פתולוגיה חוץ-גניטלית (EGP) היא קבוצה של מחלות ותסמונות המשפיעות על מהלך ההריון, שאינן קשורות להפרעות גינקולוגיות ולסיבוכי הריון בתחום המיילדות. עם זאת, קיימת סכנה גדולה להשפעה של EGP על מוות של אמהות וילודים.

בהקשר זה, מומלץ מאוד לאישה בהריון להיות בהשגחה על ידי רופא משפחה ומומחים בעלי פרופיל צר במהלך ואחרי הלידה לצורך אבחון, כמו גם תיקון המחלה ומהלך מוצלח של ההריון והלידה.

סיווג EGP

פתולוגיה חוץ-גניטלית יכולה להיגרם על ידי מחלות שונות בטבע והשפעה על נשים הרות ויילודים, לכן, שיטות שונותיַחַס. כתוצאה מכך, מחלות חוץ-גניטליות מחולקות למספר סוגים:

על פי הסטטיסטיקה, רמת הפתולוגיה החוץ-גניטלית אצל נשים בהריון עולה מדי שנה ומגיעה ל-60-70% מהנשים הצעירות הנושאות עוברים.

כ-30% מהנשים ההרות נושאות יילודים ללא רעילות לאורך כל תקופת ההריון, איום של הפלה, EGP ויולדות תינוקות ללא הפרעות פתולוגיות.

הודות לרפואה המודרנית, התבוננות נכונה וטיפול הולם בנשים בהריון, במידת הצורך, במקרים רבים נשים עם EHP מצליחות ללדת בבטחה וללדת תינוק בריא.

כמו כן, ניתן לחלק את כל הפתולוגיות החוץ-גניטליות המשמעותיות לשתי מחלקות:

פתולוגיה חוץ-גניטלית משמעותית (EGP)
EGP ראשי (לא קשור להריון)		EGP משני (התרחש במהלך ההריון)
צורה כרונית	צורה חריפה	מצבים פתולוגיים המתעוררים ישירות במהלך ההריון וחולפים לפתע לאחר הלידה. המחלות הנפוצות ביותר כוללות: אנמיה של נשים בהריון; לַחַץ יֶתֶר; דרמטוזיס; סוכרת אינסיפידוס; דלקת חניכיים ומחלות רבות אחרות.
פתולוגיות שהופיעו לפני ההריון כתוצאה ממחלות: ברונכו-ריאה, לב וכלי דם, כִּליָה כָּבֵד מערכת אנדוקרינית וכו'.	פתולוגיות שהופיעו לראשונה במהלך ההריון כתוצאה מכך דלקת ריאות; מחלות זיהומיות, גידוליות של הרקמות ההמטופואטיות והלימפתיות; מחלות כירורגיות וכו'.

נשים הרות רבות עם פתולוגיות חוץ-גניטליות לאחר האבחנה אסורות ללדת באופן טבעיכדי למנוע מתח פיזי ורגשי. זה נובע ממחלות שעלולות להוביל לתוצאות חמורות, בקשר אליהן מתוכנן חתך קיסרי.

קשיי אבחון וטיפול הנגרמות על ידי EGP

ישנן בעיות רבות הקשורות לפתולוגיה חוץ-גניטלית, שהפתרון הנכון שלהן לוקח זמן ללמוד. חלק מהקשיים הנגרמים על ידי EGP הם אובייקטיביים, בעוד שאחרים יכולים להיות אטרוגניים, כלומר להתפתח ברמה הפסיכולוגית, לאחר מגע בין הרופא למטופל.

קשיים הנגרמים על ידי EGP עשויים להיות קשורים ישירות לאם ו/או לתהליך הלידה. קשיים אימהיים, בתורם, מתחלקים לשני סוגים: פעולה סומטית או טיפולית ומיילדות.

קשיים סומטיים וטיפוליים

קשיים סומטיים או טיפוליים נגרמים מההשפעות השליליות של ההריון על מחלות חוץ-גניטליות, כלומר מתעוררים קשיים באבחון ובטיפול בנשים בהריון עקב נוכחות עובר.

מהלך ההיריון, בהתאם לתקופה, מחולק לשלבים שונים, במהלכם מתרחשים שינויים שונים בגוף הנשי. שינויים מטבוליים אלה יכולים להשפיע לרעה על מחלות שונות בעלות אופי סומטי.

לדוגמה, שינויים בהריון רגיל (במהלך הריון) במחזור הדם משפיעים לרעה על מחלות לב. אצל נשים בהריון יש עלייה בנפח הדם במחזור הדם ותפוקת הלב, ירידה בתנגודת כלי הדם, מה שמוביל להתקדמות מחלות לב וכלי דם.

הריון משפיע לרעה גם על סוכרת. העלייה ברמות ההורמונים אצל אמהות לעתיד הופכת את מהלך המחלה לבלתי יציב יותר. בחולים ללא סוכרת, רמת הגלוקוז בדם יורדת. זה נובע מצריכת העובר של גלוקוז.

כמו כן, ניתן לציין כי נשים הנושאות עובר מתאפיינות במצב של ריכוז מוגבר של אינסולין בפלסמת הדם ביחס להרכב הגלוקוז.

בשלבים שונים של ההריון (בטרימסטר הראשון ובשבועות האחרונים), הצורך באינסולין משתנה, מה שיכול להוביל לירידה או עלייה חזקה ברמת הסוכר בדם.

בתקופת הלידה (נושאת העובר) חלה החמרה של דליות, אי ספיקה ורידית ועלייה ביצירת קרישי דם במערכת הוורידים.

התקדמות מחלות אלו נגרמת על ידי עלייה בריכוז ההורמון הסטרואידי הנשי פרוגסטרון, כתוצאה מכך יש ירידה בגוון דפנות הוורידים, עלייה בקוטר הוורידים, עלייה בחדירות כלי הדם גם מתרחשת, ומופיעה נטייה לנפיחות.

מחלות זיהומיות של דרכי השתן נגרמות על ידי פעולת פרוגסטרון, רמת ה-pH בשתן עולה, הנפח עולה שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן.

אלו הן רק חלק מהמחלות הנפוצות ביותר הקשורות ל-EHP המושפעות לרעה מהריון. רופא משפחה או רופא כללי צריכים להכיר את התסמינים והשיטות לטיפול חירום במחלות EHP בנשים בהריון, וגם להיות מסוגל להעניק סיוע מוסמך בזמן. ישנן מספר מחלות המושפעות לטובה מתקופת הלידה, הגורמות לתהליך הפוגה של מהלך המחלה, הצורך באבחון וטיפול יורד, למשל במחלות של כיבי קיבה ותריסריון, דלקת מפרקים שגרונית וכו'. .

קשיים מיילדותיים

קשיים מיילדותיים הם ההשפעה השלילית של EGP על התפתחות ומהלך ההריון, חיובית תהליך גנריוהתקופה שלאחר הלידה, התרחשות אפשרית של בעיות הקשורות לאיום של הפסקת הריון או תהליך דחוף של לידה מבעוד מועד.

הקשיים הקשורים בתהליך הסב-לידתי תלויים במורכבות המחלה. יש להם השפעה של פתולוגיה חוץ-גניטלית על העובר, תרופות ופגים.

בהתאם לאופי המחלה, תיתכן סכנה להיפרדות שליה, צירים מוקדמים וכן פרכוסים בילדים ובנשים בלידה, שלעיתים קרובות מוביל למוות.

קשיים באבחון ובטיפול

סיבוכים אבחנתיים במהלך ההריון גורמים לתסמינים לא אופייניים למהלך המחלה, למשל, כאב חד הנגרם על ידי דלקת התוספתן עשוי שלא להיות סימפטומי כאב בולטים. תסמינים לא טיפוסיים יכולים להיות עם מחלות כאלה חלל הבטן, כגון חסימת מעיים, דלקת לבלב חריפה, קוליק כבד ועוד רבים אחרים. ד"ר.

אפשר לדמות את הסימפטומים של EGP, הקשור ישירות להריון עצמו. אז, האבחנה של הפטיטיס יכולה להיות מוכרת כהפטוזיס שומני חריף או כולסטזיס מיילדותי, כי על רקע התקופה ההולדת, למחלות אלה יש תסמינים דומים.

במהלך ההריון התקין, הנורמות של אינדיקטורים רבים בגוף האישה גדלות, חשוב לשים לב אליהם, שכן עלייה באותם אינדיקטורים עשויה להצביע לא רק על הריון, אלא גם על נוכחות של פתולוגיה רצינית.

די נפוץ שינויים כוזביםאינדיקטורים לאבחון על רקע הריון, כך שרק מומחים מנוסים יכולים לבצע את האבחנה הנכונה. אם יש ספק, הרופא עשוי לרשום מחקרים ובדיקות נוספות כדי להבהיר את נכונות האבחנה.

למרבה הצער, רופאים אינם מסוגלים להשפיע על הדיוק ושיטות הבדיקות, ולכן חשובה מאוד מניעת מחלות שעלולות להוביל לפתולוגיה חוץ-גניטלית.

טיפול ואבחון מוגבלים הם בעיה נפוצה נוספת. מורכבות זו קשורה ישירות לסכנה לחייו של העובר. לתרופות רבות יש תופעות לוואי האפשריות רק במהלך ההריון. לדוגמה, לתרופות מסוימות יש השפעה מעכבת או מגרה על הפעילות המוטורית של הרחם.

במהלך ההריון, עם פתולוגיות חוץ-גניטליות, זה אסור:

• אבחון פולשני (איסוף חומר ביולוגי עוברי להמשך מחקר);
• טיפול ביוד רדיואקטיבי;
• כמעט לא מוחזק פעולות כירורגיות, כי הסיכון להפלה ולנזק לעובר גדול מדי.

עם זאת, טכנולוגיות מודרניות מתפתחות באופן פעיל, מה שמאפשר להרחיב את מגוון אפשרויות הטיפול והאבחון במהלך תקופת ההריון, מה שהופך אותה לבטוחה לחלוטין לבריאות האם והעובר. השיטה הטובה ביותר לטיפול ב-EGP היא עדיין מניעה, על מנת למנוע השלכות בלתי הפיכות.

אמצעי מניעה וטיפול ב-EGP בנשים בהריון

מניעה היא הדרך היעילה ביותר למהלך התקין של התקופה ההולדת במצבים של פתולוגיות חוץ-גניטליות. על מנת למנוע לחלוטין את כל הנשים ההרות, כמו גם נשים המתכננות אמהות, מיילדות-גינקולוגים רושמים וממליצים:

על מנת לטפל בנשים הרות בשלישים שונים עם פתולוגיה חוץ-גניטלית, התרופה Utrozhestan נקבעת בשילוב עם תרופות אחרות התורמות להכחדת מוקד המחלה. Utrozhestan הוא אנלוגי סינתטי של פרוגסטרון, שנקבע הן דרך הפה והן תוך נרתיק כדי לשמר את העובר בשלבים שונים של ההריון. אתה יכול לגלות עוד על איך לשתות אוטרוז'סטן במהלך ההריון.

מטופל א', בן 28.התקבל עם אבחנה של פתולוגיה חוץ-גניטלית על רקע החמרה של אנמיה אפלסטית, הריון 15-16 שבועות. הומלץ על אשפוז קבוע עם בידוד מירבי. נרשמו גלוקוקורטיקואידים, עירוי דם - 2.5 ליטר, טיפול מלווה.

בתקופה של 27-28 שבועות הופיעו סימנים להפסקת הריון. אוטרוז'סטן מונה. בשבוע 32 הוצגה המטופלת עם תסמיני דימום שונים ופיתחה מחסור בחמצן עוברי. בוצע ניתוח קיסרי בשבוע 35. ילדה נולדה: משקל 1930 גרם, גובה 42 ס"מ. אמא וילד בריאים, שוחררו ביום הששה עשר.

מטופל ק', בן 27.אושפז עם אבחנה של זאבת אדמנתית מערכתית, נגעים קרביים מרובים, אנמיה של נשים הרות; הריון 24-25 שבועות. הומלץ על אשפוז. התמנה Utrozhestan, מנוחה במיטה. אוטרוז'סטן בוטלה בשבוע ה-35. בשבוע 38 החל תהליך לידה דחוף. נולדה ילדה: משקל 2830 גרם, גובה 49 ס"מ. אמא והתינוק בריאים, שוחררו ביום החמישי.

בכל המקרים עם פתולוגיות חוץ-גניטליות, למטופל נקבע Utrozhestan, בשל העובדה שלתרופה מסוימת זו יש מספר יתרונות:

כפי שמראה בפועל, כמעט כל מחלות ה-EHP מתאימות לטיפול, אם מקפידים על אמצעי מניעה, האבחון מתבצע בצורה נכונה, מעקב אחר המלצות הרופא המטפל, מומחה בריאות... בריאות לך ולילדיך!

פתולוגיה חוץ-גניטלית (EGP) היא קבוצה גדולה של מחלות שונות ושונות, תסמונות, מצבים בנשים בהריון, המאוחדות רק על ידי העובדה שאינן מחלות גינקולוגיות וסיבוכים מיילדותיים של הריון.

הידע על השפעת הפתולוגיה החוץ-גניטלית על מהלך ההיריון והתפתחות העובר מאפשר לנהל הריון נכון, לשמור על בריאות האישה ולהשיג צאצאים בריאים. ברוב המכריע במהלך ההריון, מהלך המחלה מחמיר.

זה נובע, ראשית, מהמבנה החיסוני מחדש של התגובתיות של הגוף הנשי. שנית, במהלך ההריון, הוויסות הנוירואנדוקריני משתנה, מה שמוביל להחמרה של מהלך הסוכרת, לַחַץ יֶתֶר, מחלות של בלוטת התריס, בלוטות יותרת הכליה. שלישית, גם שינויים פיזיולוגיים בגוף במהלך ההריון משחקים תפקיד.

הפרעות קצב: חוץ-סיסטולים הם פרוזדורים, נודולריים או חדריים, לעתים רחוקות יותר פוליטופיים (פרוזדורים או חדריים). הריון נוטה ל-extra-systole, במיוחד בשליש השלישי עקב עמידתה הגבוהה של הסרעפת. עוררות רגשית תורמת גם להתרחשות של אקסטרסיסטולה.

אקסטרסיסטולה במהלך הלידה יכולה להיגרם מזרימת דם מוגברת ללב מהרחם בזמן התכווצויות וניסיונות, כאב, פחד. אבל ב-70% מהאקסטרה-סיסטולים בנשים הרות ונשים בלידה, זה קשור לנזק אורגני ללב: פגמים, דלקת שריר הלב. והאקסטרה-סיסטולה עצמה תורמת להופעת הפרעות במחזור הדם.

טכיקרדיה פרוקסימלית במהלך ההריון פחות שכיחה מאקסטרה-סיסטולה, ויכולה להתפתח בנשים בריאות במחצית השנייה של ההריון, נעלמת לאחר הלידה, מה שמעיד על מקור הרפלקס החוץ-לבבי שלה. התקף של טכיקרדיה התקפית (PT) מאופיין בקצב לב של עד 220 פעימות לדקה, קצב, הופעה וסיום פתאומיים. דפיקות לב ואי נוחות. עם התקף ממושך של PT, כאבים באזור הלב, סחרחורת, חולשה. בחילות והקאות מאפיינות לב רע. ה-EKG מאפשר לקבוע את המקור ל-PT של העל-חדרי (פרוזדורים ונודליים) וחדרים, והאחרון מצביע על נזק עמוק ללב וגורם או מחמיר אי ספיקת לב.

טיפול: תרופות הרגעה (שיחה ולריאן, אלניום); אם אין השפעה, גירוי של עצב הוואגוס: עיסוי לסירוגין חד צדדי מהסינוס הצווארי, לחץ על גלגל העין; בהיעדר השפעת איספטין תוך ורידי, פרופרנולול (החדרה של אינדראל אינה מומלצת, מכיוון שמדובר בחוסם אדרנרגי, שעלול להגביר את התכווצויות הרחם ולהוביל להפלה); במקרה של מחלת לב, PT מטופל עם strophanthin של תת לחץ דם תוך ורידי, נובוקאינאמיד תוך שרירי. קינידין הוא התווית נגד מכיוון שהוא רעל פרוטופלזמי וגורם למוות עוברי ולהפלה.

פרפור פרוזדורים הוא הצורה המסוכנת ביותר של הפרעת קצב חוץ רחמית וקשורה בדרך כלל למחלת לב אורגנית. מחקר א.ק.ג מגלה לא רק MA, אלא גם לוקליזציה של הפרעות קצב: פרוזדורים או חדרים. במקרה זה, צורת החדר דורשת החייאה. MA במהלך ההריון הוא סיבוך מסוכן: תמותת אמהות עם זה היא 20%, סביב הלידה 50%. לידה תוך התחשבות בהפרעות במחזור הדם מתבצעת בניתוח קיסרי חד-שלבי.

טיפול: בפרפור פרוזדורים יש להמיר את הצורה הטכיסיסטולית לצורה הנורמוזיסטולית (סטרופנטין, אשלגן). הפרוקסיזם של MA מטופל עם נובוקאינאמיד, ואם אינו יעיל עם panangin ואיסופטין. טיפול אלקטרו-פולס הוא התווית נגד עקב הסכנה של היפרדות שליה. יש צורך בהפרין למניעת פקקת ולאחר לידה נוגדי קרישה עקיפים, שבמקרים בהם אי אפשר להניק את התינוק עקב סכנה לביטויים דימומיים.

הפרעת הולכה אפשרויות שונותחסימה של המערכת המוליכה ברמות שונות: סינאוריקולרית, אטריקולרית וחדרי. החשוב ביותר הוא הפרעת הולכה אטריו-חדרית. ישנן 3 מעלות: האטה בהולכה אטריו-חדרית; בלוק AV לא שלם; בלוק AV שלם. הריון אסור בנשים עם הפרעות הולכה דרגה 3; במקרים אחרים, ניתן לשאת אותו.

טיפול: קורטיקוסטרואידים Prednisolone 20 מ"ג יכולים לחסל חסימה אטריו-חנטרית. יש לזכור שעם בלוק AV שלם, נפח השבץ והדקות גדל, ולחץ הדם הסיסטולי עולה. אטרופין, אפדרין, איזודרין, אלופנט, אמינופילין מורידים את מידת החסימה, מגדילים את מספר התכווצויות החדרים באופן זמני בלבד וניתן להשתמש בהם בלידה בתוספת סודה לווריד. עם חסימת AV מוחלטת ואי ספיקת לב, ניתן להשתמש בגליקוזידים, בעוד שאם הם אינם שלמים הם התווית נגד, מכיוון שהם מחמירים את החסימה. במקרים אלה, aminophylline, משתנים, adonis משמשים.

ככלל, יתר לחץ דם (HD) קיים כבר לפני ההריון ומתבטא במהלכו, שכן הריון הוא מצב של מתח, המלווה במגוון ביטויים נוירוטיים, לרבות תגובות כלי דם. הוא האמין כי בשליש הראשון של ההריון, לחץ הדם אינו יציב, יורד מ-13 ל-20 שבועות, ועולה מ-28.

בדרגת הסיכון הראשונה, סיבוכים של ההריון הם מזעריים בצורה של לידה מוקדמת ו-PTB לא יותר מ-20%, הריון רק לעתים רחוקות מחמיר את מהלך המחלה ב-20% לכל היותר. עבור GB זה השלב הראשון, משברים הם נדירים, אנגינה פקטוריס. בדרך כלל PTB ב-20% ו לידה מוקדמתב 12%. הריון מקובל. בדרגת סיכון 2, שכיחות הסיבוכים מגיעה ל-2050%, שכיחות ההפלות הספונטניות המאוחרות היא משמעותית יותר מ-20%, התמותה הסב-לידתית מגיעה ל-20%. עבור GB, זהו שלב IIA. במקביל, PTB נצפה ב-50%, לידה מוקדמת ב-20%, מוות לפני לידה ב-20%. משברי יתר לחץ דם תכופים, אי ספיקה כלילית חמורה, PTB מתקדם, אינדיקציות ללחץ דם יציב גבוה להפסקת הריון. בדרגת הסיכון השלישית, סיבוכי ההריון הם יותר מ-50%, התמותה הסב-לידתית היא יותר מ-20%, הריון מסתיים לעיתים רחוקות בהריון, יש להפסיקו. זהו שלב IIB, III של GB. סכנה לאורמיה, תאונה מוחית, אי ספיקה כלילית, היפרדות שליה ועוד. קיימת סכנה גדולה לחיי האם ותמותה סב-לידתית גבוהה המחייבת הפסקת הריון מיידית.

