עולה, שינויים אלה עוברים רגרסיה עד לניוון רירית הרחם.

בהתבסס על הניסיון שלנו בטיפול בחולים עם AGE בתקופת הרבייה, נראה כי משטר הטיפול ה -2 שלבי היעיל ביותר הוא היעיל ביותר.

בשלב הראשון של הטיפול מנוהלים הדברים הבאים:
1. OPK 500 מ"ג / מ '3 פעמים בשבוע בחודשיים הראשונים. אם בסוף תקופה זו מושגת רגרסיה מוחלטת של אטופיה רירית הרחם, הרי שהטיפול ממשיך. במהלך החודש השלישי וה -4, ה- OPK מנוהל ב 500 מ"ג פעמיים בשבוע, בחודשים ה -5 וה -6 - 500 מ"ג פעם בשבוע.
2. Wenlz (1975) ממליץ להכניס MPA (Deno-Provera) 200-400 מ"ג / מ"ל \u200b\u200bפעם אחת תוך 7-10 ימים למשך 6 חודשים.

לתרופה זו יתרונות מסוימים, מכיוון שפעילות הפרוגסטין שלה גבוהה פי 3-4 מזו של ה- OPC, ונדרשות פחות זריקות בשבוע.

בשלב השני של הטיפול, לאחר רגרסיה מוכחת היסטולוגית של AGE בחולים בתקופת הרבייה, המשימה העיקרית היא ליצור את המחזור החודשי הנכון. למטרה זו, מהיום ה- 3-5 לתגובה דמוית הווסת, שיכולה להתרחש 8-10 ימים לאחר ההזרקה האחרונה של OPK, המטופל מועבר לטיפול מחזורי עם SPP משולב שנמשך 6-8 מחזורים. בבחירת SPP למטרות אלה, יש לתת עדיפות לתרופות עם פעילות פרוגסטוגנית גדולה יותר. אם אין תגובה מחזורית לאחר ביטול ה- OPK במשך יותר משבועיים, אז טיפול מחזורי באחת מהתרופות הללו יכול להתחיל בכל יום של אמנוריאה מתמשכת. הטיפול מתבצע על פי אמצעי המניעה, כלומר מהיום החמישי למחזור, טבליה אחת ליום ועד ליום ה -26 כולל.

אצל נשים צעירות, להיריון רצוי, בשלב II של הטיפול בכדי ליצור מחזור חודשי נכון, מצוין שימוש בתרופות הממריצות את הביוץ (קלומיפן ציטראט, כוריוגונין). תחילת ההריון על רקע טיפול זה, עם השפעתו הפרוגסטוגנית הטבעית על רירית הרחם, מונעת אפשרות להישנות של AGE. Clomiphene (clostilbegit) נקבע בדרך כלל ב 100-150 מ"ג ליום מהיום החמישי להופעת הדימום או מכל יום של אמנוריאה, שבועיים לאחר ביטול ה- OPK, תוך 5 ימים. ואז קח הפסקה עד תחילת המחזור הבא. בצע 4-6 מחזורי טיפול, במהלכם נדרשת מדידה טמפרטורה בסיסית והערכת נתונים קולפוציטולוגיים.

אצל נשים בתקופה שלפני גיל המעבר בשלב II של הטיפול נקבעים אנדרוגנים: מתילטסטוסטרון, 15-20 מ"ג ליום, או 100 מ"ג בדיקה (1 מ"ל תמיסת שמן 10%) IM פעם בשבועיים. הטיפול באנדרוגנים נמשך 2-3 חודשים.

ניתן להתגבר על עמידות ראשונית של AGE לפרוגוגנים על ידי מתן קודם של טמוקסיפן. אצל נשים צעירות, לעיתים קרובות יש צורך בבחירה פרטנית בשילובי אסטרוגן ופרוגסטין על מנת לשמור על מחזור הווסת ומעקב זהיר בעת מתן מרשם לכלומיפן כדי לשנות את מינון התרופה בזמן כדי למנוע גירוי יתר בשחלות. אצל נשים לאחר גיל המעבר ניתן להוסיף את ההשפעה הקלינית והמורפולוגית של OPK על ידי שימוש באנדרוגנים.

במילים אחרות, אינדיבידואליזציה של טיפול הורמונלי היא תנאי הכרחי להצלחתו. הטיפול יעיל יותר ב גיל צעיר (ריפוי הושג אצל 11 מתוך 12 חולים מתחת לגיל 40 ורק אצל 17 מתוך 31 חולים מעל גיל 51 שנים). אצל נשים צעירות, הרגישות של היפרפלזיה לא טיפוסית לפרוגסטוגנים גבוהה משמעותית מאשר אצל קשישים. AGE, המתרחש במבואה של לאחר גיל המעבר ועם סוג אטרופי של מריחות נרתיקיות, עמיד לרוב לפרוגוגנים. במקרים אלה, שילוב של פרוגסטוגנים ואנטי אסטרוגנים (טמוקסיפן) מועיל.

הסיבות העיקריות ליעילות לא מספקת של הטיפול ההורמונלי ל- AGE הן שינויים אורגניים במיומטריום ובשחלות. ישנם קשיים משמעותיים טיפול שמרני AGE, בשילוב עם מיומה של הרחם. חוסר העקביות של טיפול כזה ברור עם מיקום צמתים לא טוב. אך גם עם שרירנים תוך-רחמיים, מינוי של פרוגסטוגנים לרוב אינו יעיל מספיק. הסיבה לכך היא ירידה בטונוס מיומטריום עם מתן ממושך של מינונים גדולים של OPA, המתבטאת מבחינה מורפולוגית בבצקת רקמות. כל האמור לעיל מצביע על כך כי בשילוב של שרירנים LGE ורירית הרחם, טיפול כירורגי מסומן ברוב המקרים.

סיבה נוספת, שלעתים קרובות מפחיתה את השפעת הטיפול ההורמונלי, היא שינויים אורגניים בשחלות. מתוך 24 חולים עם AGE שעברו טיפול כירורגי לאחר טיפול הורמונלי לא יעיל מספיק, 4 סבלו מטקומה, 5 סבלו מהיפרפלזיה ברקמת הטקסטה, ושבעה ציסטות זקיקים. הנתונים לעיל מאשרים את המיקום לפיו, אם טיפול הורמונלי אינו יעיל בתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם, יש לחפש שינויים אורגניים ברחם ובשחלות ויש להגדיר אינדיקציות לניתוח באופן רחב יותר.

ניתוח הניסיון שלנו בטיפול בחולים עם PHE מאפשר לנו להבהיר את האינדיקציות לטיפול הורמונלי וכירורגי. עם ביטחון בהעדר אדנוקרצינומה רירית הרחם, מיומה תת-רחמית במקביל או גידול בשחלות, הטיפול בגיל הרבייה צריך להתחיל במינוי פרוגוגנים. במקרה של טיפול מוצלח אצל נשים צעירות, הדבר מאפשר שמירה על תפקודי מחזור ויצירתיים (16 חולים עם AGE ילדו ילדים בריאים).

טיפול כירורגי בהחלט מסומן אם הטיפול ההורמונלי אינו יעיל.

בחולים עם גיל AGE מעל גיל 50, שיטת הבחירה היא טיפול כירורגי, וטיפול הורמונלי משמש במקרה של התוויות נגד לניתוח.

לַחֲזוֹר