אם מותר הריון הריון, יש להקפיד על כך לפחות פעם אחת בשבוע על ידי רופא מיילד-גינקולוג ומטפל. אשפוז: עד 12 שבועות כדי לפתור את סוגיית האפשרות להריון, עם עלייה בלחץ הדם של יותר מ-149/90 תוך שבוע, משברי יתר לחץ דם, צורות ראשוניות של PTB, אנגינה פקטוריס או אסתמה לבבית, תסמינים של חוסר תפקוד. עובר ו-34 שבועות לפני הלידה.

טיפול משטר עבודה ומנוחה; הגבלת מלח ל-5 גרם ליום; תרופות להורדת לחץ דם. מתוך 9 קבוצות של תרופות להורדת לחץ דם במהלך ההריון עם ההשפעה הפחותה על העובר, ניתן להשתמש רק ב-5: נוגדי עוויתות: דיבזול, פפאברין, נו-שפא, אמינופילין, ועדיף פרנטרלית ולעצירת המשבר, ולא לקורס ארוך. של טיפול; תרופות סלוריטות, בעלות השפעה להורדת לחץ דם ומשתנת, בקורסים קצרים של 12 ימים לאחר 123 שבועות: gipothiazide mg, furasemide ו-uregit אינם מתאימים לטיפול ארוך טווח, הם משמשים במהלך משברים עקב פעולה קצרת טווח. יש להשתמש בחומרי עזר עם אשלגן ותכשירי סימפטוליטים ותכשירי מתילדופה (אלדונאט, דופגיט), אשר מעצימים את השפעתם של תרופות הלקות ושומרים על אשלגן ומים. תרופות נטריאורטיות אפשריות גם כן (אלדוקטון, ורושפירון), אך השפעתם היורדת לחץ דם במהלך ההריון נמוכה;

לחומרים סימפטוליים (אוקטדין, איזוברין, קומלין, סלוטנסין) יש השפעה טיפולית חלשה והם מסוכנים על ידי קריסה אורתוסטטית, ולכן ניתן להשתמש בהם רק בבית חולים ובשילוב (לדוגמה, עם תרופות סלוריות). אין להשתמש בהם שבועיים לפני ניתוח קיסרי; סיכון להתמוטטות במהלך הניתוח; תכשירי methyldopa (aldomet, dopegit) מווסתים את החלקים המרכזיים וההיקפיים של טונוס כלי הדם, אינם שומרים על נתרן ומים, זה אפשרי עם תרופות הלחות;

נגזרות של clonidine (clonidine, gemiten) יכולות להשתמש במנגנון המרכזי של הורדת לחץ הדם, האטת קצב הלב; תכשירי raufalfia (reserpine, rasedil, raunatin) השפעת יתר לחץ דם והרגעה. תופעות לוואי של נזלת, הפרעות קצב, ברדיקרדיה, אצירת נתרן ומים. בילודים, הפרעות בליעה ויניקה, גודש באף, ברדיקרדיה, דיכאון, כך שזה בלתי אפשרי בשבועות האחרונים של ההריון ולאחר הלידה. הגש על משברים למשך יומיים;

חוסמי גנגליון (פנטמין, ארפונדה, בנזוהקסוניום) מעכבים הולכת דחפים בגרעיניים הסימפתטיים והפאראסימפטיים ולכן מפחיתים את הטונוס של העורקים, אלא גם הוורידים, מה שמוביל לירידה בזרימת הדם ללב ולירידה בתפוקת הלב האורתוסטטית. קריסה, במיוחד עם דליות. תיתכן סחרחורת, אטוניה של שלפוחית ​​השתן והמעיים אצל אישה. בעובר הפרשה מוגברת של בלוטות הסימפונות מסוכנת, וייתכן שיש אטוניה של שלפוחית ​​השתן וחסימת מעיים. חוסמי גנגליון אפשריים רק במקרים חירום ולירידה קצרת טווח ומהירה בלחץ הדם במהלך הלידה;

חוסמי בטא (פנטלאמין, טרופפן) יעילים עם שחרור מוגבר של קטכולאמינים, אך במהלך הריון עם יתר לחץ דם זה נדיר, ולכן ההשפעה הטיפולית שלהם נמוכה. ניתן להשתמש בטרופפן למשברים; חוסמי בטא (נגזרות של propramedon obzidan, inderal, trasicor וכו') מפחיתים את תפוקת הלב והפרשת רנין ובכך מורידים את לחץ הדם. הם גורמים לעלייה בהתכווצות הרחם, סכנה להפסקת הריון, בלידה עקב ירידה בתפוקת הלב, אסור גם להשתמש בו, בשימוש ממושך זה מעכב את פעילות הלב של העובר.

בטיפול ביתר לחץ דם בנשים בהריון, יש לעשות שימוש נרחב בפיזיותרפיה. במקרה של חוסר רגשי מוצגת גלוון של אזור ה"צווארון" והאנדונסל. לשיפור זרימת הדם הכלייתית, במיוחד ב-PTB, טיפול במיקרוגל בטווח סנטימטר ודצימטר לאזור הכליות. לאותה מטרה, אולטרסאונד משמש במצב דופק. אלקטרואנלגזיה תורמת לוויסות יחסים קליפת המוח-תת-קורטיקליים מופרעים, מנרמלת את תפקודם של המרכזים האוטונומיים הגבוהים יותר, כולל כלי הדם. הראה אלקטרואנלגזיה בשלבים ראשוניים של יתר לחץ דם ולמניעת PTB. בלידה, יש להגביר את הטיפול נגד יתר לחץ דם, להינתן באופן פרנטרלי לאחר 23 שעות dibazol, papaverine, aminophylline, עם השפעה לא מספקת, חוסמי גנגליון קטנים: פנטמין, arfonad תוך שליטה בלחץ הדם.

פיילונפריטיס היא הצורה הקלינית השכיחה ביותר (10-12%) מבין התהליכים הפתולוגיים בכליות שנצפו בנשים הרות ונשים לאחר לידה. Pyelonephritis היא מחלת כליות זיהומית ודלקתית לא ספציפית עם נגע דומיננטי של הרקמה הבין-סטילית ומערכת הגביע-אגן.

שינויים פיזיולוגיים יורדים בטונוס (יתר לחץ דם) ובתנועתיות (דיסקינזיה, היפוקינזיה) של האגן והשופכנים בהשפעת אסטרדיול, אסטרוגנים אחרים ופרוגסטרון, שריכוזם עולה באופן משמעותי; הפרעות המודינמיות בכליות, במערכת הגביע-אגן ובשופכנים (היפוקסיה) הקשורות לשינויים הורמונליים ולהפרעות האורודינמיות הנ"ל;

דחיסה מכנית במחצית השנייה של ההריון של השופכנים על ידי רחם מוגדל ומסובב ימינה, וכן ורידים שחלתיים מורחבים (בעיקר מימין); ירידה בטונוס, עלייה בנפח שלפוחית ​​השתן עקב השפעות נוירו-הורמונליות. היחלשות של סוגר השופכה בסוף ההריון (תורמת להתפשטות הזיהום כלפי מעלה

מרפאת פיילונפריטיס לרוב, פיאלונפריטיס מתרחשת בשבוע הראשון להריון. זה מאופיין בהתפרצות פתאומית, טמפרטורה גבוההגוף, צמרמורות, שיכרון חמור עם נוכחות של תסמינים מקומיים אופייניים: כאב ב אזור המותני, המקביל לצד הנגע, מקרין לבטן העליונה, המפשעה, השפתיים, הירך.

4000 ב-1 מ"ל אריתרוציטים> 2000 ב-1 מ"ל גלילי היאלין> 1-3 ב-1 מ"ל ניתוח שתן לפי צימניצקי: מ-1.005 עד 1.028 או בבוקר מנת השתן צפיפותו גבוהה "כותרת =" (! LANG: Diagnostics of ה-UAC: Leukocytosis, ESR OAM: bacteriuria ניתוח שתן לפי Nechiporenko: לויקוציטים> 4000 ב- 1 מ"ל אריתרוציטים> 2000 ב- 1 מ"ל גלילי היאלין> 1-3 ב-1 מ"ל ניתוח שתן לפי Zimnitsky: מ-1.005 עד 1.028 בבוקר או בבוקר חלק מהשתן הצפיפות שלו גבוהה" class="link_thumb"> 33 !}אבחון ה-UAC: Leukocytosis, ESR OAM: bacteriuria ניתוח שתן לפי Nechiporenko: לויקוציטים> 4000 ב- 1 מ"ל אריתרוציטים> 2000 ב- 1 מ"ל גלילי היאלין> 1-3 ב-1 מ"ל ניתוח שתן לפי Zimnitsky: מ-1.005 עד 1.028 במנת הבוקר של השתן, הצפיפות גבוהה, ואז אי ספיקת כליות תפקודית אינה נכללת. 4000 ב-1 מ"ל אריתרוציטים> 2000 ב-1 מ"ל גלילי היאלין> 1-3 ב-1 מ"ל ניתוח שתן לפי צימניצקי: מ-1.005 עד 1.028 או בבוקר מנת השתן צפיפותו גבוהה "> 4000 ב-1 מ"ל אריתרוציטים ב-> 2000 1 מ"ל גלילי היאלין > 1-3 ב-1 מ"ל ניתוח שתן לפי צימניצקי: מ-1.005 עד 1.028 או במנת השתן בבוקר צפיפותו גבוהה, אז לא נכללת אי ספיקת כליות תפקודית. "> 4000 ב-1 מ"ל אריתרוציטים> 2000 ב 1 מ"ל גלילי היאלין> 1-3 ב-1 מ"ל ניתוח שתן לפי צימניצקי: מ-1.005 עד 1.028 או במנת השתן בבוקר צפיפותו גבוהה "title =" (! LANG: Diagnosis of OAC: Leukocytosis, ESR OAM: bacteriuria ניתוח שתן לפי Nechiporenko: לויקוציטים> 4000 ב-1 מ"ל אריתרוציטים> 2000 ב-1 מ"ל גלילי היאלין> 1-3 ב-1 מ"ל ניתוח שתן לפי Zimnitsky: מ-1.005 עד 1.028 או בבוקר מנת השתן שלו צפיפותו גבוהה"> title="אבחון ה-UAC: Leukocytosis, ESR OAM: bacteriuria ניתוח שתן לפי Nechiporenko: לויקוציטים> 4000 ב- 1 מ"ל אריתרוציטים> 2000 ב- 1 מ"ל גלילי היאלין> 1-3 ב-1 מ"ל ניתוח שתן לפי Zimnitsky: מ-1.005 עד 1.028 מנת הבוקר בצפיפות השתן שלו גבוהה"> !}

אינדיקציות לאשפוז החמרה של דלקת פיאלונפריטיס ירידה בתפקוד הכליות הצטברות לגסטוזיס מאיימת על הפלה טבעית או מאיימת בלידה מוקדמת סימנים ראשוניים של תת תזונה עוברית בקטריוריה אסימפטומטית או לויקוציטוריה שאינה מגיבה לטיפול.

הטיפול מורכב, ארוך טווח (4-8 שבועות), פרטני 1) בשלב החריף של המחלה, ימי שינה. בתום תקופת החום, מומלץ משטר פעיל לשיפור יציאת השתן. 2) טיפול בעמדה: 2-3 פעמים ביום - תנוחת ברכיים-מרפק הנמשכת 4-5 דקות; שינה על הצד שמול הכליה החולה

6) טיפול אנטיבקטריאלי: בשליש הראשון של ההריון משתמשים בפניצילינים טבעיים וחצי סינתטיים, שאין להם השפעה עוברית. בשליש 2-3 של ההריון, מגוון התרופות האנטיבקטריאליות מתרחב, בגלל השליה מתחילה לבצע את תפקידה המגן.

בשליש הראשון של ההריון משתמשים בפניצילינים חצי סינתטיים אמפיצילין, אוקסצילין, מתיצילין, בשליש השני, בהתאם לרגישות וסוג הפתוגנים, נקבעות פולימיקסין, אריתרומיצין, ריסטומיצין, קנאמיצין, תרופות מקבוצת הצפלוספורין.

סוכרת הריונית היא סוכרת המתפתחת אצל אישה במהלך ההריון. לרוב, מחלה זו מתפתחת לאחר שבוע של הריון. אם הוא מתגלה בשלב מוקדם יותר, אזי ניתן לחשוד שהאישה פיתחה סוכרת נפוצה מסוג 1 או סוג 2 עוד לפני ההיריון. זה מתפתח אצל 4-6% מהנשים ההרות. לאחר הלידה, סוכרת הריונית חולפת לרוב, אך במקרים מסוימים היא עלולה להפוך מיד לסוכרת מסוג 1 או 2. לעתים קרובות, נשים שסבלו מסוכרת הריון מפתחות סוכרת רגילה לאחר מספר שנים.

גורמים תורמים הגורמים לסוכרת הריונית אינם מובנים במלואם, אך ישנם מספר גורמים התורמים להתפתחות המחלה. ראשית, מדובר בעודף משקל והשמנה. הסיכון ללקות בסוכרת תלוי באופן ישיר במידת חומרת ההשמנה – ככל שהמשקל גבוה יותר, כך גדל הסיכון לפתח סוכרת.

שנית, נוכחות של תורשה לסוכרת. אם לאחד מקרובי המשפחה היו מקרים של סוכרת, אזי לאישה יש סיכון מוגבר לסוכרת הריונית. הסיכון להריון אצל נשים עולה מבוגרים משנים... עלינו לקחת בחשבון את העבר הריונות לא מוצלחים(הפלות, לידה מת). קיימת סבירות לסוכרת הריונית ובמקרים של התפתחות פוליהידרמניוס בהריונות עבר, עם לידת ילדים במשקל 4 ק"ג ומעלה, לידת ילדים עם מומים קשים בעבר, עליות סוכר תקופתיות בהריונות עבר.

סימנים וגילוי סוכרת סוכרת הריונית מאופיינת בהתפתחות איטית, ללא תסמינים בולטים. יכול להיות צמא קל, עייפות קשה, תיאבון מוגבר, אבל ירידה במשקל, דחף תכוף להשתמש בשירותים. לעתים קרובות נשים אינן שמות לב לכך, ומייחסות הכל להריון. אבל על כל אי נוחות יש לדווח לרופא שיקבע בדיקה. במהלך ההיריון, אישה חייבת לתרום דם ושתן לסוכר יותר מפעם אחת. עם תוצאות מוגברות, ניתן לרשום בדיקת מאמץ - כלומר, סוכר נלקח על בטן ריקה, ולאחר מכן שעה לאחר נטילת 50 גרם גלוקוז. מבחן זה נותן תמונה רחבה יותר.

על פי תוצאות ניתוח אחד על קיבה ריקה, לא ניתן לבצע את האבחנה, אך כאשר הבדיקה מתבצעת (לעתים קרובות יותר מיומיים, השנייה ימים לאחר הראשונה), כבר ניתן לדבר על נוכחות או היעדר של סוכרת. האבחנה נעשית אם על קיבה ריקה ערך הסוכר הוא מעל 5.8, שעה לאחר הגלוקוז - מעל 10.0 mmol/l, לאחר שעתיים - מעל 8.0.

בשליש השני, העובר מפתח לבלב משלו, אשר בנוסף לניצול הגלוקוז בגוף הילד, נאלץ לנרמל את רמת הגלוקוז בגוף האם. זה גורם לייצור של כמויות גדולות של אינסולין, מתפתחת היפראינסולינמיה. התפתחות היפראינסולינמיה מאיימת במצבים של היפוגליקמיה בילודים (שכן הלבלב רגיל לעבוד עבור שניים), פגיעה בתפקודי נשימה והתפתחות של תשניק.

מדוע סוכרת הריונית מסוכנת לאם? סוכרת הריונית ללא פיצוי מהווה איום זרימה רגילההֵרָיוֹן. קיים סיכון גבוה לפתח רעלת הריון (סיבוך בו נפגעים תפקודי מערכות האיברים השונות, בעיקר מערכת כלי הדם). זה מוביל לתת תזונה של העובר. לעתים קרובות מתפתח פוליהידרמניוס. הסיכון להחמצת הריונות עולה. עם היפרגליקמיה מתמשכת, לעתים קרובות מתפתחים זיהומים של מערכת המין, אשר גורמת לזיהום של העובר.

טיפול לעתים קרובות דיאטה מספיקה כדי לפצות על סוכרת הריונית. אי אפשר להפחית בחדות את הערך האנרגטי של מזון. מומלץ ארוחות תכופות, אך לא בשפע (5-6 פעמים), כלומר ארוחות בוקר, צהריים, ערב ושלושה חטיפים. במהלך ההריון, יש לשלול פחמימות קלות לעיכול (סוכר, מאפים, ממתקים), מכיוון שהן גורמות לעלייה חדה ברמת הסוכר בדם. יש להגביל את צריכת השומנים (שמנת, בשר שומני, חמאה), שכן במצבים של מחסור באינסולין הם מקור לגופי קטון הגורמים להרעלת הגוף.

הגבירו את צריכת המזונות העשירים בסיבים (ירקות, עשבי תיבול, פירות). יש להוציא בננות, ענבים, מלון מפירות. יש להקצות כ-50% לפחמימות בתזונה היומית, כ-20% לחלבונים וכ-30% לשומנים. במקרים בהם דיאטה לבדה אינה מספיקה כדי לפצות (סוכר נשמר מוגבר), נקבע טיפול באינסולין. לאחר לידה, אין צורך בטיפול באינסולין.

הגורם לאנמיה בנשים הרות הוא שימוש מוגבר בברזל על ידי העובר הגדל וחוסר פיצוי מספק על המחסור בו באמצעות תזונה. אנמיה יכולה להיות קשורה למחסור בחלבונים וויטמינים בתזונה. לרוב, אנמיה מופיעה במחצית השנייה של ההריון.

תסמינים חולשה כללית, עייפות, סחרחורת, לעיתים עילפון, דפיקות לב, קוצר נשימה במאמץ. תלונות דומות מופיעות כבר עם אנמיה. לְמַתֵןוכבד. במידה קלה של אנמיה, רווחתה של האישה ההרה לרוב אינה נפגעת, והאבחנה יכולה להתבצע רק לאחר בדיקת דם.

חומרת מהלך האנמיה נקבעת לפי רמת ההמוגלובין. ישנן 3 דרגות חומרה: קלה: המוגלובין g/l בינוני: המוגלובין g/l חמור: המוגלובין פחות מ-70 גרם/ליטר

אנמיה מסבכת את מהלך ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה, משפיעה על התפתחות העובר. לעתים קרובות מצטרפת רעלנות של המחצית השנייה של ההריון (מופיעה בצקת), הסיכון ללידה מוקדמת עולה. בלידה מתרחשת חולשת לידה, נפח איבוד הדם עולה. V תקופה שלאחר לידהייצור חלב אם יורד. הסכנה לילד טמונה בעיכוב התפתחות תוך רחמית(עקב אנמיה, העובר מתחיל לחוות מחסור בחמצן וחומרים מזינים; כתוצאה מכך, התינוק עלול להיוולד לא בשל, עם משקל נמוך ובהמשך יהיה רגיש יותר לזיהומים.

טיפול ישנם תכשירי ברזל רבים, אשר לאף אחד מהם אין השפעה מזיקה על העובר. אבל מנקודת המבט של השפעתם על מצב האישה ההרה עצמה, לא ניתן לכנות את כולם בלתי מזיקים. המוצרים הזמינים למכירה משתנים מאוד באחוזי ברזל, במבחר ובכמות. מרכיבים נוספים, ולא כל הנשים ההרות מגיבות באותה מידה לכל התרופות.

אז, ferrocerone יכול לגרום לדספפסיה, הפרעות בשתן. לכן, אם יש ברירה, עדיף לא להשתמש בה. ולפרוקל, כמו לפרופלקס, יש תופעות לוואי קלות ובדרך כלל נסבל היטב על ידי נשים בהריון. מומלץ להשתמש בשתי התרופות הללו במינונים גדולים למדי: 2 טבליות 3-4 פעמים ביום. יש ליטול קונפרון, שמכיל יותר ברזל (אגב, יכול גם לגרום לדספפסיה), במינונים קטנים יותר: כמוסה אחת 3 פעמים ביום. Tardiferon ו-gynotardiferon (לאחרון נוספה חומצה פולית שימושית לעובר), מספיק ליטול טבליה 1 ביום עם תרופה מונעת ו-2 טבליות עם מטרה טיפולית.

אם במהלך ההריון לא ניתן היה להשיג תרופה לאנמיה, אז לאחר הלידה יש ​​צורך לבצע קורס מלא של תרופות מדי שנה במשך חודש עד שהמצב מתנרמל. אנמיה מחוסר ברזל מטופלת בעיקר על בסיס אשפוז. רק במקרים חמורים נדרש אשפוז. צורה זו של אנמיה אינה התווית נגד להריון.

לפחות בשלוש השנים האחרונות, סטטיסטיקה רפואית רשמית קבעה עובדה עגומה: יותר מ-70% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מפתולוגיה כזו או אחרת. ברוב המכריע של המקרים מדובר במחלות חוץ-גניטליות, כלומר כאלו שאינן שייכות לפתולוגיות גינקולוגיות ומיילדות. יחד עם זאת, רק כ-40% מהלידות אינן מאורעות.

כל רופא נשים-מיילד שמוביל הריון מתמודד כל הזמן עם דילמה: לטפל בכל מחיר או לנקוט עמדה של אי התערבות מקסימלית. בדו"ח שלו בקונגרס הבינתחומי הבינלאומי השני נדז'דה אנדריבהניסה לענות שאלה קשה... ולמרות שהמסר העיקרי של נאומה הופנה לרופאים, היבטים רבים של נאומה יעניינו קהל רחב.

אין צורך "לטפל" בהריון

במבט ראשון, המטרות של המיילדות המודרניות הן פשוטות:

• הפחתה בתמותה אימהית וסביב לידתי;
• מזעור פציעות מיילדות;
• מזעור תוצאות הריון שליליות (הפלות, סיבוכים של הריון ולידה).

נדז'דה אנדריבה

פרופסור חבר במחלקה למיילדות, גינקולוגיה ובריאות הרבייה, BelMAPO, Ph.D.

הריון ולידה הם תהליך פיזיולוגי. אבל לאחרונה יש תחושה ששכחנו מזה. אנחנו רוצים להתייחס לכולם, אבל ממה? מהריון? מהלידה? "הטיפול" הזה מאבד את הדומיננטי של האמהות המאושרת. לפעמים קורה שאישה בהריון מגיעה לרופא רק כדי לקבל מרשם חדש, תרופה אחרת, או שהיא בעצמה מבקשת לרשום לה משהו אחר כדי שתוכל ללדת את ההריון וללדת בשלום. במהלך 10 השנים האחרונות, השימוש בתרופות במהלך ההריון גדל ב-70%. אבל נשים לא חלו באותה מידה שכן לעתים קרובות יותר הן החלו להשתמש בסמים.

כל מה שצריך לעתים קרובות, סבור המומחה, זה ללמוד לחכות, להתבונן ולתת המלצות נכונות... ממליצה לא על סט קבוע של תרופות, אלא על הריון בריא, אמהות בריאה, חיים בריאים. לאכול באופן קבוע ומגוון, לישון מספיק, לשתות מים, ללכת הלאה אוויר צח, לעבוד, לגדל ילדים, לאהוב את בעלה, במילה אחת, לחיות חיים רגילים. זוהי הריון ואמהות טבעיים ובריאים. אם נלמד את כל זה, הנשים שלנו יגיעו ללידה מאושרות ובטוחות יותר.

הריון הוא תהליך פיזיולוגי, לא אוסף של אבחנות.

אזור של תשומת לב מיוחדת

אבל, כמובן, נשים בהריון עם מחלות לב וכלי דם, סוכרת וניאופלזמות ממאירות דורשות תשומת לב מיוחדת. פתולוגיה חוץ-גניטלית בהם בולטת במיוחד.

פתולוגיה חוץ-גניטלית היא אוסף של מחלות או תסמונות שונות שאינן קשורות למחלות גינקולוגיות או מיילדותיות.

אישה כזו חייבת להיות מלווה בצוות של רופאים מוסמכים ביותר של התמחויות קשורות: מיילדות-גינקולוגים, קרדיולוגים, אונקולוגים, אנדוקרינולוגים, מטפלים. אמהות לעתיד שיש להם פיצוי על מחלות חוץ-גניטליות דורשות אפילו יותר תשומת לב. יש רק 2% מכלל הנשים ההרות. אבל ההיריון שלהם מצריך עבודה והשגחה מתואמת היטב מצוות רופאים בעלי דעות דומות.

במהלך 4 השנים האחרונות, שיעור הנשים ההרות עם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם ירד משמעותית: מ-23% ב-2014 ל-10% ב-2017. אבל אחוז הנשים ההרות עם אונקולוגיה הוכפל. שיעור הנשים ההרות הסובלות מ.

נדז'דה אנדריבה

פרופסור חבר במחלקה למיילדות, גינקולוגיה ובריאות הרבייה, BelMAPO, Ph.D.

סוכרת היא באמת מחלה קשה וכרונית. עם זאת, מדע הרפואה התקדם עד כה, שנשים עם סוכרת במשך יותר מ-20 שנה יולדות בלידה. זהו ניצחון. כן, זו עבודה קשה, ידע עצום, ניסיון ומיומנות של רופאים. אבל לא במידה פחותה האישה עצמה. תאמין לי, בעל ערך משמעות מעשיתאין עלייה במינוני תרופות או שינוי מתרופה אחת לאחרת, אבל ידע על עצמו, ובזה עוזר שמירה קפדנית של יומנים.

באשר לפתולוגיה אונקולוגית, לפני 10 שנים אמרנו שסרטן היא מחלה קטלנית. כיום המאפיינים שונים מהותית: מדובר במחלה בעלת אופי חוזר כרוני. כלומר, במובנים מסוימים זה לא שונה מאותה סוכרת. בטיפול בו ניתן וצריך להגיע להפוגה יציבה.

אונקולוגים אומרים שסרטן בלוטת התריס באונקולוגיה הוא "נזלת". עם מחלה כזו אפשר בהחלט להאריך את ההריון, לשאת את העובר עד ללידה ספונטנית וללדת דרך טבעית. תעלת הלידה.

נדז'דה אנדריבה

פרופסור חבר במחלקה למיילדות, גינקולוגיה ובריאות הרבייה, BelMAPO, Ph.D.

באונקולוגיה הדבר החשוב ביותר הוא להתחיל טיפול מהיר, היום גם במהלך ההריון. על פי ניסיון של 10 שנות עבודה עם נשים הרות עם מחלות אונקולוגיות, לאותן מטופלות שסירבו לטיפול היו תוצאות הריון שליליות ולא האמינו באופן מוחלט שניתן לרפא אותן.

על פי הנתונים העדכניים ביותר, כ-200 נשים עם אונקולוגיה נושאות ויולדות ילדים בריאים מדי שנה בבלארוס. רק 2% מההריונות עם סרטן הופסקו מסיבות רפואיות. ככלל, זה קרה באותם מקרים שבהם התגלה גידול ממאיר בשליש הראשון של ההריון והיה צורך דחוף בטיפול קרינתי דחוף. באשר לקורסי כימותרפיה, בלארוס דבקה במגמות עולמיות: הטיפול נקבע מיד עם ביצוע האבחנה, עם שימור הריון אם התקופה עולה על 12 שבועות. בהיסטוריה המודרנית של המיילדות הבלארוסית, כ-20 נשים עברו קורסי כימותרפיה עם אבחנה אונקולוגית מבוססת במהלך ההריון, יילדו למועד הלידה וילדו תינוקות בריאים.

סיכונים של הריון עם פתולוגיה חוץ-גניטלית

עם זאת, כל פתולוגיה חוץ-גניטלית נושאת סיכונים מסוימים להריון מוצלח, לבריאות של אישה וילד.

אלו כוללים:

• החמרה של המחלה הקיימת במהלך ההריון;
• סיבוכים מיילדותיים;
• יכולת מופחתת לאבחן ולקחת תרופות;
• סיכון חייה של אישה בהריון;
• לידה מוקדמת;
• היפוקסיה ותת תזונה עוברית;
• מאקרוזומיה (משקל עוברי גדול: יותר מ-4000-4500 גרם);
• קרדיופתיה עוברית.

אבל גם הסיכונים המאוד אמיתיים האלה לא צריכים להיות סיבה להציע לאישה להפסיק הריון,שכנע היטב את המומחה.

נדז'דה אנדריבה

פרופסור חבר במחלקה למיילדות, גינקולוגיה ובריאות הרבייה, BelMAPO, Ph.D.

כל העולם המתורבת שואף לשמור על הריון. בבלארוס, גם רשימת המחלות שבהן הפסקת הריון מוצדקת באמת הולכת וקטנה מדי שנה. במקרה של סרטן, הצורך בהפסקה תלוי בשלב, בדרגה, בהתמיינות המחלה ובמשך ההיריון. וככל שהטיפול מתחיל מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה טובה יותר הן לאישה והן לילד.

פרק 21. מחלות גינקולוגיות אקסטרגניטליות ובמקבילות במהלך ההריון

פרק 21. מחלות גינקולוגיות אקסטרגניטליות ובמקבילות במהלך ההריון

מחלות אקסטרגניטליות והריון

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם

הפתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם נמצאת במקום הראשון מבין מחלות חוץ-גניטליות בנשים הרות. המשמעותיים ביותר מבחינת ההשפעה על המהלך והטקטיקה של ההריון והלידה הם מומי לב (מולדים ונרכשים), יתר לחץ דם, מחלות ורידים, פקקת ותרומבואמבוליזם.

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם יכולות להתבטא קלינית במהלך ההריון, הקשורה לשינויים פיזיולוגיים בהמודינמיקה: הן כוללות ירידה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים הכוללת, עלייה בתפוקת הלב ב-40-50%, עלייה ב-BCC ב-40-60% , והופעתה של מערכת מחזור שליה חדשה. במחלות לב וכלי דם, שינויים בפעילות הלב המתרחשים במהלך ההריון עלולים להחמיר את ההפרעות ההמודינמיות הקיימות.

מומי לב.מומי לב ראומטיים מולדים ונרכשים מופיעים ב-4-9% מהנשים ההרות.

מומי לב מולדים. השכיחות של מומי לב מולדים בנשים בהריון היא 3-5% מכלל המומים. מומי הלב המולדים הנפוצים ביותר הם פגם במחיצה פרוזדורית, מחיצה בין חדרית, פטנט ductus arteriosus (כיום נדיר עקב תיקון כירורגי בגיל צעיר), קוארקטציה של אבי העורקים, טטרד של פאלוט, היצרות אבי העורקים, ניוון מיקסומטי של מסתמי הלב בתסמונת מרפן. (מחלת רקמת חיבור תורשתית), תסמונת אייזנמנגר. מהלך ההריון עם מומי לב מולדים תלוי בחומרת אי ספיקת לב-ריאה.

פגם במחיצה פרוזדורית, מחיצה בין חדרית, פטנט ductus arteriosus.עם פגמים קלים, שינויים משמעותיים בהמודינמיקה אינם מתרחשים; עם פגמים גדולים, פריקת דם משמאל לימין מובילה להיפרטרופיה של החדר השמאלי בגלל עומס יתר הנפח שלו. עלייה משמעותית בזרימת הדם הריאתית מובילה ליתר לחץ דם ריאתי ולהיפרטרופיה של החדר הימני. מומי לב אלו בהיעדר יתר לחץ דם ריאתי אינם מסבכים את מהלך ההריון, והריון מחמיר את מהלך מחלות הלב. עם התפתחות של יתר לחץ דם ריאתי בלתי הפיך (עקב פריקת דם משמאל לימין), הריון הוא התווית נגד.

קוארקטציה של אבי העורקים(היצרות מולדת של אבי העורקים באיסטמוס, על גבול הקשת והמקטע היורד). הריון עם קוארקטציה של אבי העורקים, ככלל, ממשיך בצורה חיובית. עקב חסימת זרימת הדם, לחץ הדם הסיסטולי בדרך כלל עולה בחדות במהלך ההיריון ומתפתחת היפרטרופיה של החדר השמאלי, מחזור הדם בחצי התחתון של הגוף פוחת. עם היפרטרופיה ארוכת טווח של החדר השמאלי במהלך ההריון, עלול להתפתח אי ספיקת לב, והסיכון לנתיחה של אבי העורקים גדל. עקב הירידה מחזור השליהעיכוב בגדילת העובר אפשרי.

הטטראד של פאלוט- מחלת לב, כולל היצרות של הפתח של תא המטען הריאתי, היפרטרופיה של חדר ימין, פגם גדול במחיצת החדר, דקסטרופוזיציה של אבי העורקים. כתוצאה מחסימה של דרכי היציאה של החדר הימני, מתרחשת פריקת דם מימין לשמאל, ודם עם תכולת חמצן נמוכה נכנס למחזור הדם המערכתי, ומתפתחת היפרטרופיה של החדר הימני.

מטופלות שעברו תיקון כירורגי מלא של פגם זה אינן נכללות בקבוצת הסיכון לסיבוכי הריון ולידה. לאחר תיקון כירורגי לא שלם, קיים סיכון גבוה לעלייה באי ספיקת לב, גם במצב משביע רצון מחוץ להריון. שאנט מוגבר מימין לשמאל (באמצעות shunt) מסוכן מאוד בגלל הסיכון לתרומבואמבוליזם מוחי. הסיכון להפלה מוגבר.

היצרות מסתם אאורטליזה יכול להיות מולד ונרכש. היצרות אבי העורקים מולדת מתרחשת לעתים קרובות עם שסתום אבי העורקים הדו-צדדי. אם שטח פתח המסתם אבי העורקים קטן מ-1 ס"מ, מתפתחת חסימה של דרכי היציאה של החדר השמאלי, ואחריה היפרטרופיה שלו. ההגבלה של תפוקת הלב גוררת ירידה בזרימת הדם הכליליים ואיסכמיה בשריר הלב. כל עומס נוסף עלול לגרום לתעוקת חזה או להתפתחות של כשל חריף של חדר שמאל. מכיוון שהריון מגביר משמעותית את העומס על הלב, הפרוגנוזה גרועה בהיצרות חמורה של אבי העורקים. ירידה בהתנגדות הכוללת של כלי הדם ההיקפיים הנגרמת כתוצאה מהריון, בשילוב עם תפוקת לב מופחתת, מובילה לפגיעה בזרימת הדם הכלילי, איסכמיה בשריר הלב ויתר לחץ דם עורקי.

בהיצרות חמורה של אבי העורקים, יש לציין הפסקת הריון, שכן תמותת האם מגיעה ל-15%.

תסמונת מרפן- מחלת רקמת חיבור תורשתית. פגיעה במערכת הלב וכלי הדם מתבטאת בניוון מיקסומטי של המסתם המיטרלי (צניחה) ובמדיונקרוזיס סיסטיק של אבי העורקים. עם צניחת מסתם מיטרלי עם רגורגיטציה מתונה, הריון חיובי, עם רגורגיטציה חמורה עקב עלייה ב-BCC במהלך ההריון, הסיכון לאי ספיקת חדר שמאל עולה. הרחבה חמורה של שורש אבי העורקים (יותר מ-4 ס"מ) על רקע שינויים במבנה דופן כלי הדם במהלך ההיריון עלולה להוביל לקרע באבי העורקים, המהווה את סיבת המוות העיקרית בנשים הרות עם תסמונת מרפן.

תסמונת אייזנמנגר- התפתחות יתר לחץ דם ריאתי בלתי הפיך כתוצאה מהפרשת דם משמאל לימין כתוצאה מתקשורת בין מחזור הדם הסיסטמי (המעגל הגדול) והריאתי (הקטן), בעוד שהגורמים לפגם זה הם ליקויים גדולים של הבין-חדרי והאינטראטריאלי. מחיצות, קוטר גדול של צינור אבי העורקים הפתוח, טטרד של פאלוט וכו'. כאשר הלחץ בעורק הריאתי עולה על הלחץ המערכתי, כיוון הפרשת הדם משתנה (מימין לשמאל) ודם דל בחמצן מתחיל לזרום אל תוך עיגול גדול. שינויים פיזיולוגיים במהלך ההריון (ירידה בתנגודת ההיקפית הכוללת, עלייה בקרישת הדם) תורמים אף הם לעלייה בהפרשות הדם מימין לשמאל.

תמותת יולדות מגיעה ל-50%. הריון הוא התווית נגד.

השפעה על העובר בנשים הרות עם מומי לב מולדים... הסיכון ללדת ילד עם מחלת לב מולדת זהה הוא 10-22%. תיתכן עיכוב בגדילה של העובר, התמותה סביב הלידה גבוהה. הסיכון ללדת תינוק עם תסמונת מרפן באם עם מחלה דומה מגיע ל-50%.

מומי לב נרכשים. הסיבה השכיחה ביותר למומי לב נרכשים, המופיעים ב-7-8% מהנשים ההרות, היא שיגרון. ככלל, המסתם המיטרלי (היצרות מיטרלי) מושפע, לעתים רחוקות יותר מסתם אבי העורקים.

החמרה של שיגרון במהלך ההריון אפשרית עד 14 שבועות, 20-32 שבועות, כמו גם בתקופה שלאחר הלידה. סיכון גבוה להחמרה בראומטיזם במהלך ההיריון הוא בנשים שעברו החמרה אחרונה של המחלה בשנתיים הקודמות.

היצרות מיטרלימלווה בקושי ביציאת דם מהאטריום השמאלי, מה שמוביל להתרחבותו, ובעתיד - להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי. עם היצרות מיטראלית חמורה, הפרוגנוזה גרועה, שכן עלייה בקצב הלב וה-BCC במהלך ההריון מגבירה משמעותית את העומס על הלב. סימנים של אי ספיקת לב יכולים להתבטא עם תחילת ההריון. לעתים קרובות מופיעים פרפור פרוזדורים, גודש ורידים ובצקת ריאות. עם הרחבת הפרוזדור השמאלי בשילוב עם פרפור פרוזדורים, הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים עולה, ותמותת האם מגיעה ל-17%.

מהלך ההיריון עם היצרות מיטרלי תלוי במידת ההיצרות של הפתח האטריו-חדרי. עם היצרות מיטרלי של דרגה 1, מהלך ההריון בדרך כלל חיובי. עם היצרות מיטרלית חמורה (דרגת II-III), כאשר קוטר הפתח האטריוventricular הוא 1.5 ס"מ או פחות, הריון הוא התווית נגד.

אי ספיקת מיטרלי.שינויים המודינמיים באי ספיקה של המסתם המיטרלי נגרמות מסגירה לא מלאה של חודיו המעוותים, וכתוצאה מכך, במהלך סיסטולה חדרית, יחד עם זרימת הדם לאבי העורקים, ישנה זרימת דם הפוכה לאטריום השמאלי. זה מוביל להיפרטרופיה ולהרחבה של הלב השמאלי.

הריון ולידה עם regurgitation מיטרלי קל ממשיכים, ככלל, ללא סיבוכים משמעותיים. עם אי ספיקת מיטרלי חמורה עם רגורגיטציה משמעותית של דם ועלייה חדה בחדר השמאלי במהלך ההריון, עלול להתפתח אי ספיקת חדר שמאל חריפה.

עם התפתחות אי ספיקת לב, שמירת הריון אינה מעשית.

מחלת לב מיטרלי משולבת, היצרות אבי העורקים, אי ספיקת אבי העורקים.הריון ולידה עם פגמים אלה מותרים רק בהיעדר סימנים בולטים של היפרטרופיה של חדר שמאל ותסמינים של אי ספיקת מחזור הדם.

ניהול הריון ולידה בחולים עם מומי לב. עם מספר מומים מולדים (היצרות אבי העורקים בולטת, היצרות עורק ריאתי, פגם במחיצת פרוזדורים גדולה, קוארקטציה של אבי העורקים עם לחץ דם גבוה) ומומי לב נרכשים (היצרות מיטרליות II-III דרגה, היצרות אבי העורקים, אי ספיקה של אבי העורקים, מחלת לב מיטרלי משולבת ), הריון קשור בסיכון גבוה לחיים ולבריאות של האם. תכנון משפחה רלוונטי עבור חולים אלו. אם את מתעקשת להביא תינוק לקראת הריון, נדרשת בדיקת לב יסודית על מנת לקבוע את הסיכון לבריאות האם ולחייה. הבהרת אופי ודרגת ההפרעות המודינמיות ואפשרות תיקונן.

עקרונות כלליים של ניהול נשים בהריון עם מומי לב כוללים בדיקה יסודית של ההיסטוריה, מחקרים פיזיים, מעבדתיים ומכשירים. נשים הרות עם מומי לב נמצאות במעקב של רופא מיילד-גינקולוג וקרדיולוג.

הפרוגנוזה של מהלך ההריון והלידה תלויה בצורת מחלת הלב, חומרת אי ספיקת הלב ויתר לחץ דם ריאתי.

עם מומי לב נרכשים, יש צורך לקחת בחשבון את הפעילות של התהליך הראומטי. הסיכון לנשים בהריון עם מומי לב נרכשים בא לידי ביטוי בסיווג של L.V. Vanina (1961):

תואר I - הריון עם מחלת לב ללא סימני אי ספיקת לב והחמרה של התהליך השגרוני;

תואר II - הריון עם מחלת לב עם סימנים ראשוניים של אי ספיקת לב, סימנים של שלב פעיל של שיגרון;

תואר III - הריון עם מחלת לב מנותקת עם דומיננטיות של אי ספיקת חדר ימין, בשלב הפעיל של שיגרון עם פרפור פרוזדורים, יתר לחץ דם ריאתי;

דרגת IV - הריון עם מחלת לב חסרת פיצוי עם סימנים של אי ספיקת חדר שמאל, פרפור פרוזדורים וביטויים תרומבואמבוליים של יתר לחץ דם ריאתי.

הארכת הריון מותרת עם דרגות סיכון I ו-II, עם הריון III ו-IV אסור.

במהלך טיפול לפני לידה בחולים עם מומי לב מולדים ונרכשים, הפעילות הגופנית מווסתת באופן אינדיבידואלי, בהתאם לפתולוגיה של הלב ולחומרת אי ספיקת הלב. רשום דיאטה עם מלח מוגבל ומזונות שומניים, ממליץ על ארוחות חלקיות. ניתן להמשיך בטיפול לבבי, בשימוש לפני ההריון, ללא תרופות המשפיעות לרעה על העובר (ראה פרק "השפעת גורמים מזיקים על גוף האם והעובר").

בנשים הרות כאלה, מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית עם מחלות לב נרכשות הוא חובה; הקפידו לבחון את מערכת ההמוסטטית ולהבטיח את תיקונה למניעת סיבוכים טרומבו-המוררגיים. עם החמרה של המצב, הופעת סימנים של חוסר יציבות המודינמית, אשפוז מיידי מצוין בכל עת של הריון.

בנשים הרות עם מחלת לב, הלידה נעשית בצורה הטובה ביותר בהשתתפות מטפל, קרדיולוג, מרדים, או בבית חולים מיוחד ליולדות או בבית חולים מיילדותי של בית חולים כללי.

שיטת וטווח הלידה בחולים עם מומי לב נבחרים בנפרד. אינדיקציות ללידה מוקדמת אינן יעילות

יעילות הטיפול באי ספיקת לב, יתר לחץ דם ריאתי מתמשך, שיגרון פעיל. בהיעדר אי ספיקת לב חמורה, הלידה מתבצעת דרך תעלת הלידה הטבעית; אינדיקציות לניתוח קיסרי נקבעות על פי המצב המיילדותי.

במהלך הלידה, יש להימנע ממיקום האישה בלידה על הגב, שכן התפתחות תסמונת דחיסה של הווריד הנבוב התחתון עלולה להחמיר אי ספיקת לב עם מחלת לב. לזהות סימנים מוקדמיםפירוק, ניטור מתמיד של המודינמיקה מתבצע במהלך הלידה (עם דרגות חמורות, נדרש צנתור עורק ריאתי);

הקלה נאותה בכאב חשובה מאוד, שכן כאב ומתח רגשי מגבירים את העומס על הלב; ברוב המקרים, נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית. במקרה של כשל במחזור הדם, יש צורך לקצר את השלב השני של הלידה על ידי הפעלת מלקחיים מיילדותי או שואב ואקום, שכן ניסיונות ממושכים מביאים לעלייה בלחץ בלב הימני ועלולים להחמיר את אי ספיקת הלב. במהלך הלידה ממשיכים בטיפול הלבבי.

בתקופה שלאחר הלידה, יש צורך במעקב קפדני אחר המטופלת, שכן ירידה בפעילות הלב יכולה להתפתח בתקופה המיידית שלאחר הלידה.

הריון ולב מנותח. ההצלחות של ניתוחי הלב המודרניים הביאו להרחבת כמות המטופלים עם מומי לב, שכיום אין להם התווית נגד להריון. ניתוחי הלב הנפוצים ביותר הם קומיסורוטומיה מיטראלית והחלפת מסתם, אותם יש לבצע לפני ההריון. כריתת קומיסורוטומיה נעשית לפעמים במהלך ההריון.

לאחר ניתוח לב מוצלח, תכנון הריון מותר לא לפני שנה לאחר מכן. מרווח זמן גדול לפני ההריון אינו רצוי בגלל האיום של restenosis.

נשים הרות עם מסתמים תותבים מאושפזות שלוש פעמים במהלך ההיריון במחלקה קרדיו-מיילדותית מיוחדת: עד 12 שבועות - להערכת מצב ההמודינמיקה של האם, בחירת הטיפול, כולל נוגדי קרישה; בשבוע 26-28 - על מנת לתקן טיפול באם ולהעריך את הדינמיקה של גדילת העובר; בשבוע ה-36 - להתכונן ללידה ולבחירת אופן הלידה.

הלידה מתבצעת בזהירות, דרך תעלת הלידה הטבעית ללא הטלת מלקחיים מיילדותיים. לידה בטנית מסומנת רק כאשר מופיעים תסמינים של אי ספיקת לב ועבור אינדיקציות מיילדותיות.

מחלה היפרטוניתנצפתה ב-4-5% מהנשים ההרות ומתבטאת באותם תסמינים קליניים כמו אצל נשים שאינן בהריון. האבחנה של יתר לחץ דם נקבעת על בסיס אנמנזה, כלומר. תוך התחשבות ביתר לחץ דם עורקי לפני ההריון. יתר לחץ דם עשוי להיות עדות גם על ידי יתר לחץ דם עורקי, שהופיע לראשונה בשליש הראשון של ההריון (אצל מטופלות בריאות במחצית הראשונה של ההריון, לחץ הדם יורד מעט) (ראה פרק 4 "שינויים בגוף האישה במהלך ההריון").

ניהול ההריון והלידה בחולים עם יתר לחץ דם חיוני תלוי בחומרת המחלה ובאבחנה מוקדמת של סיבוכים אפשריים.

בצורות חמורות של יתר לחץ דם (לחץ דם 200/115 מ"מ כספית ומעלה עם פגיעה בלב, במוח, ברשתית, בכליות וכו'), התואם לשלב III של יתר לחץ דם, הריון הוא התווית נגד.

הסיבוכים השכיחים ביותר של הריון בחולים עם יתר לחץ דם חיוני הם רעלת הריון (10-40%), היפרדות שליה, המופיעה פי 2-3 יותר מאשר עם לחץ דם תקין. עם יתר לחץ דם, זרימת הדם הרחמית מחמירה, ולכן תיתכן אי ספיקת שליה ועיכוב בגדילה העוברית. עם התפתחות גסטוזה על רקע יתר לחץ דם חיוני, הסיכון לעיכוב בגדילה של העובר ו היפוקסיה כרוניתהעובר גדל ל-30-40%.

ההשפעה השלילית של הריון על מהלך יתר לחץ דם יכולה לבוא לידי ביטוי באנצפלופתיה, פגיעה במחזור הדם המוחי.

נשים הרות עם יתר לחץ דם חיוני זקוקות להשגחה קפדנית וקבועה ביחד של רופא מיילד ומטפל.

אשפוז ראשון של אישה בהריון עם יתר לחץ דם בינוני וחמור נדרש עד 12 שבועות כדי לפתור את סוגיית האפשרות להארכת ההריון. האשפוז השני מתבצע בשבועות 28-32 (תקופת העומס הגדול ביותר על מערכת הלב וכלי הדם), האשפוז השלישי (בשבועות 37-38) מתבצע על מנת להכין את המטופלת ללידה ולפתור את הנושא של אופן המשלוח. הצטרפות של רעלת הריון הופכת להתוויה לאשפוז מיידי ולעיתים קרובות - לידה מוקדמת.

טיפול ביתר לחץ דם בנשים הרות מתבצע על פי אותם עקרונות כמו בנשים שאינן בהריון (תרופות נוגדות יתר לחץ דם, כולל אנטגוניסטים של יוני סידן, ממריצים קולטן אדרנרגי, מרחיבים כלי דם, משתנים חוסכי אשלגן, נוגדי עוויתות). במקביל, הם מספקים מניעת אי ספיקת שליה.

לידה של חולים עם יתר לחץ דם חיוני מתבצעת לעתים קרובות יותר דרך תעלת הלידה הנרתיקית עם הרדמה נאותה (הרדמה אפידורלית) וטיפול נגד יתר לחץ דם. יש לקצר את השלב השני של הלידה, בהתאם למצב היולדת והעובר, על ידי ביצוע אפיזיוטומיה או הפעלת מלקחיים מיילדותיים. בשלב השלישי של הלידה, מניעת דימום מתבצעת בעזרת אוקסיטוצין (מתילרגומטרין היא התווית נגד עקב אפקט כלי הדם!).

אינדיקציות לניתוח קיסרי ביתר לחץ דם הן חוסר היעילות של הטיפול, כמו גם מצבים המאיימים על חייה ובריאותה של האם (היפרדות רשתית, תאונה מוחית וכו').

ורידים בולטיםמופיע אצל 20-40% מהנשים ההרות. השכיחות הגבוהה של מחלה זו במהלך ההריון נובעת בעיקר מעלייה ברמת הפרוגסטרון, אשר בנוסף להשפעה מרגיעה על דופן כלי הדם עם התפתחות של אי ספיקת מסתמים יחסית של הוורידים, מעכבת את ייצור האוקסיטוצין, אשר מחזק שרירים חלקים. התפתחות של דליות במהלך ההריון מוקלת גם על ידי עלייה ב-BCC.

הביטויים הקליניים של מחלות ורידים תלויים במיקום הנגע, בצורתו ובשלבו. דליות אפשריות של הגפיים התחתונות, איברי המין החיצוניים והפנימיים, פי הטבעת, עור הבטן, בלוטות החלב והישבן. מחלת הדליות המופיעה בתחילת ההריון מתקדמת, ועם סיום ההיריון, תופעות אלו, ככלל, נחלשות.

כתוצאה מדליות, טלנגיאקטזיות מתרחשות על עור הפנים, הצוואר, פלג הגוף העליון, הזרועות; לאחר הלידה, הם נעלמים בהדרגה. הרחבת הוורידים הקטנים של הגפיים התחתונות בצורה של "רשת" יכולה להימשך לאחר הלידה.

נטייה לעצירות ולחץ מוגבר בוורידים פי הטבעת עקב דחיסתם על ידי רחם מוגדל נוטים לדליות טחורים. התרחשות סיבוך זה בתקופה שלאחר הלידה קשורה גם לניסיונות בשלב השני של הלידה.

אבחון וטיפול בדליות בנשים הרות כמעט ואינם שונים מאלה של נשים שאינן בהריון.

טיפול בדליות של הגפיים התחתונותמורכבת מדחיסה אלסטית (גרביים אלסטיות, גרביונים), המסייעת לדחוס את ורידי הסאפנוס, להפחית את הגודש ולהאיץ את זרימת הדם. ניתן להשתמש באנטיופרוטקטים: טבליות אסקוסן, דטרלקס, גינקור פורטה וכו'.

בדרך כלל אין שימוש בסקלרותרפיה בהזרקה במהלך ההיריון.

פקקת, תרומבואמבוליזם.השכיחות של פקקת ותרומבואמבוליזם היא 3-12 לכל 1000 נשים בהריון, שזה פי 6 יותר מאשר אצל נשים לא הרות. לאחר לידה, השכיחות של פקקת ותרומבואמבוליזם מגיעה ל-30 לכל 1000 נשים לאחר לידה.

תנאים להיווצרות פקקת נוצרים עקב האטת זרימת הדם עם דליות בשילוב עם פגיעה בדופן כלי הדם. היווצרות פקקים מקודמת בנוסף על ידי הפרה של מערכת קרישת הדם, כלומר ירידה בפעילות הפיברינוליטית. לפיכך, במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה, ישנם הגורמים הפתופיזיולוגיים העיקריים הנוטים לפקקת - השלישייה של וירצ'וב: טראומה לדופן הפנימי של הוורידים; האטת זרימת הדם הוורידי; קרישת דם מוגברת.

עם מהלך מסובך של הריון, לידה והתקופה שלאחר הלידה, חומרת הטריאדה של Virchow עולה, מה שגורם לסיכון גבוה יותר לפקקת ותרומבואמבוליזם. קבוצת הסיכון כוללת נשים הרות ונשים לאחר לידה עם פתולוגיה חוץ-גניטלית (מומי לב ראומטיים, לב מנותח, מסתמי לב מלאכותיים, מחלת כליות, יתר לחץ דם), וכן נשים הרות עם גסטוזיס ונשים לאחר לידה עם מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה.

התפקיד החשוב ביותר בהתרחשות של פקקת ותרומבואמבוליזם שייך לטרומבופיליה נרכשת ונקבעת גנטית, הכוללת תסמונת אנטי-פוספוליפיד, מוטציות גנטיות של גורמי קרישה, או חסרים גנטיים של מעכבי קרישה: מוטציית פקטור V Leiden, מוטציה פרוטרומבין III, חלבון. חסרי C, S וכו'.

הסיכון לסיבוכים פקקת קשור גם לשיטת הלידה: שכיחות סיבוכים כאלה לאחר לידה נרתיקית היא 0.08-1.2%, לאחר ניתוח קיסרי - 2.2-3.0%. גורמי סיכון נוספים לפקקת כוללים: גיל האישה ההרה מעל גיל 35, שוויון גבוה, השמנת יתר, אימוביליזציה ממושכת עם טוקוליזה ממושכת או שברים בגפיים התחתונות, פקקת ורידים עמוקים או תרומבואמבוליזם בהיסטוריה, דיכוי הנקה עם שימוש ב-. אסטרוגנים.

טרומבופלביטיס (פקקת) של ורידים שטחיים מתבטאת קלינית בהיפרמיה של העור, עייפות וכאב לאורך הווריד, היפרתרמיה מקומית.

ניתן לברר את האבחנה על ידי אולטרסאונד של כלי הגפיים התחתונים (אנגיוסקנינג, אולטרסאונד דופלר).

הטקטיקה של טיפול בטרומבופלביטיס נקבעת בשיתוף עם המנתח ותלויה בלוקליזציה של פקקת. עם התפתחות של תהליך פקקת ברגל התחתונה ושליש התחתון של הירך, נעשה שימוש בטיפול שמרני: קור בשלושת הימים הראשונים, מריחת משחה (troxevasin, butadion, heparin), דחיסה אלסטית, מיקום גבוה של הגפיים התחתונות. טיפול כללי כולל חומרים נוגדי דלקת ונוגדי טסיות, תרופות המשפרות את זרימת הדם והוונוטוניקה (בוטאדיון, תיוניקול, טרנטל, קורנטיל, חומצה אצטילסליצילית, טרוקסוואסין, אסקוזן). נוגדי קרישה במהלך ההריון נקבעים עבור קרישת יתר פתולוגית, כמו גם עבור היסטוריה של סיבוכים תרומבואמבוליים.

במקרה של thrombophlebitis עולה של הווריד saphenous הגדול, עקב סכנת thromboembolism, הוא קשור באזור הצומת saphenofemoral (פעולת טרויאנוב-טרנדלנבורג).

במהלך הלידה, הרגליים חבושים בתחבושות אלסטיות להפחתת גודש ורידי ומניעת ריפלוקס דם בזמן דחיפה. בתקופה שלאחר הלידה, דחיסה אלסטית של הגפיים התחתונות נמשכת. הם ממליצים לקום מוקדם, טיפול בפעילות גופנית והשגחה על ידי מנתח.

פקקת ורידים עמוקים.ביטויים קליניים כוללים נפיחות של הרגל הפגועה, חום מקומי ורגישות ברגל התחתונה. התסמינים של פקקת ורידים עמוקים אינם ספציפיים, לכן האבחנה נעשית יחד עם המנתח באמצעות שיטות נוספות של בדיקת אולטרסאונד עם אולטרסאונד דופלר).

טיפול בפקקת ורידים עמוקים מתבצע על ידי מנתח, הוא מורכב מטיפול אנטי-טרומבוטי מורכב (נוגדי קרישה ישירים, שהחדרתם מופסקת 6 שעות לפני הלידה המתוכננת, תרופות נוגדות טסיות דם, מגיני כלי דם, תרופות אנטי דלקתיות לא ספציפיות) עם דחיסה אלסטית חובה .

זיהוי פקקת צף של הווריד הראשי מצביע על מקור פוטנציאלי לטרומבואמבוליזם ודורש תיקון כירורגי: החדרת מסנן קאווה או חיבור של הווריד הנבוב התחתון (תפירה עם סיכות מיוחדות), ללא קשר לגיל ההריון. אם המטופלת עברה בדיקת רנטגן (אנגיוגרפיה) בשליש הראשון, יש להפסיק את ההריון לאחר השתלת מסנן הקאווה.

טקטיקת הלידה בחולים עם פקקת ורידים עמוקים תלויה באופי הפקקת. אם הפקקת אינה תסחפית, שיטת הלידה נקבעת רק על פי המצב המיילדותי, רצוי דרך תעלת הלידה הנרתיקית. החדרת הפרין במשקל מולקולרי נמוך מתחדשת 6 שעות לאחר הלידה.

עם פקקת נוטה לתסחיף (צף), מסירה דרך

תעלת לידה טבעית אפשרית רק לאחר השתלת מסנן קאווה. ללא מסנן קאווה, החולה נמסר בניתוח קיסרי עם שכיחה בו-זמנית של הווריד הנבוב התחתון עם תפר מכני.

תסחיף ריאתי (PE).הסיבה העיקרית היא פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, מומי לב מסתמיים, מסתמי לב תותבים. תסחיף שומני, אוויר ותסחיף מי שפיר נצפה פחות.

עם תרומבואמבוליזם מסיבי, מתפתחת תסמונת של אי ספיקת לב-ריאה חריפה עם כאבים בחזה ואובדן הכרה פתאומי. במקרים פחות חמורים (תסחיף עורק סגמנטלי), מופיעים תסמינים לא ספציפיים: כאבים בחזה, שיעול, טכיפניאה.

הערכה של חולים עם חשד לתסחיף ריאתי כולל אלקטרוקרדיוגרפיה; צילום חזה רגיל כדי למנוע דלקת ריאות, אמפיזמה; סינטיגרפיה של ריאות אוורור וזלוף. ב-PE, אוורור תקין מלווה בירידה בזלוף בקטע אחד או יותר של הריאה. המחקר של גזי דם עורקים מגלה סימן אופייני ל-PE - היפוקסמיה ללא היפרקפניה.

במקרים חמורים, עוד לפני אישור האבחנה, מבצעים תחילה החייאה לב-ריאה ורק לאחר מכן מתחילים בבדיקה.

אם יש חשד לתסחיף ריאתי, הטיפול בתת לחץ דם עורקי מציע שימוש בטיפול עירוי, תרופות וסופרסוריות. עם היפוקסמיה, טיפול בחמצן מצוין. הפרין משמש להפחתת הסיכון לתסחיף חוזר.

הטיפול בנשים בהריון עם PE מתבצע על ידי מנתחי כלי דם. במקרים חמורים, יש לציין כריתת תסחיף ריאתי, טיפול תרומבוליטי ואנטי-טרומבוטי מורכב.

אם מתרחשת PE בטרימסטר הראשון לאחר הטיפול, יש להפסיק את ההריון. אם מתפתח PE בשליש II-III, שאלת שמירת ההריון מוכרעת באופן אינדיבידואלי, בהתאם למצב החולה ולכדאיות העובר. אם הטיפול ב-PE אינו יעיל, יש ליילד את האישה ההרה בניתוח קיסרי.

עם טיפול מוצלח של PE בנשים עם מסנן קאווה שהותקן בעבר, ניתן לבצע צירים דרך תעלת הלידה הנרתיקית.

בתקופה שלאחר הלידה ממשיכים בטיפול בהפרין עם מעבר הדרגתי לנוגדי קרישה עקיפים. לאחר השחרור מבית החולים המיילדותי, הטיפול צריך להתבצע בפיקוח של כירורג וקרדיולוג.

מחלות בדרכי הנשימה

אסטמה של הסימפונות,בעיקר זיהומיות-אלרגיות, מופיע בנשים בהריון בשכיחות של 0.4-1.3%. אסטמה של הסימפונות עלולה להופיע לראשונה במהלך ההריון. להריון יכולות להיות השפעות מועילות וגם לא חיוביות על מהלך של אסתמה הסימפונות; ב-50% מהחולים, הריון אינו מחמיר את המצב.

הריון בחולים עם אסתמה של הסימפונות מסובך לעתים קרובות על ידי רעלת הריון, הפלה ופיגור בגדילה העוברית. התמותה הסב-לידתית בחולים כאלה היא פי שניים מזו שבאוכלוסיה, אך עם טיפול יעיל ובזמן, התוצאות הסב-לידתיות בדרך כלל חיוביות.

ניהול הריון ולידה... נשים בהריון עם אסתמה של הסימפונות צריכות להיבדק אצל רופא מיילד-גינקולוג יחד עם מטפל, יחד איתו הם קובעים את האפשרות לשמר את ההריון.

אסתמה של הסימפונות, ככלל, אינה התווית נגד להריון. הפסקת הריון מוקדמת או לידה מוקדמת מבוצעת בנשים עם מחלת לב ריאתית חמורה.

באישה הרה עם אסתמה של הסימפונות, חשוב לקבוע את תדירות וחומרת ההתקפים, כדי לקבל מידע על הטיפול. במהלך הבדיקה נקבעים קצב הלב, קצב הנשימה, מבצעים שמיעת ריאות, לפי אינדיקציות (לאחר החמרה לאחרונה או בזמן החמרה), נבדקת תפקוד הנשימה החיצונית. לאבחון של כשל נשימתי, נבדק CBS של דם עורקי (pH נמוך ו-pCO2 גבוה הם סימנים לאי ספיקת נשימה). אם מוצג צילום חזה לאישה בהריון, אז הוא מבוצע עם מיגון חובה של הבטן.

חולות באסתמה של הסימפונות יכולות ללדת דרך תעלת הלידה הנרתיקית, ניתוח קיסרי מתבצע על פי אינדיקציות מיילדותיות. ללידה ניתוחית עדיפה הרדמה אזורית.

יַחַסבהריון עם אסתמה של הסימפונות מתבצעת תוך התחשבות במצב הסומטי שלה ובגיל ההריון. בעת בחירת טיפול תרופתי, יש לשלול תרופות בעלות השפעה שלילית על העובר. ההשפעה השלילית של תרופות לא תעלה על הסיכון לסיבוכים באם ובעובר ללא טיפול

הטיפול באסתמה הסימפונות מורכב, קודם כל, במניעה והקלה של התקפי אסטמה. בצורות מתונות יותר של המחלה, די להשתמש במרחיבי סימפונות בפנים ובצורת שאיפה (אלופנט, סלבוטמול, אמינופילין).

עבור התקפי חנק חמורים יותר, הטיפול מתבצע בבית חולים עם שימוש בטיפול עירוי (אמינופילין, אפדרין), קורטיקוסטרואידים. מרחיבי סימפונות וקורטיקוסטרואידים אינם משפיעים על שכיחות המומים המולדים של העובר ועל תוצאות ההריון, אך יש צורך במעקב קפדני אחר לחץ הדם כאשר מטפלים בתרופות הורמונליות. עם תסמינים של אי ספיקת לב, הוסף korglikon, עם מחלות נלוות (ברונכיטיס, דלקת ריאות), אנטיביוטיקה (אמפיצילין, אריתרומיצין) נקבעות.

אם לא ניתן לעצור את ההתקף, טיפול נוסף מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ, שם מתאפשר אוורור מכני.

במהלך הלידה נמשך השימוש במרחיבי סימפונות, אם כי התקפי אסתמה של הסימפונות במהלך הלידה הם נדירים. עבור נשים בלידה הנוטלות קורטיקוסטרואידים, המינון שלהן גדל. לא ניתן להשתמש בפרוסטגלנדינים להמרצת לידה, מכיוון שהם יכולים לתרום להופעת התקפי אסתמה.

דלקת ריאות.שכיחות דלקת ריאות בקרב נשים הרות היא 0.12%, לעתים קרובות יותר נצפית דלקת ריאות בשליש השני והשלישי. הגורם הנפוץ ביותר לדלקת ריאות הוא סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, לעתים רחוקות -

מיקופלזמה דלקת ריאות, כלמידיה, ריקטסיה, וירוסים. התפתחות דלקת ריאות מקודמת על ידי אסטמה של הסימפונות, מחלות לב, אנמיה.

עמידתה הגבוהה של הסרעפת, המגבילה את יציאת הריאות, העומס הנוסף על מערכת הלב וכלי הדם במהלך ההריון, מובילים למהלך חמור יותר של דלקת ריאות.

ניהול הריון ולידה... ככלל, דלקת ריאות אינה התווית נגד להארכת הריון. הסיכון לתוצאות שליליות עבור האם והעובר נובע מסיבוכים של דלקת ריאות.

אצל נשים הרות שעברו דלקת ריאות עם פתרון מוחלט של התהליך הפתולוגי, הלידה אינה ראויה לציון. במקרה של דלקת ריאות חמורה המתפתחת זמן קצר לפני הלידה, רצוי לדחות את הלידה בשימוש ב-β-mimetics, שכן פעולת הלידה עלולה להחמיר את מצב החולה.

תמונה קליניתדלקת ריאות אצל נשים הרות אינה שונה מזו של נשים שאינן בהריון. צילום חזה בנשים בהריון מתבצע על פי אינדיקציות מחמירות (אם האבחנה אינה ברורה). יש לזכור על הצורך במיגון הבטן.

יַחַס.אישה בהריון עם דלקת ריאות מאושפזת בבית חולים טיפולי. בבחירת אנטיביוטיקה לפני קביעת רגישות המיקרופלורה, ניתנת עדיפות לפניצילינים וצפלוספורינים למחצה סינתטיים, כמו גם למקרולידים (אריתרומיצין, רובמיצין, אזתרומיצין).

עם תסמונת חסימת סימפונות נלווית, מרחיבי סימפונות, mucolytics נקבעים.

שַׁחֶפֶת.בשנים האחרונות עלתה השכיחות של שחפת ריאתית בנשים בגיל הפוריות.

... נכון להיום, עם השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות, התרחבו משמעותית האפשרויות להארכת הריון בחולי שחפת. נשים עם שחפת נשימתית צריכות להיות במעקב ממוקדמות ההיריון יחד על ידי רופא מיילד-גינקולוג ורופא רופא, הן מאושפזות כאשר מתרחשים סיבוכי ההריון.

הריון אינו מחמיר את מהלך המחלה, שחפת במהלך ההריון מגיבה היטב לטיפול.

הריון אצל נשים עם שחפת ריאתית, במיוחד עם צורתה הפעילה, הוא בדרך כלל מסובך: יש להן תדירות מוגברת של אנמיה, רעילות במחצית הראשונה של ההריון, הפלה ופיגור בגדילת העובר. זיהום עוברי תוך רחמי הוא נדיר. שחפת מולדת מופיעה, ככלל, בילודים שאמם חלו לראשונה במהלך ההיריון ולא קיבלו כימותרפיה נגד שחפת.

נכון לעכשיו, התמונה הקלינית של החמרות ומוקדים חדשים של שחפת על רקע ההריון מטושטשת יותר. זה יכול להיות מוסווה על ידי מחלות בדרכי הנשימה. כדי לזהות שחפת במהלך ההריון, יש לבדוק נשים בקבוצות סיכון (שחפת במשפחה או בהיסטוריה, חולשה, הזעה, חום נמוך, שיעול). בדיקת Mantoux מתבצעת עם הערכה של תגובת העור לאחר 48 ו-72 שעות. תוצאה חיובית אינה אומרת תהליך פעיל, אלא מצביעה על צורך בבדיקה נוספת.

אם יש חשד לשחפת פעילה של מערכת הנשימה, יש לציין בדיקת רנטגן, ללא קשר לגיל ההיריון, תוך נקיטת אמצעי זהירות (מגן על הבטן).

יַחַס.עם שחפת פעילה, נשים הרות רושמים איזוניאזיד וריפמפיצין במינונים רגילים לאורך ההריון וההנקה. אין נתונים על הטרטוגניות של תרופות אלו. סטרפטומיצין אסור בנשים בהריון בגלל הסיכון לנזק לזוג VIII של עצבי גולגולת העובר.

אם התור של בדיקת טוברקולין התרחש לאחרונה ואין שינויים ב-roentgenogram, מהשליש השני של ההריון, מתבצע טיפול מונע עם איזוניאזיד. אם בדיקות טוברקולין נשארות חיוביות במשך זמן רב, הטיפול ממשיך לאחר הלידה.

השפעה על היילוד... בילודים עם שחפת אצל אמהות, נצפות הפרעות הסתגלות: שינויים במערכת העצבים המרכזית, תסמונת של הפרעות נשימה, ירידה ראשונית גדולה במשקל הגוף והחלמה מאוחרת שלו, היפרבילירובינמיה צימודית, תסמונת דימומית ובצקת.

אם האם חולה בשחפת פעילה, יש לבודד יילודים מיד לאחר הטיפול הראשוני. הנקה מותרת לכל האמהות עם שחפת לא פעילה. יילודים מאמהות עם שחפת מחוסנים בחיסון BCG לפי ההנחיות המקובלות.

מחלות של כליות ודרכי השתן

פיילונפריטיס.במהלך ההריון, תיתכן החמרה של פיאלונפריטיס כרונית או התפתחות המחלה בפעם הראשונה. דלקת פיילונפריטיס, המופיעה לראשונה במהלך ההיריון, הלידה או בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, נקראת פיילונפריטיס הריונית, שכיחותה היא 6-12%. לרוב, פיאלונפריטיס מתפתחת אצל נשים בהריון (48%), בתדירות נמוכה יותר אצל נשים בלידה (35%) ונשים בלידה (17%).

הסוכנים הסיבתיים של פיילונפריטיס הם לעתים קרובות נציגים של קבוצת המעיים (E. coli, Proteus, Klebsiella, streptococci), פטריות דמויי שמרים מהסוג קִמָחוֹן, אנאירובים, פרוטוזואה (Trichomonas). ב pyelonephritis חריפה, monoinfection שורר, עם קורס ממושך, ככלל, זיהום מעורב.

שינויים פיזיולוגיים בכליות ובדרכי השתן במהלך ההריון נוטים לפיאלונפריטיס: יתר לחץ דם בשופכן, התרחבות מערכת הגביע-אגן, פגיעה בהמודינמיקה בכליות ובאגן, דחיסה של השופכנים (בעיקר ימני) על ידי רחם מוגדל, אורוליתיאזיס, מומים בכליות ובדרכי השתן. התוצאה היא קיפאון שתן וריפלוקס (vesicoureteral, uretero-pelvic). דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון עלולה להיות מוקדמת על ידי בקטריוריה אסימפטומטית, המופיעה ב-2-10% מהנשים ההרות. בקטריוריה אסימפטומטית מסומנת כאשר יותר מ-100,000 מושבות גדלות לאחר חיסון של 1 מ"ל שתן. טיפול אנטיביוטי לבקטריוריה אסימפטומטית בנשים בהריון מפחית באופן משמעותי את הסבירות לדלקת פיאלונפריטיס.

Pyelonephritis נצפתה לעתים קרובות יותר במהלך הריון 12-15 שבועות (יתר לחץ דם של השופכן עקב עלייה חדה ברמת הפרוגסטרון); 23-28 שבועות (שחרור מרבי של קורטיקוסטרואידים); בשבוע 32-34 (ריפלוקס שופכן-אגן עקב דחיסה של השופכנים); בשבוע 39-40 (ריפלוקס vesicoureteral עקב לחיצת הראש לכניסה לאגן הקטן). דלקת פיילונפריטיס יכולה להתבטא בתקופה שלאחר הלידה.

המרפאה של פיילונפריטיס בנשים הרות אינה שונה מזו של נשים שאינן בהריון, המחלה יכולה להופיע בצורות אקוטיות וכרוניות כאחד. לאבחון פיילונפריטיס במהלך ההיריון, נעשה שימוש בשיטות מחקר סטנדרטיות (ניתוח שתן כללי, ניתוח שתן לפי נצ'פורנקו, לפי צימניצקי, תרבית שתן, אולטרסאונד).

הסיבוכים השכיחים ביותר של הריון בחולים עם פיאלונפריטיס הם הפלה, היפוקסיה תוך רחמית, עיכוב בגדילה של העובר, זיהום תוך רחמי, גסטוזה.

יַחַסדלקת פיילונפריטיס חריפה בנשים בהריון, המתבצעת בבית חולים יחד עם מטפל ואורולוג, מכוונת בעיקר לשקם את מעבר השתן המופרע. תנוחת הברך-מרפק למשך 5-10 דקות מספר פעמים ביום, שינה על צד "בריא", נוגדי עוויתות תורמים לשיפור יציאת השתן. בקרת מידת ההגדלה של אגן הכליה מתבצעת באמצעות אולטרסאונד המאפשר להעריך את מידת ההתרחבות של אגן הכליה.

טיפול אנטיביוטי מתבצע תוך התחשבות ברגישות של הפלורה המיקרוביאלית ומשך ההיריון. בשליש הראשון מותר להשתמש בתרופות פניצילין (אמפיצילין, קרבניצילין, פניצילין, אמפיוקס). לאחר 15 שבועות של הריון, האפשרויות של טיפול אנטיביוטי רחבות בהרבה: צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים, מקרולידים, ניטרופורנים, נגזרות של 8-hydroxyquinolones. בתקופה שלאחר הלידה, הטיפול מתבצע באותן תרופות, למעט אריתרומיצין, שכן הוא מופרש בחלב אם.

יחד עם תרופות אנטיבקטריאליות, נעשה שימוש נרחב בפיטותרפיה: פיטוליזין, דובי, עלה ציפורן, עלי ליבנה, ורדים, סטיגמות תירס, פירות דובדבן ציפורים, תותים, גרגרי רואן, זרעי דלעת, מיץ חמוציות. מוצג משקה בשפע.

במצבים חמורים, נעשה שימוש נרחב בטיפול בעירוי (קריסטלואידים) בשליטה של ​​משתן. משך הטיפול צריך להיות לפחות 2-3 שבועות.

אינדיקציות להפסקת הריון הן שילוב של פיאלונפריטיס עם גסטוזה חמורה, חוסר יעילות של הטיפול, אי ספיקת כליות חריפה. בחולים עם פיאלונפריטיס, הלידה מתבצעת דרך תעלת הלידה הטבעית, ניתוח קיסרי מבוצע אך ורק על פי אינדיקציות מיילדות.

מחלת Urolithiasisבמהלך ההריון נדיר - ב-0.1% מהמקרים. אורוליתיאזיס לא מסובך אינו משפיע על מהלך ההריון ועל העובר. אורוליתיאזיס מסובך (התקפים קשים תכופים של קוליק כליות, פיאלונפריטיס) עלול לגרום לסיבוכים של הריון (הפלה, רעלת הריון).

מהלך וניהול ההריון... Urolithiasis אינה אינדיקציה להפסקת הריון.

נשים הרות הסובלות מאורוליתיאזיס נבדקות במרפאה לפני לידה על ידי רופא מיילד, מטפל ובמידת הצורך מתייעצות על ידי אורולוג. אינדיקציות לאשפוז, ללא קשר לגיל ההיריון, הן התקפי קוליק כליות, פיאלונפריטיס, רעלת הריון.

סימנים קליניים של אורוליתיאזיס במהלך ההריון הופכים בולטים יותר, הקשורים להופעת מצבים התורמים לנדידת אבנים (התרחבות ויתר לחץ דם של האגן, השופכנים, שלפוחית ​​השתן), ועם תוספת תכופה של זיהום (פיאלונפריטיס, דלקת שלפוחית ​​השתן) ...

עם urolithiasis במהלך ההריון, לעתים קרובות מתרחשים התקפי קוליק וכליות המטוריה, אך חומרתם בנשים בהריון פחותה (אין כמעט מאקרוהמטוריה). בקשר לשינויים בהריון (התרחבות של השופכנים והיפרפלזיה של שכבת השרירים שלהם), מתרחש לרוב מעבר ספונטני וכמעט ללא כאבים של אבנים. לאחר 34 שבועות של הריון, שחרור אבנים פחות נפוץ עקב דחיסה של דרכי השתן על ידי הרחם המוגדל.

Urolithiasis תורם להופעת pyelonephritis, המופיעה ב-80% מהנשים ההרות עם אורוליתיאזיס. דלקת פיילונפריטיס כזו יכולה להתבטא כבר בשליש הראשון של ההריון; דלקת פיילונפריטיס לא מפותחת מתפתחת מהטרימסטר השני.

האבחנה של urolithiasis במהלך ההריון נקבעת על בסיס אנמנזה, הצגה קלינית במהלך התקף של כאב, בדיקת שתן ואולטרסאונד של הכליות. האבחנה מאושרת על ידי אורוגרפיה הפרשה.

יַחַס.חשיבות רבה לנשים הרות עם אורוליתיאזיס היא תזונה התלויה בסוג ההפרעה בחילוף החומרים המינרלים.

עם דיאתזה של urate (הפרשת urate בשתן), נדרשת דיאטה עם הגבלה של פורינים, הכלולים בבשר. אסור לצרוך מזון חלבי-ירקות למעט קטניות, חומצה, אגוזים, קא-קאו, שוקולד, תה שחור. שתייה מרובה של נוזלים מורידה את ריכוז האוראט בשתן.

עם דיאתזה של פוספט (הופעת מלחי סידן בשתן), מוצרים המכילים סידן אינם נכללים בתזונה: ביצים ומוצרי חלב, צריכת תפוחי אדמה, ירקות ירוקים וקטניות מוגבלת. ממליץ על בשר, דגנים, פירות ומזונות המכילים ויטמין A (כבד, חמאה, גזר, שמן דגים). השתייה מוגבלת.

עם דיאתזה של חומצה אוקסלית, התזונה לא צריכה להכיל מוצרים התורמים ליצירת אוקסלטים. חלב, ביצים, קטניות, אגוזים, חומצה, תה שחור אינם נכללים; מרק בשר, בשרים שומניים, עגבניות, תפוחי אדמה, קקאו, כמו גם שתיית נוזלים מרובה אינם מומלצים.

יַחַס אורוליתיאזיס במהלך ההריון הוא בדרך כלל שמרני. התקף של קוליק כליות נפסק עם תרופות עוויתות ומשככי כאבים.

אמבטיות חמות וכריות חימום המשמשות לקוליק בתרגול רפואי כללי הן התווית נגד לנשים בהריון.

אם הטיפול התרופתי אינו יעיל, ייתכן שיהיה צורך לבצע צנתור ארוך (לפעמים לפני הלידה) של השופכן.

התערבות כירורגית (הסרת אבנים או אפילו כריתת כליה), ללא קשר לגיל ההיריון, מיועדת לאנוריה הנגרמת מחסימה של השופכן באבן; עם מצב ספיגה עקב pyelonephritis calculous, pyonephrosis; התקפים תכופים של קוליק כליות ללא נטייה למעבר ספונטני של אבנים. בסוף ההריון, טיפול כירורגי באורוליתיאזיס מתבצע לאחר הלידה.

לידה בחולים עם אורוליתיאזיס מתרחשת בדרך כלל ללא סיבוכים. התקפי קוליק כליות בלידה הם נדירים ונשלטים היטב על ידי תרופות עוויתיות.

גלומרולונפריטיס כרונית.התדירות של גלומרולונפריטיס כרונית היא

מחלת הכליות המסוכנת ביותר - במהלך ההריון היא 0.1-0.2%. גלומרולונפריטיס חריפה במהלך ההריון כמעט ולא נצפה.

נשים הרות עם גלומרולונפריטיס שייכות לקבוצת החולים סיכון גבוה... סיבוכים תכופים הם אי ספיקת כליות, אנצפלופתיה, בצקת ריאות, גסטוזיס (עד 40%), הפלה, היפוקסיה תוך רחמית, מוות עוברי לפני לידה, ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת בדרך כלל, פיגור בגדילה העוברית. הפרוגנוזה לעובר לא טובה במיוחד עם התפתחות של תסמונת נפרוטית עם היפופרוטינמיה חמורה בתחילת ההריון.

מהלך וניהול ההריון... נשים בהריון עם גלומרולונפריטיס כרונית צריכות להיות בפיקוח נפרולוג ורופא מיילד-גינקולוג. לצורך בדיקה וטיפול נדרשים אשפוזים מרובים. באשפוז הראשון (לא יאוחר מ-8-10 שבועות) נקבעת אפשרות להארכת הריון. הפסקת הריון מסומנת בצורות יתר לחץ דם ומעורבות של גלומרולונפריטיס, כמו גם באזוטמיה (יותר מ-2 מ"ג%) ואי ספיקת כליות, ללא קשר לצורת המחלה.

נדרשים אשפוזים חוזרים להחמרת המחלה, תוספת גסטוזה ובשבוע 37 להריון על מנת להתכונן ללידה ולבחור את אופן הלידה.

התמונה הקלינית של גלומרולונפריטיס כרונית בנשים הרות נקבעת על פי צורתה: יתר לחץ דם (7%), נפרוטי (5%), מעורב (25%) וסמוי, השכיח ביותר בנשים הרות עם גלומרולונפריטיס (63%).

הצורה הסמויה של גלומרולונפריטיס מאופיינת רק בתסמונת שתן לא עקבית קלה: מיקרופרוטאינוריה, מיקרוהמטוריה, גלילים בודדים במשקע השתן. תסמינים חוץ-כליים (יתר לחץ דם, בצקת וכו'), ככלל, אינם נצפים.

לאבחון גלומרולונפריטיס אצל נשים בהריון, משתמשים באותן שיטות כמו אצל נשים שאינן בהריון.

יַחַסגלומרולונפריטיס אסורה עם ציטוסטטים ומדכאים חיסוניים במהלך ההריון; קורטיקוסטרואידים משמשים למטרות מדכאות חיסוניות. דיאטה מתאימה נקבעת, טיפול סימפטומטי מורכב מתבצע: משתנים, תרופות להורדת לחץ דם, תרופות לחוסר רגישות. עירוי של תכשירי חלבון מתבצע כדי לתקן hypoproteinemia.

לידה בחולים עם גלומרולונפריטיס מתבצעת דרך תעלת הלידה הטבעית. מהלך חמור של המחלה וסיבוכים נלווים הם אינדיקציות ללידה מוקדמת. ניתוח קיסרי מתבצע על פי אינדיקציות מיילדותיות.

מחלות של מערכת העיכול

דלקת בתוספתן.השכיחות של דלקת תוספתן חריפה במהלך ההריון היא 0.125-0.05%. ב-75% מהמקרים, המחלה מתרחשת במחצית הראשונה של ההריון, כאשר הצורה הקטרלית של דלקת התוספתן שולטת. צורות הרסניות (פלגמונית, גנגרנית, דלקת תוספתן מחוררת) נצפו לעתים קרובות יותר בשליש השלישי של ההריון ולאחר הלידה.

התפתחות דלקת התוספתן במהלך ההריון מוקלת על ידי עקירה של המעי הגס עם התוספתן כתוצאה מצמיחת הרחם, מה שמוביל לכיפוף ומתיחה שלו, הידרדרות באספקת הדם ופגיעה בהתרוקנות. הדבר מקל על ידי נטייה לעצירות, הגורמת לקיפאון של תוכן המעי ולעלייה בארסיות של מיקרופלורה במעי.

גם דלקת תוספתן לא מסובכת וגם מסובכת אינן אינדיקציה להפסקת הריון, ללא קשר לטווח.

דלקת תוספתן חריפה (כמו כריתת תוספתן) עלולה לגרום לסיבוכים של הריון - הפלה ספונטנית, לידה מוקדמת.

... התמונה הקלינית של דלקת תוספתן חריפה תלויה במשך ההיריון.

ביטויי המחלה בשליש הראשון אינם שונים מאלו של נשים שאינן בהריון, אך האבחנה עלולה להיות קשה. תסמינים של דלקת תוספתן חריפה - בחילות, הקאות, כאבי בטן תחתונה יכולים להיות סימנים של רעילות מוקדמת ואיום של הפלה. עם יותר סבירדלקת התוספתן מסומנת על ידי עלייה בטמפרטורת הגוף, לשון מצופה לבן, כאב מקומי במישוש באזור הכסל הימני. תסמינים חיוביים של Rovzing (הופעת כאב באזור העיקול הימני בעת לחיצה על המעי הגס הסיגמואידי ותנועות טלטלות באזור האיליאלי השמאלי), סיטקובסקי (כאב מוגבר בצד ימין כאשר הוא ממוקם בצד שמאל), תסמינים של גירוי בצפק (שצ'טקין). סימפטום בלומברג) הם גם בעלי ערך אבחוני חשוב. לויקוציטוזיס אופייני לנשים בהריון, לכן, קביעה בודדת של מספר הלויקוציטים בדם היא בעלת חשיבות יחסית באבחון דלקת התוספתן. לויקוגרמה דינמית עוזרת להבהיר את האבחנה.

התמונה הקלינית של דלקת תוספתן חריפה בשליש II ו-III בולטת פחות בגלל המיקום הלא טיפוסי של התוספתן. לאחר 20 שבועות של הריון, המעי הגס עם התוספתן נעקר כלפי מעלה ואחורה על ידי הרחם הגדל, ובסוף ההריון, התוספתן עשוי להיות קרוב יותר לכליה הימנית ולכיס המרה. מהמחצית השנייה של ההיריון, הכאב פחות בולט, אין מתח בשרירי הבטן הישר בתגובה למישוש, תסמינים של גירוי פריטוניאלי הם קלים, הקשורים למתיחה של דופן הבטן הקדמית אצל אישה בהריון; ייתכן שלא תהיה לויקוציטוזיס בולטת. הקמת האבחנה הנכונה מתאפשרת על ידי זיהוי תסמינים חיוביים של Obraztsov באישה בהריון (מתח כואב של השרירים של אזור הכסל הימני בעת הורדת רגל ימין המורמת), סיטקובסקי וברטומייר-מישלסון (כאשר הם ממוקמים בצד שמאל). בצד, מישוש של אזור הכסל הימני מלווה בכאב חמור).

אבחנה מבדלת של דלקת תוספתן חריפה בטרימסטר הראשון צריכה להתבצע עם הריון חוץ רחמי לסירוגין בצד ימין, קרע בציסטה הגופיף הצהוב, פיתול של השחלה, פיאלונפריטיס, קוליק כליות. במחצית השנייה של ההריון, כאשר התוספתן גבוה, קשה במיוחד להבחין בין דלקת התוספתן לבין דלקת פיאלונפריטיס צד ימין ודלקת כיס המרה.

נתוני אנמנזה ואולטרסאונד תורמים להרחקת הפתולוגיה של נספחי הרחם. ניתן לאשר את האבחנה של קוליק כליות על ידי זיהוי אבן בדרכי השתן (אולטרסאונד, כרומוציסטוסקופיה).

אבחון דיפרנציאלי עם פיאלונפריטיס נעזר בהבדלים בתמונה הקלינית. דלקת התוספתן, ככלל, מתחילה בכאב, ואז הטמפרטורה עולה והקאות מופיעות, ודלקת פיאלונפריטיס מתחילה עם צמרמורות, הקאות, חום, ורק לאחר מכן מופיעים כאבים באזור המותני, מצוין סימפטום חיובי של פסטרנצקי. הקריטריון העיקרי לאבחון דיפרנציאלי לפיאלונפריטיס הוא שינויים בניתוח שתן (לויקוציטוריה, המטוריה). אבחנה מבדלת עם דלקת כיס מרה חריפה היא קשה ביותר, אבחנה נכונה אפשרית רק במהלך לפרוסקופיה או לפרוטומיה.

יַחַסמבוצע על ידי מנתח בשיתוף רופא נשים (רצוי במחלקה כירורגית).

דלקת תוספתן חריפה (גם עם אבחנה מפוקפקת), ללא קשר לגיל ההיריון, היא אינדיקציה לניתוח.

במחצית הראשונה של ההריון, טכניקת כריתת התוספתן אינה שונה מזו של נשים שאינן בהריון; לאחר הסרת התוספתן, הפצע נתפר בחוזקה.

בשליש השני והשלישי של ההריון, החתך של דופן הבטן הקדמית לפי Volkovich-Dyakonov נעשה גבוה יותר מאשר אצל נשים לא הרות (לאחר 34 שבועות מעל הכסל). כדי להקל על הגישה האופרטיבית, ניתן לנתח את מעטפת שריר הבטן הימני הימני. בתהליך של התערבות כירורגית במועד מאוחר יותר, יש להגן על הרחם ההרה. הפצע נתפר בדרך כלל בחוזקה. היוצא מן הכלל הוא פתיחת המורסה הפריקאפדיקולרית וחוסר האמון בהמוסטזיס מלא. במקרים אלה, ניקוז של חלל הבטן מצוין.

נכון להיום, הודות לשימוש נרחב בחומר תפרים סינתטיים ובאנטיביוטיקה מודרנית בעלת קשת פעולה רחבה, עם דלקת צפק תוספתית בנשים בהריון, ניתן להאריך את ההריון, הימנעות מניתוח קיסרי עם עובר שאינו בר-קיימא (בשל פגים) ובעיקר על-פות. קטיעה של הרחם. לאחר הסרת התוספתן, הפצע נתפר, חלל הבטן מתנקז.

למניעת הפלה ספונטנית ולידה מוקדמת בתקופה שלאחר הניתוח, הכרחי לבצע טיפול שמטרתו שימור הריון (מגנזיום סולפט, no-shpa, partusisten, ginipral).

אם דלקת הצפק מתפתחת במהלך הריון מלא או קרוב לטווח, אז מבוצע ניתוח קיסרי ולאחר מכן כריתת תוספתן. השאלה של הסרת הרחם יכולה להתעורר עם דימום רחם היפוטוני, אשר מוביל לעתים קרובות לזיהום.

דלקת תוספתן חריפה במהלך הלידה היא נדירה. הטקטיקה של הרופא תלויה בצורה הקלינית של דלקת התוספתן החריפה ובתקופת הלידה. אם האבחנה נעשית בסוף השלב הראשון של הלידה או בתחילת השני, מבצעים כריתת תוספתן בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. אם דלקת תוספתן חריפה מאובחנת בתחילת הלידה, מבצעים תחילה ניתוח קיסרי ולאחר מכן כריתת תוספתן.

שיטת ההרדמה במהלך כריתת התוספתן נקבעת על פי היכולות של המוסד הרפואי; הרדמה אזורית עדיפה.

חסימת מעיים חריפהאצל נשים בהריון נצפתה לעיתים רחוקות - 1:50 000 לידות.

רחם בהריון מוגדל וירידה חדה בנפחו לאחר הלידה עם שינוי מהיר בלחץ התוך בטני גורמים להתפתחות חסימת מעיים. בהקשר זה, חסימת מעיים מתפתחת בעיקר במחצית השנייה של ההריון, במהלך הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אצל נשים בהריון מתרחשת חסימת מעיים חנק בתדירות גבוהה יותר - וולוולוס של המעי הדק כתוצאה מהידבקויות בחלל הבטן לאחר ניתוחים קודמים, מזנטריה ארוכה, גידולים של חלל הבטן.

הצגה קלינית ואבחון... התמונה הקלינית של חסימת מעיים במהלך ההריון, במיוחד בתקופות ארוכות, פחות בולטת מזו שמחוץ להריון.

התסמינים המובילים עשויים להיות בחילות, הקאות, נפיחות מתונה, עצירת צואה או שלשול, כאבי אפיגסטרי או כאבי התכווצות בכל הבטן (בינוני), לשון יבשה, מצופה לבן. המתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית אינו בולט במיוחד.

אבחון של חסימת מעיים חריפה במהלך ההריון, במיוחד במחצית השנייה, הוא די קשה, שכן הרחם תופס את רוב חלל הבטן. קשה עוד יותר האבחנה של מחלה זו בלידה - כאבי בטן מתכווצים מחקים צירים.

אבחנה מבדלת של חסימת מעיים בנשים בהריון מתבצעת עם דלקת תוספתן חריפה, איום של הפסקת הריון, פיתול של הרגל של היווצרות השחלה, קרע של הרחם, ניתוק השליה הממוקמת בדרך כלל.

יַחַסחסימת מעיים בנשים בהריון מבוצעת על ידי מנתח לאחר לא כולל פתולוגיה מיילדותית וגניקולוגית.

אם אי אפשר לשלול חסימת מעיים חריפה, ניתוח חירום של מערכת העיכול (לפרוטומיה חציונית נמוכה) מסומן עקב איום ממשי על חיי המטופל.

עם הריון מלא או קרוב, מבוצע תחילה ניתוח קיסרי, ולאחר מכן תיקון מעי וביטול החסימה שלו. אם מתרחשת חסימת מעיים במהלך הצירים, הלידה מתבצעת דרך תעלת הלידה הנרתיקית, ולאחר מכן מבוצע ניתוח מעי. במקרה של הריון מוקדם (כשהעובר אינו בר-קיימא) לאחר ניתוח לחסימת מעיים, ההריון מתארך ומתבצע טיפול שמטרתו לשמר את ההריון.

עם תסמינים של שיכרון, טיפול כירורגי מלווה בטיפול עירוי ניקוי רעלים, הכנסת תרופות אנטיבקטריאליות.

דלקת חריפה- אחת המחלות הניתוחיות הנפוצות ביותר במהלך ההריון. בין האינדיקציות הלא מיילדות להתערבות כירורגית במהלך ההריון, דלקת כיס מרה חריפה נמצאת במקום השני לאחר דלקת תוספתן חריפה.

ב-90% מהנשים ההרות עם דלקת כיס מרה חריפה, המחלה מתפתחת על רקע כוללית.

הצגה קלינית ואבחון... הריון אינו משפיע על התמונה הקלינית של דלקת כיס מרה חריפה. כמו אצל נשים שאינן בהריון, המחלה מתבטאת בבחילות, הקאות וכאבים חריפים בהיפוכונדריום הימני שעלולים להקרין לגב. האבחנה מתבררת על ידי אולטרסאונד (זיהוי אבני יסוד, התרחבות דרכי המרה, עיבוי דופן כיס המרה). קריטריונים לאבחון מעבדתי לדלקת כיס מרה חריפה הם עלייה ברמת הבילירובין ופעילות אמינוטרנספראזות בסרום הדם, בילירובין בשתן.

אבחנה מבדלת צריכה להתבצע עם דלקת תוספתן חריפה, דלקת לבלב, אורוליתיאזיס, קיבה מחוררת וכיב תריסריון, דלקת ריאות, דלקת צדר.

יַחַס... אם יש חשד לדלקת כיס מרה חריפה, האשה ההרה מאושפזת בבית חולים כירורגי.

המתנה עם תחילת הטיפול השמרני מותרת רק בצורה קטרלית של דלקת כיס מרה חריפה. שתו הרבה נוזלים ותזונה חסכונית. רשום תרופות נוגדות עוויתות ומשככי כאבים, סופחים, תרופות עוטפות, כולרטיות, תכשירי מרה. הם מבצעים ניקוי רעלים וטיפול אנטיבקטריאלי.

הכנות להמסת אבני מרה במהלך ההריון הן התווית נגד.

עם חוסר היעילות של טיפול שמרני וצורות הרסניות של דלקת כיס מרה חריפה, טיפול כירורגי (כריתת כיס המרה) מצוין, ללא קשר למשך ההריון. בשליש הראשון של ההריון, כריתת כיס המרה אפשרית באמצעות גישה לפרוסקופית.

בתקופה שלאחר הניתוח יש לציין טיפול שמטרתו לשמור על הריון.

דלקת לבלב חריפה.השכיחות של דלקת לבלב חריפה בנשים בהריון היא 1: 3000-1: 10,000. המחלה, ככלל, קשורה למחלת אבני מרה ולעתים קרובות מתפתחת בשליש השלישי של ההריון.

הצגה קלינית ואבחון... הריון אינו משפיע על התמונה הקלינית של דלקת לבלב חריפה. לעתים קרובות נצפים בחילות, הקאות, כאבים אפיגסטריים חריפים, עזים וממושכים המקרינים לגב. במהלך ההריון, צורות ללא כאבים של דלקת לבלב חריפה אפשריות.

לעלייה ברמת העמילאז בדם, לויקוציטוזיס, היפרבילירובינמיה קלה, היפוקלצמיה והיפרגליקמיה יש חשיבות מכרעת באבחון של דלקת לבלב חריפה. אימות האבחנה מקל על ידי אולטרסאונד, שבו ניתן לזהות בצקת לבלב, הסתיידות, ציסטות מזויפות. מהמחצית השנייה של ההריון, הדמיית אולטרסאונד של הלבלב קשה.

אבחנה מבדלת של דלקת לבלב חריפה צריכה להתבצע עם דלקת תוספתן חריפה, מפרצת לנתח של אבי העורקים הבטן, חסימת מעיים, דלקת כיבית חריפה, מחלת כיב פפטי, פיאלונפריטיס וקוליק כליות, היפרדות שליה, קרע ברחם.

יַחַסדלקת לבלב חריפה בנשים הרות זהה לנשים שאינן בהריון, ומטרתה למנוע ולטפל בהלם, מניעה וטיפול בזיהום, דיכוי הפרשת הלבלב והקלה על כאבים. טיפול בנשים בהריון עם דלקת לבלב חריפה מתבצע רק בבית חולים כירורגי. החולה לא צריך לאכול, לשתות או ליטול תרופות דרך הפה ("משטר הרעב והצמא").

ניהול הריון... עם התפתחות של דלקת לבלב חריפה לפני 12 שבועות של הריון, יש לציין את סיומו.

הלידה מתבצעת דרך תעלת הלידה הטבעית. ניתוח קיסרי מבוצע רק עבור אינדיקציות מיילדות מוחלטות, בהתחשב בזיהום של חלל הבטן.

עם דלקת הצפק בלבלב לאחר ניתוח קיסרי, הרחקת הרחם עם צינורות, ניקוז של חלל הבטן מוצגים.

סוכרת

סוכרת מלווה בהיפרגליקמיה כתוצאה מפגם בהפרשה ו/או פעולת האינסולין. השכיחות של סוכרת בקרב נשים הרות היא 0.5%.

הקצאת סוכרת שהייתה קיימת באישה לפני ההריון (סוכרת טרום הריון), הכוללת סוכרת תלוית אינסולין (סוג 1) וסוכרת שאינה תלויה באינסולין (סוג 2). סוכרת הריון היא פגיעה בסבילות לגלוקוז המופיעה במהלך ההריון ובדרך כלל חולפת לאחר הלידה. צורה זו של סוכרת מתרחשת בשכיחות של 1-5%.

השפעת סוכרת על הריון, לידה ותקופת יילודים מוקדמת... סוכרת מכל סוג משפיעה לרעה על מהלך ההריון. בְּ סוכרתהפלה טבעית, ג'סטוזיס, זיהום אורוגניטלי, פוליהידרמניוס, מומים, עיכוב בגדילה של העובר, מאקרוזומיה, היפוקסיה ו מוות תוך רחמיעוּבָּר.

הלידה מסובכת בשל הפרשות בטרם עת של מי שפיר, חולשת צירים, אגן צר קלינית, קושי בהסרת חגורת הכתפיים של העובר, טראומטיות לידה גבוהה של האם והעובר כתוצאה ממקרוזומיה.

לילדים שנולדו לאמהות עם סוכרת יש פטופתיה סוכרתית: משקל גוף גדול, חוסר איזון של הראש והגזע (היקף הראש קטן בהרבה מהיקף חגורת הכתפיים), בצקת, שומן תת עורי מפותח יתר על המידה, פנים בצורת ירח, היפרטריקוזיס, פריחה פטכיאלית על עור הפנים והגפיים. בין המומים, החריגות השכיחות ביותר של מערכת העצבים המרכזית, הלב, העצמות, מערכת העיכול ודרכי השתן.

במהלך תקופת היילוד, ההסתגלות לחיים מחוץ לרחם מואטת. בתקופת היילוד, נצפים לעתים קרובות סיבוכים פוסט-היפוקסיים ממערכת העצבים המרכזית, היפוגליקמיה, תסמונת מצוקה נשימתית, פוליציטמיה, היפרבילירובינמיה, היפוקלמיה, היפומגנזמיה, היפוקלצמיה וקרדיומיופתיה.

השפעת ההריון על מהלך סוכרת... במהלך ההריון, הצורך באינסולין משתנה, ולכן יש צורך בהתאמה דינמית של מינון התרופה שנקבעה, במידת הצורך. במחצית הראשונה של ההריון, הצורך באינסולין יורד ב-50%. יש לקחת זאת בחשבון על מנת למנוע מצבים של היפוגליקמיה. במחצית השנייה של ההריון, בהשפעת הורמוני השליה, להיפך, מתפתחת תנגודת לאינסולין עם עלייה בצורך באינסולין, מה שמצריך עלייה במינון האינסולין המוזרק. בסוף ההיריון, הגליקמיה והגלוקוזוריה יורדות בדרך כלל, ויש להפחית שוב את מינון האינסולין המוזרק.

במהלך הלידה, חולים עם סוכרת יכולים לחוות הן היפרגליקמיה והן מצבים קטואצידוטיים (עקב עבודת שרירים מוגברת), והיפוגליקמיה.

ניהול הריון... לאבחון בזמן של סוכרת הריונית (סוג 3), יש צורך לזהות נשים הרות בסיכון על סמך:

תורשה בנטל מסוכרת;

היסטוריה של סוכרת הריון;

גלוקוזוריה או תסמינים קליניים של סוכרת בהריון קודם או נוכחי;

5.5 ממול לליטר או שעתיים לאחר אכילה של יותר מ-7.8 ממול לליטר;

הפרעות בחילוף החומרים בשומן;

משקל הגוף של הילד הקודם בלידה הוא יותר מ-4000 גרם או מקרוסומיה עוברית בהריון זה;

פוליהידרמניוס;

הפלה רגילה, מוות עוברי בלתי מוסבר או חריגות מולדות בהתפתחותו בהיסטוריה;

היסטוריה של יתר לחץ דם עורקי, צורות חמורות של רעלת הריון.

אבחון סוכרת הריון מבוסס על קביעת רמת הגלוקוז בשתן היומי, המתבצעת בשליש הראשון של ההריון כל 4 שבועות, ב-II - כל 3 שבועות, ב-III - כל שבועיים.

אם מתגלה גלוקוזוריה, רמת הגלוקוז בדם נמדדת (על קיבה ריקה ושעתיים לאחר האכילה). עם גליקמיה בצום מעל 7.5 mmol/L, האבחנה של סוכרת הריון מבוססת. כאשר הגלוקוז בצום הוא מעל 7.5 מ"מ לליטר, ושעתיים לאחר האכילה - מעל 7.8 ממול לליטר

יש צורך לבצע בדיקת סבילות לגלוקוז דרך הפה (קביעת רמות הגלוקוז בדם על קיבה ריקה ו-1, 2 ו-3 שעות לאחר נטילת גלוקוז). האבחנה של סוכרת הריון נעשית על בסיס שניים או יותר החורגים מהנורמה.

עדיף לשים נשים הרות עם סוכרת מכל סוג במחלקות מיילדות מיוחדות, בהן ניתנים בדיקה וטיפול בשיתוף עם אנדוקרינולוג.

נשים בהריון עם סוכרת זקוקות הן להשגחה חוץ והן להשגחה באשפוז.

במרפאה חוץ, נשים הרות עם סוכרת מבקרות רופא פעם בשבועיים במחצית הראשונה של ההריון ופעם בשבוע במחצית השנייה. תשומת - לב מיוחדתלשלם פיצוי על סוכרת (רמת המוגלובין מסולק, גליקמיה, גלוקוזוריה, גופי קטוןבשתן).

האשפוז הראשון (למחלקה האנדוקרינולוגית או למרכז מיילדותי מיוחד לסוכרת) לסוכרת מסוג 1 ו-2 מתבצע בשליש הראשון של ההריון או בביקור הראשון של המטופלת אצל הרופא; עם סוכרת הריונית (סוג 3), המטופלת מאושפזת עם אבחנה, ללא קשר לגיל ההריון. המשימות העיקריות של האשפוז הן להתאים את מינון האינסולין בנשים הרות עם סוכרת תלוית אינסולין ו/או לרשום טיפול באינסולין בסוכרת שאינה תלויה באינסולין (אם הטיפול באינסולין לא הוחל מוקדם יותר); בזיהוי סיבוכים מאוחרים של סוכרת, קביעת חומרתם וסימני התקדמותם (מיקרואנגיופתיה סוכרתית, נוירופתיה); החלטה על אפשרות להארכת הריון. נשים בהריון נלמדות כיצד לשלוט בעצמה ברמות הגלוקוז בדם (במיוחד חולים עם סוכרת שאובחנה לאחרונה), וכן את עקרונות הטיפול בדיאטה במהלך ההריון. ארוחות חלקיות מומלצות (5-6 פעמים ביום במרווחים של 2-3 שעות) למעט פחמנים המוטמעים בקלות. בממוצע, הערך האנרגטי היומי של מזון צריך להיות 1600-2000 קק"ל: 40-45% בגלל פחמימות, 20-30% -

חלבונים, 30% - שומנים.

אשפוז חוזר, ללא קשר למהלך ההיריון ולסוג הסוכרת, מתבצע תוך 18-20 שבועות מההריון, כאשר נדרשת בדיקה יסודית על מנת לשלול חריגות עובריות ולזהות סימנים מוקדמים לסיבוכים מיילדים (גסטוזה, פוליהידרמניוס וכו').

אם מתגלים סימנים של אי פיצוי סוכרת ו/או סיבוכים מיילדים כלשהם, האשפוז מתבצע בכל שלב של ההריון.

אשפוז טרום לידה של נשים הרות עם סוכרת המקבלות טיפול באינסולין מתבצע לא יאוחר משבוע 34 להריון לצורך בדיקה יסודית והחלטה על עיתוי ואופן הלידה.

ניהול משלוחים.לידה של נשים הרות עם סוכרת מתבצעת במרכזי מיילדות מיוחדים או בבתי חולים מיילדותיים בבתי חולים כלליים. מועד הלידה נקבע לפי חומרת המחלה הבסיסית, הפיצוי שלה, מצב העובר, סיבוכים מיילדים.

איחור בהבשלה של עובר בנשים הרות עם סוכרת מחייב הערכה של בשלות העובר לפני הלידה. הבשלות העוברית נקבעת תוך התחשבות בנתוני אולטרסאונד (ביומטריה עוברית עם מדידת אורך הירך, הדמיה של גרעיני התאבנות, קביעת בשלות הריאות והשליה), פרמטרים ביוכימיים של מי שפיר המתקבלים בבדיקת מי שפיר (יחס לציטין / ספינגומילין). עם חוסר בשלות של העובר (עד 34 שבועות של הריון), קורטיקוסטרואידים (דקסמתזון, בטמתזון) משמשים למניעת תסמונת מצוקה נשימתית.

גיל ההריון האופטימלי ללידה הוא 37-38 שבועות. יש לקבוע לידה בנשים הרות עם סוכרת.

משלוח חולים עם סוכרת דרך תעלת הלידה הנרתיקית מתבצעת בגודל הרגיל של האגן; בהיעדר מאקרוזומיה; מצג קפלי של העובר; בהיעדר סיבוכים סוכרתיים. בהתחשב בקשיים אפשריים במהלך לידת חגורת הכתפיים של העובר (גודל חגורת הכתפיים גובר על גודל הראש) בסוף השלב הראשון של הלידה, מתבצעת טפטוף תוך ורידי של אוקסיטוצין.

בלידה יש ​​צורך בהקלה מספקת של כאבים, כמו גם בקרה גליקמית מתמדת (כל 4 שעות) על רקע החדרת אינסולין קצר טווח. לא מומלץ לתת אינסולין ממושך עקב הסיכון להיפוגליקמיה, שלצורך מניעתה, במידת הצורך, מוזרקת תמיסת גלוקוז לווריד לפי טיפה. הם חוזרים לטיפול אינטנסיבי באינסולין לאחר מעבר לתזונה רגילה.

אינדיקציות לניתוח קיסרי הן מצבה החמור של האישה ההרה (סיבוכים חמורים או מתקדמים של סוכרת), מצג עכוז של העובר, עובר גדול וכן סיבוכים של הריון ולידה, המגבירים את הסיכון לאובדן סב-לידתי.

תכנון הריון בחולי סוכרת- הזדמנות אמיתית להפחית את הסיכון לסיבוכים באם ובעובר. ההכנה להריון מתבצעת על ידי רופא מיילד-גינקולוג, אנדוקרינולוג, מטפל, רופא עיניים ונוירולוג.

לפני ההריון, יש צורך להגיע לרמת הפיצוי האופטימלית עבור המחלה (לפחות 3 חודשים).

חולים עם סוכרת מסוג 2 המקבלים תרופות אנטי-היפוגליקמיות יש להעביר לטיפול באינסולין לפני תכנון הריון.

התוויות נגד להריון בסוכרת הן סיבוכים מתקדמים של כלי הדם.

מחלות דם

שיפור האבחון והטיפול מאפשר להגיע להפוגות קליניות והמטולוגיות יציבות בחולים עם מחלות דם. כתוצאה מכך, עולה מספר הנשים ההרות והנשים בלידה עם תסמונות המטולוגיות שונות. יחד עם זאת, חולים עם מחלות דם מייצגים קבוצת סיכון גבוהה לתוצאות הריון שליליות.

בנוסף לאנמיות, הדיאתזה הדימומית הנפוצה ביותר (אידיופתית טרומבוציטופנית פורפורה, מחלת פון וילברנד), כמו גם המובלסטוזיס (לוקמיה, לימפוגרנולומטוזיס).

אֲנֶמִיָה.אנמיה היא הפתולוגיה השכיחה ביותר שמתגלה אצל נשים בהריון, שכיחותה נעה בין 20 ל-56%. ב-90% מהמקרים, נשים הרות מפתחות אנמיה מחוסר ברזל, שהיא אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית; הרבה פחות תדירות - אנמיה של מחסור ב-B12 וחסר חומצה פולית.

נבדל מה שנקרא אנמיה אמיתית ופיזיולוגית של נשים בהריון.

התפתחות אנמיה פיזיולוגית קשורה לעלייה לא אחידה בנפח הפלסמה במחזור הדם ובנפח כדוריות הדם האדומות במהלך ההריון, וכתוצאה מכך להמודילול, עם ירידה בהמטוקריט. אנמיה אמיתית הקשורה להריון מתפתחת בדרך כלל במחצית השנייה שלו.

הגורמים לאנמיה מחוסר ברזל בנשים הרות הן עלייה בצריכת ברזל אקסוגני עקב אריטרופואזה מוגברת (נפח אריתרוציטים במהלך ההריון גדל ב-240-400 מ"ל), וכן עלייה בצריכת ברזל על ידי העובר. בשל המחסן האימהי (לסינתזה של 1 גרם המוגלובין עוברי, 3.5 מ"ג ברזל אימהי). התפתחות אנמיה אצל נשים בהריון מוקלת על ידי צריכה לא מספקת של ברזל מהמזון, דימום במהלך ההריון (הפלה שהחלה, היפרדות שליה חלקית), הריון מרובה עוברים (צורך מוגבר בברזל) ופגיעה בספיגת הברזל.

התסמינים הקליניים של אנמיה מחוסר ברזל במהלך ההריון אינם שונים מאלה של נשים שאינן בהריון: חולשה, קוצר נשימה, סחרחורת, נשירת שיער, ציפורניים שבירות.

הקריטריונים לאנמיה מחוסר ברזל במהלך ההריון הם ירידה ברמות ההמוגלובין (פחות מ-110 גרם/ליטר); אינדקס צבע נמוך (פחות מ-0.85); ירידה ברמת הברזל בסרום (פחות מ-15 מיקרומול/ליטר); ירידה בתכולת הפריטין בסרום (פחות מ-15 מיקרוגרם לליטר); עלייה ביכולת קשירת הברזל הכוללת של הסרום; מיקרוציטוזיס.

האבחנה של אנמיה אמיתית (ולא הידרמיה של נשים הרות) מאושרת כאשר מתגלים פויקילוציטוזיס ואניסוציטוזיס במריחות דם.

עם אנמיה בדרגה I, תכולת ההמוגלובין היא 100-110 גרם לליטר, בדרגה II - 85-99 גרם לליטר, עם III - פחות מ-85 גרם לליטר.

אנמיה קלה (דרגה I) אינה משפיעה על מהלך ההריון, הלידה ומצב העובר. עם אנמיה חמורה (דרגה II-III), תדירות הסיבוכים של ההריון והלידה עולה: הפלה ספונטנית, לידה מוקדמת, פיגור בגדילה העוברית, היפוקסיה עוברית כרונית וחולשה בלידה. בתקופה שלאחר הלידה גדל הסיכון לסיבוכים דלקתיים.

טיפול באנמיה מחוסר ברזל בנשים בהריון מורכב ממינוי תוספי ברזל. יחד עם זאת, מהאמצעים למתן דרך הפה, ניתנת עדיפות לתכשירי ברזל ברזל (ferlatum, maltofer, ferrum lek). כאשר נוטלים תכשירי ברזל ברזל בקרום הרירי של אנדותל המעי, Fe2 + מתחמצן ל-Fe3 + (רק ברזל ברזל יכול להיספג) עם היווצרות של רדיקלים חופשיים, מה שגורם לרעילות הפוטנציאלית של Fe2 +.

מהלך הטיפול בתרופות המכילות ברזל צריך להיות לפחות 1-1.5 חודשים.

תזונה מאוזנת עם דומיננטיות של חלבונים מן החי היא בעלת חשיבות רבה בטיפול באנמיה מחוסר ברזל בנשים הרות.

למניעה וטיפול באנמיה מחוסר חומצה פולית, נקבעת חומצה פולית במינון של 1 מ"ג ליום דרך הפה, B 12 -אנמיה בחוסר - ציאנוקובלמין 1 מ"ג תוך שרירית פעם בשבוע למשך 5-6 שבועות.

אצל נשים בהריון נתקלים לעיתים קרובות באנמיות, שבהתפתחותן יש חשיבות לשני מנגנונים פתוגנטיים או יותר. במצבים כאלה, מרשם תרופות המכילות בו-זמנית ברזל, חומצה פולית, ציאנוקובלמין (ברזל ברזל) מוצדק.

לוקמיה- hemoblastosis, שבו מח העצם מכיל מספר רב של תאי גידול.

לנשים הרות עם לוקמיה יש סיכון מוגבר להפלות ספונטניות, לידה מוקדמת, פיגור בגדילת העובר ומוות תוך רחמי.

הריון משפיע לרעה על מהלך המחלה. עקב ירידה במספר הגרנולוציטים עלולים להופיע מוקדי זיהום שונים (דלקת שקדים, דלקת ריאות, פיודרמה, אלח דם), תסמונת דימומית הנגרמת על ידי טרומבוציטופניה או טרומבוציטופתיה. עיכוב של אריתרופואיזיס על ידי תאים סרטניים יכול לגרום לטרומבופלביטיס, תרומבואמבוליזם, תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, אנמיה.

טקטיקות מיילדות תלויות במהלך המחלה (החמרה, הפוגה) ומשך ההיריון ומפותחת יחד עם ההמטולוג. אם לוקמיה מאובחנת במחצית הראשונה של ההריון, יש לציין את הפסקתה. עם הרצון המתמשך של המטופל לשמור על ההיריון, נקבע קורס מלא של טיפול בלוקמיה, כולל כימותרפיה. אם המחלה מאובחנת בסוף ההריון, ניתנת כימותרפיה לאחר הלידה.

לימפוגרנולומטוזיס(מחלת הודג'קין) - ניאופלזמה ממאירה של בלוטות לימפה ורקמות לימפואידיות של איברים פנימיים -

הנפוץ ביותר במהלך שנות הפוריות.

הריון ולידה עם לימפוגרנולומטוזיס בשלב ההפוגה מתנהלים לרוב כרגיל, אך יש לקחת בחשבון אפשרות של החמרה של לימפוגרנולומטוזיס (הישנות המחלה), אשר מחמירה את הפרוגנוזה הן לאם והן לעובר.

ביצוע בדיקה מלאה לאבחון שלב המחלה, הנחוץ לבחירת הטיפול האופטימלי, אינו אפשרי בנשים בהריון. בהקשר זה, ניהול נשים הרות עם לימפוגרנולומטוזיס נקבע רק על פי מהלך המחלה (החמרה, הפוגה). עם החמרה של lymphogranulomatosis במהלך ההריון, ההפסקה שלה מסומנת, ללא קשר לתקופה.

מחלת ורלהוף(פורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית), כמו מחלות אוטואימוניות אחרות, שכיחה יותר בנשים בגיל הפוריות. השכיחות של מחלת ורלהוף היא 2:1000-3:1000 לידות.

הרס מוגבר של טסיות דם בדם היקפי מתרחש תחת פעולתם של נוגדנים נגד טסיות (Ig G). נוגדנים חודרים לשליה ובאינטראקציה עם טסיות העובר עלולים להוביל להרס שלהם, ולכן לתרומבוציטופניה בעובר וביילוד (ב-50%), שנעלמת מעצמה עד גיל 1.5-2 חודשים.

עם מחלת ורלהוף בדם ההיקפי של נשים הרות, מספר הטסיות יורד ל-40-503109/ליטר ו למטה, צורות ענק פתולוגיות קיימות. עם תכולה תקינה של גורמי דם בפלזמה, בנשים הרות עם מחלת ורלהוף, הנסיגה של קריש הדם מופחתת, וזמן הדימום גדל. .

החמרה של המחלה נצפית אצל 50-60% מהנשים ההרות.

הסיכון לסיבוכי הריון ולידה אצל נשים הרות עם מחלת ורלהוף מוגבר: הפלה (30%), דימומים בתקופות העוקבות והמוקדמות שלאחר הלידה (20%), שטפי דם תוך גולגולתיים בעובר וביילוד עקב טרומבוציטופניה.

טרומבוציטופניה עם ירידה במספר טסיות הדם ל-40x109 לליטר ללא ביטויים דימומיים במהלך ההריון אינה דורשת טיפול. 1-2 שבועות לפני הלידה, מינוי של קורטיקוסטרואידים (10 מ"ג ליום) מצוין עם ירידה במינון התרופה לאחר הלידה. המינון של קורטיקוסטרואידים גדל ל-30-40 מ"ג ליום עבור דיאתזה דימומית. בהיעדר השפעת הטיפול והדימום, יש לציין עירוי של פלזמה קפואה טריה, אריתרוציטים שטופים.

טקטיקות מיילדות ללא החמרה של המחלה ועם ספירת טסיות של יותר מ 40x109 / ליטר, כאשר דימום מוגבר אינו נצפה, נותרה צפויה. הלידה, ככלל, מתבצעת דרך תעלת הלידה הנרתיקית, ומבצעת מניעת דימום.

חוסר היעילות של הטיפול וגילויי דימום מוגברים בהריון כמעט מלא מהווה אינדיקציה ללידה בניתוח קיסרי, שבו הסיכון לדימום תוך גולגולתי בעובר נמוך בהרבה.

עם דימום מוגבר במהלך ניתוח קיסרי, מבוצעת כריתת טחול.

מחלת פון וילברנד (דיאתזה דימומית מולדת) היא מחלה אוטוזומלית דומיננטית תורשתית הקשורה לחסר של פקטור פון וילברנד, המהווה חלק מתסביך פקטור VIII. המחלה גורמת לעלייה בחדירות ושבריריות של דופן כלי הדם, לירידה בכיווץ שלו. שכיחות המחלה בנשים בהריון היא 1:10 000-1: 20 000.

הביטויים הקליניים והמעבדתיים של המחלה אינם שונים מאלה שמחוץ להריון ומורכבים בעיקר מדימום מוגבר. האבחנה מבוססת על עלייה בזמן הדימום (יותר מ-15-20 דקות) ו/או עלייה ב-APTT. כדי להבהיר את האבחנה, מוערכת פעילות גורם von Willebrand.

במהלך ההיריון, מצב המטופלים עשוי להשתפר, מה שקשור לעלייה פיזיולוגית בתכולת גורמי קרישת הדם.

מחלת פון וילברנד יכולה להסתבך על ידי דימום במהלך ההריון, לידה (הן ספונטנית והן לידה בטנית), עם הפסקת הריון מלאכותית בשלבים המוקדמים.

הטיפול כולל קריופריפיטאט פלזמה תוך ורידי המכיל קומפלקס של פקטור VIII (כולל פקטור פון וילברנד) וכן פיברינוגן וגורמי קרישה אחרים. הטיפול מתבצע עם תחילת הלידה או יום לפני הניתוח הקיסרי המתוכנן. 3 ימים לאחר הלידה, מתן התרופות חוזר על עצמו. בהיעדר קריופציפיטאט, ניתן להשתמש בפלזמה טרייה קפואה.

תרומבופיליה והריון

תרומבופיליה היא נטייה מוגברת לפקקת וסיבוכים טרומבואמבוליים, העלולים להיגרם על ידי פגמים נרכשים או גנטיים בדימוסטזיס, כמו גם משילובם.

הגורם העיקרי לטרומבופיליה נרכשת הוא תסמונת אנטי-פוספוליפיד, פגמים גנטיים - כמותיים או איכותיים בגורמי קרישה או נוגדי קרישה טבעיים (מחסור בנוגדי קרישה טבעיים - אנטיתרומבין III, חלבון C, מוטציה FV Leiden, מוטציה פרוטרומבין וכו').

טרומבופיליה נרכשת.תַחַת תסמונת אנטי-פוספוליפיד(APS) מובן כשילוב של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (APA) עם פקקת עורקים ורידים, טרומבוציטופניה חיסונית ו/או הפרעות נוירולוגיות, תסמונת אובדן עובר.

מבין ה-AFA, המשמעותיים ביותר מבחינה קלינית הם לופוס נוגד קרישה (VA), נוגדנים לקופקטורים anti-b2-glycoprotein 1, נוגדנים אנטיתרומבין ונוגדנים נגד אנקסין.

האבחנה של APS היא לגיטימית רק כאשר יש שילוב של סימני מעבדה של מחזור AFA וביטוי קליני אחד או יותר.

APS מחולק לראשי ומשני. עם APS ראשוני, מחלות אוטואימוניות נעדרות. APS על רקע מחלות אוטואימוניות (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, מחלות רקמת חיבור), תהליכים זיהומיים הם משניים.

הפרעות חיסוניות ב-APS מתממשות, ככלל, דרך מערכת ההמוסטטית, בפרט באמצעות thrombophilia. התפתחות תרומבופיליה (נטייה לפקקת) עם APS קשורה לדיכוי מערכת נוגדת הקרישה הטבעית של חלבון C ופיברינוליזה, היפראקטיבציה של טסיות דם. נוגדנים לפוספוליפידים של תאי האנדותל הם הגורם לנזק באנדותל - אנדותליוזיס עם מעבר מתכונות ה"נוגד קרישה" הטבעיות של האנדותל ל"פרוקרישה".

תרומבופיליה שנקבעה גנטית.הגורמים השכיחים ביותר שנקבעו גנטית לטרומבופיליה הם מוטציה של פקטור V Leiden, מוטציה של פרוטרומבין G20210A, מוטציה של methylenetetrahydrofolate reductase, פולימורפיזם של גן PAI-1.

המוטציה של פקטור V Leiden גורמת להפרעה בתפקוד של חלבון C, שהוא מסלול נוגד הקרישה הטבעי החשוב ביותר. ההשפעה של מוטציה זו על פיברינוליזה היא גם משמעותית. מוטציה של פקטור V Leiden גורמת לסיכון לכל החיים לפקקת, שלצורך ביטויו נדרשים גורמים נוספים (נטילת אמצעי מניעה הורמונליים, הריון, ניתוח, immobilization וכו').

המוטציה של פרוטרומבין G20210A, שעובר בירושה אוטוזומלית דומיננטית, מלווה בעלייה ברמת הפרותרומבין (יותר מ-115%). מוטציה זו משלשת את הסיכון לפקקת.

מוטציה בגן methylenetetrahydrofolate reductase מובילה לעלייה בריכוז ההומוציסטאין בדם, מה שגורם לנזק לדופן כלי הדם, משבש את האיזון של פרוקואגולנט-נוגד קרישה. בהיפר-הומוציסטינמיה, ההומוציסטאין קושר את כל תחמוצת החנקן, הומוציסטאין ללא שינוי מופיע במיטה במחזור הדם, שעובר אוטואוקסידציה ליצירת רדיקלי מימן סופראוקסיד, סופראוקסיד והידרוקסיל. זה מוביל לפגיעה באנדותל ולירידה בתפקודי ההגנה שלו.

בין הגורמים הגנטיים לטרומבופיליה, הוכח תפקידם של ריכוזים גבוהים של PAI-1 (מעכב פלסמינוגן מפעיל) עם ירידה בפעילות הפיברינוליטית ונטייה מוגברת לפקקת.

צורות גנטיות נדירות יותר של טרומבופיליה כוללות מחסור באנטיתרומבין III, חלבון C, חלבון S.

טרומבופיליה וסיבוכים מיילדותיים... הריון כשלעצמו מגביר את הסיכון לפקקת ורידים פי 5-6 עקב הנטייה לקיפאון דם כתוצאה מכני סיבות הורמונליותומצבי קרישיות יתר פיזיולוגיים. עם תרומבופיליה גנטית או נרכשת, הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי ועורקי אצל נשים הרות עולה באופן דרמטי.

הנטייה לפתח פקקת אצל נשים הרות עם תרומבופיליה משפיעה על כל האיברים החיוניים, כולל מערכת האם-שליה-עובר. הפרות של זרימת הדם של הרחם והעובר-שליה עקב התפתחות של פקקת כלי דם, דלקת כלי דם, אוטמי שליה עלולים לגרום להפלות ספונטניות, עיכוב בגדילה של העובר, מוות עוברי תוך רחמי, היפרדות שליה מוקדמת, רעלת הריון.

בטרומבופיליה, עומק פלישת הטרופובלסט מצטמצם, וההשתלה פגומה (עם פיברינוליזה לא מספקת). השתלה פגומה ביצית עובריתעקב תרומבופיליה עלול לגרום לאי פוריות ולאובדן טרום-עברי מוקדם.

עם תרומבופיליה נרכשת (APS), אובדן רבייה מתרחש בעיקר תוך 10 שבועות, עם תרומבופיליה גנטית - בשלב מאוחר יותר של ההריון.

צורות משולבות של תרומבופיליה (שילוב של מספר פגמים נרכשים ותורשתיים במערכת ההמוסטטית) מגבירים את הסיכון לתוצאות הריון לא חיוביות.

קבוצת הסיכון לטרומבופיליה היא נשים בהריון עם היסטוריה מיילדותית עמוסה (צורות חמורות של רעלת הריון, תסמונת HELLP, רעלת הריון, היפרדות שליה מוקדמת, הפלה חוזרת, לידה מוקדמת עד 34 שבועות, פיגור בגדילה של העובר, נסיונות מוות עוברי לפני לידה לא מוצלחים); הפריה חוץ גופית; חולים עם פקקת חוזרת או אפיזודה של פקקת בהיסטוריה או בהריון זה, כמו גם עם היסטוריה משפחתית המחמירה על ידי פקקת.

כדי לזהות תרומבופיליה מכל סיבה שהיא, יש צורך לחקור סמנים מולקולריים של תרומבופיליה וקרישה תוך-וסקולרית: קומפלקס טרומבין-אנטיתרומבין, D-dimer, שבר פרוטרומבין F1 + 2, תוצרי פירוק פיברין / פיברינוגן.

טיפול בנשים בהריון עם תרומבופיליהמרמז על חיסול הגורם לטרומבופיליה נרכשת (אם אפשר).

ללא קשר למנגנון הטרומבופיליה (פגמים גנטיים של המוסטזיס, זרימת AFA, APS וכו'), המקום העיקרי במניעת סיבוכים טרומבואמבוליים במהלך ההיריון נלקח על ידי טיפול אנטי-טרומבוטי, שבטוח כמובן לאם ול העובר. תרופת הבחירה כיום היא הפרין במשקל מולקולרי נמוך, שאינו חוצה את השליה, יוצר סיכון נמוך לדימום ולטרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין, וגם קל לשימוש (זריקה אחת ליום).

קריטריונים מעבדתיים ליעילות הטיפול האנטי-תרומבוטי הם נורמליזציה של רמת סמני הטרומבופיליה (TAT, F1 + 2, D-dimer), ספירת טסיות דם, צבירה של טסיות דם. קריטריונים קליניים הם היעדר אפיזודות פקקת, רעלת הריון, היפרדות שליה מוקדמת, אי ספיקת שליה.

בנשים בסיכון הגבוה ביותר (צורות גנטיות של תרומבופיליה, APS, היסטוריה של פקקת, פקקת חוזרת), טיפול נוגד קרישה מתאים לאורך כל ההיריון. מטופלים שקיבלו טיפול בהפרין במשקל מולקולרי נמוך (פרקסיפרין וכו') במהלך כל ההיריון צריכים להפסיק את התרופה ערב הלידה. מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בתקופה שלאחר הלידה / לאחר הניתוח מתחדשת לאחר 6-8 שעות ומתבצעת למשך 10-14 ימים.

בצורות חמורות של APS, פלזמהרזיס מסומנת, המבטיחה הסרה של עודפי ציטוקינים, קומפלקסים חיסוניים ומתווכים אחרים, כמו גם עירוי של פלזמה טרייה קפואה. אימונוגלובולין תוך ורידי מומלץ לחולים עם APS וזיהום בנגיף הרפס.

השימוש בקורטיקוסטרואידים לדיכוי התהליך האוטואימוני בנשים הרות עם APS אינו מעשי, שכן יש להם אפקט פרוטרומבוטי, הממריץ את ההפעלה של קרישת דם תוך-וסקולרית. בנוסף, קורטיקוסטרואידים משבשים את תהליך היווצרות הקולגן, מביאים להידלדלות של ממברנות השפיר ולקרע מוקדם של מי השפיר. קורטיקוסטרואידים יכולים גם לגרום לזיהום הנגיפי להפעיל מחדש. השימוש בקורטיקוסטרואידים מוצדק רק בכמה גרסאות של APS משני (בנשים הרות עם זאבת אריתמטוזוס מערכתית ומחלות אוטואימוניות אחרות).

טיפול נוסף כולל מולטי ויטמינים לנשים בהריון, חומצות שומן רב בלתי רוויות (אומגה-3) + נוגדי חמצון (מיקרוהידרין, ויטמין E), חומצה פולית (4 מ"ג ליום) + ויטמינים B6 ו-B12 למטופלים עם מוטציה של מתילנטטרה-הידרופולאט רדוקטאז C677T והיפרהומוציסטינמיה. עבור מטופלים עם מחסור באנטיתרומבין III, רצוי עירוי תרכיז אנטיתרומבין. למטופלים עם מחסור בחלבון C, בנוסף למניעת קרישה, יש לציין עירוי של תרכיז חלבון C או חלבון C מופעל.

מניעת סיבוכים מיילדותי בטרומבופיליה צריכה להתחיל במחזור הפוריות (לפני ההריון).

מחלות של מערכת העצבים

מחלות מערכת עצביםבנשים בהריון הן דורשות השגחה משותפת של רופא מיילד ונוירולוג. הריון יכול להחמיר מחלות כרוניות של מערכת העצבים. נדרש תיקון זהיר של הטיפול עם אי הכללה של תרופות המשפיעות לרעה על העובר.

אֶפִּילֶפּסִיָה.השכיחות של אפילפסיה בקרב נשים הרות היא 0.3-0.6%. אפילפסיה עלולה להופיע לראשונה במהלך ההריון.

השפעה על העובר והיילוד... אפילפסיה אימהית מגבירה את הסיכון למומים בעובר, הנובעת בעיקר מההשפעה הטרטוגנית הישירה של נוגדי פרכוסים המשמשים (קרבמזפין, פינלפסין), וכן מהעובדה שמחסור בחומצה פולית (פגמים בצינור העצבי) מתרחש בשימוש ממושך בתרופות נוגדות פרכוסים.

סטטוס אפילפטיקוס בנשים בהריון מסוכן גם לעובר, אשר עקב היפוקסיה והיפרתרמיה עלול שלא להוביל לנזק לכליות ולמוח. הסיכון להתקפים עולה אם האישה ההרה מסרבת ליטול נוגדי פרכוסים או יורדת ביעילותם על רקע שינויים הורמונליים במהלך ההריון. בטיפול נכון והולם באפילפסיה והשגחה מתמדת של נוירולוג, ככלל, ניתן להימנע מהתקפי אפילפסיה במהלך ההריון והלידה.

כל נוגדי הפרכוסים גורמים ליילוד למחסור בגורמי קרישה תלויים בוויטמין K, שעלולים לגרום לדימום.

ניהול הריון ולידה.

הטיפול אינו שונה מזה של נשים שאינן בהריון. למרות שיש להזהיר נשים הרות עם אפילפסיה מפני הטרטוגניות הפוטנציאלית של נוגדי פרכוסים, אין תרופה נוגדת פרכוסים בטוחה לעובר. בנשים הרות עם אפילפסיה נקודת המפתח היא אבחון טרום לידתי של מומים בעובר על מנת לפתור את סוגיית הפסקת ההריון.

למניעת מומים במערכת העצבים המרכזית בעובר בהריון, נקבעת חומצה פולית (3-5 מ"ג ליום במהלך השליש הראשון).

הטיפול באפילפסיה בנשים בהריון נקבע בשיתוף עם נוירולוג. יתכנו תנודות ברמת נוגדי הפרכוסים בסרום הדם עם התקדמות ההריון, לכן על נוירולוג לבדוק חולים עם אפילפסיה לפחות פעם אחת בחודש ובמידת הצורך להתאים את מינון התרופה נוגדת הפרכוסים.

הטיפול והקלה בכאב של לידה מחוץ לסטטוס אפילפטיקוס אינם שונים מזה של חולים בריאים. טיפול נוגד פרכוסים נמשך במהלך הלידה.

אינדיקציות ללידה מוקדמת בניתוח קיסרי הן הישנות תכופות של המחלה בשבועות האחרונים להריון וכן סטטוס אפילפטיקוס.

עם התפתחות סטטוס אפילפטיקוס, על מנת למנוע שאיבת תוכן הקיבה וכן נשיכת הלשון, ראש החולה מופנה לצד אחד, פותחים את הפה בעזרת מרחיב פה והלשון. נשלף החוצה עם מחזיק לשון. לאחר הלידה, התייעצות עם נוירולוג מיועדת לתיקון טיפול נוגד פרכוסים.

אפילפסיה ושימוש בתרופות נוגדות פרכוסים אינם נחשבים להתוויות נגד להנקה של יילוד. האפשרות של התקף אפילפסיה בזמן הטיפול בילד מחייבת אמצעי מניעה (הנקה בשכיבה, רחצה של הילד בנוכחות יקיריהם וכו').

מחלות גינקולוגיות והריון

ניתן לשלב הריון עם כל מחלות גינקולוגיות, ביניהן השכיחות ביותר הן שרירנים ברחם, תצורות שחלות, חריגות באיברי המין וגידולים בצוואר הרחם.

שרירנים ברחם

מיומה (שרירנים) של הרחם הוא גידול שפיר המורכב מתאי שריר וסיביים. בהתאם לדומיננטיות של תאים מסוימים, הם מבחינים בין myoma proper, fibroma, fibroids. שרירנים ברחם שכיחים יותר.

שרירנים יכולים להופיע לפני ההריון או להופיע לאחר ההריון. תדירות השילוב של שרירנים והריון היא 0.5-2.5%. אצל נשים בהריון, צמתים תת-תרתיים או בין-שריריים (בין-מערכתיים) נמצאים לעתים קרובות יותר, שכן כאשר הצמתים ממוקמים מתחת לקרום הרירי (הצמתים התת-ריריים), לעיתים קרובות נמצא אי פוריות או הריון מופסק בשלב מוקדם.

מהלך ההריון.עם מיומה ברחם, תיתכן הפסקת הריון מוקדמת, לידה מוקדמת, אי ספיקת שליה, המובילה לעיכוב בגדילה של העובר. התפתחות אי ספיקת שליה מתאפשרת על ידי הצמדת השליה בהקרנה של הצומת.

במהלך ההיריון, שרירנים נוטים לגדול במהירות וגודל הרחם הופך גדול יותר מגיל ההריון המקביל.

התמונה הקלינית.אם אספקת הדם לצמתים מספיקה, אז בנוסף לעלייה המהירה בבטן, האישה ההרה אינה מציגה תלונות. במקרה של תת תזונה של הצומת (הפחתת אספקת הדם), מופיעים כאבים מקומיים באזור ההקרנה שלו. אם, עקב חוסר אספקת דם, מתרחש נמק של רקמת הצומת, אז תסמינים של שיכרון עשויים להופיע: עלייה בטמפרטורת הגוף, צמרמורות, טכיקרדיה. במישוש, הצומת כואב, לפעמים יש תסמינים של גירוי פריטונאלי.

אִבחוּןנקבע על ידי מישוש של הרחם - צומת או צמתים צפופים יותר מדופן הרחם מורגשים. ליתר דיוק, המיקום והגודל של הצומת נקבעים על ידי אולטרסאונד.

ניהול הריון.אין התוויות נגד מוחלטות לשמירה על הריון עם שרירנים ברחם. הסיכון הגבוה לסיבוכים במהלך ההריון קשור לגודל הרחם הראשוני, המקביל לשבוע 10-13 להריון; לוקליזציה תת-רירית וצוואר הרחם של צמתים; משך המחלה הוא יותר מ-5 שנים; הפסקת חשמל באחד הצמתים.

במהלך ההריון, עליך לעקוב בקפידה אחר מצב העובר, טיפול בזמן של אי ספיקת שליה. במקרה של הפרעה בזרימת הדם בצומת המיומאטוס, תרופות המשפרות את זרימת הדם מסומנות - נוגדי עוויתות (no-shpa, baralgin, papaverine), כמו גם טיפול בעירוי עם הכללת טרנטל, curantil. אם ההפרה של זרימת הדם בצומת מתרחשת בשליש II-III של ההריון, אז רצוי לרשום קריסטלואידים בשילוב עם אגוניסטים b-adrenergic (partusisten, ginipral).

חוסר היעילות של הטיפול מהווה אינדיקציה לגרגרנות וקילוף של הצומת המיומטי. יש צורך גם בניתוח לקילוף הצומת המיומאטוס או לניתוק מבסיסו אם במהלך ההיריון נמצא צומת שריר על בסיס דק הגורם לכאבים. בתקופה שלאחר הניתוח ממשיכים בטיפול שמטרתו להפחית את פעילות ההתכווצות של הרחם, כלומר למניעת הפלה. יש צורך לאשפז חולות עם שרירנים ברחם, בעיקר גדולים, במוסדות בהם ניתן להעניק טיפול כירורגי הולם עד לכריתת רחם (הוצאת הרחם). במהלך ההיריון, ממספר סיבות (המיקום הנמוך של הצמתים המונעים לידת ילד), עולה לא פעם שאלת הניתוח הקיסרי המתוכנן. ניתוח קיסרי מבוצע גם כאשר בנוסף לשרירנים ברחם מציינים גורמים מסבכים נוספים: היפוקסיה עוברית, גיל ראשוני מעל 30 שנה, תנוחה לא נכונה של העובר, הריון ממושך, רעלת הריון וכו'.

ניהול משלוחים.נשים בלידה עם שרירנים ברחם נמצאות בסיכון גבוה לפתח סיבוכים לאם ולעובר. במהלך הלידה תיתכן חולשת צירים, חריגות בהפרדת השליה, דימום היפוטוני במחזור השלישי ומיד לאחר הלידה. העובר במהלך הלידה סובל פעמים רבות מהיפוקסיה עקב נחיתות זרימת דם ברחם... בהקשר זה, עולה לעתים קרובות שאלת הלידה בבטן.

לאחר הוצאת התינוק במהלך ניתוח קיסרי, מתבצעת בדיקה יסודית של הרחם מבפנים ומבחוץ. ניתן להשאיר צמתים ביניים בגודל קטן, בגדלים מתונים ומיקום בין-תת-תתי, במיוחד עם לוקליזציה תת-תתית, מקלפים את הצמתים ומניחים תפרים נפרדים (ויקריל) על המיטה. אם הצומת היה ממוקם בצורה שטחית, אלקטרוקרישה של המיטה מותרת. יש לקלף צמתים מיומטיים גדולים (18-20 ס"מ קוטר) על מנת לבצע ניתוח לשימור איברים. פעולה זו דורשת הסמכה גבוהה של הרופא. במקרים מסוימים, יש צורך להיעזר בגידולים גדולים, במיוחד אלה הממוקמים קרוב לצרור כלי הדם, כדי להסיר את הרחם (קטיעה על-וגינלית או עקיפה).

בעת לידה דרך תעלת הלידה הנרתיקית, יש צורך במעקב מתמיד אחר קצב הלב של העובר ופעילות התכווצות הרחם. החדרה של אוקסיטוצין כדי להגביר אותו לא מומלצת. עם שילוב של חולשת לידה והיפוקסיה עוברית, יש לציין ניתוח קיסרי.

בשלב השלישי של הלידה, נשים עם שרירנים ברחם מבצעות בדיקה ידנית של הרחם על פי אינדיקציות על מנת לשלול בלוטות סומבוקוסיות. לאישה הלידה מוזרקים חומרים מכווצי רחם.

בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, ניתן לציין גם תסמינים של תת תזונה של הצומת. במקרה זה, טיפול נוגד עוויתות ועירוי מתבצע. חוסר היעילות של הטיפול מהווה אינדיקציה להתערבות כירורגית לפרוסקופית או, לעתים רחוקות יותר, גישה לפרוטומיה.

תצורות שחלות והריון

תצורות שחלות מתרחשות בנשים בהריון בתדירות של 1-3 לכל 1000. אופי תצורות השחלות במהלך ההריון שונה. לרוב, יש ציסטה של ​​הגופיף הצהוב, ציסטה אנדומטריואידית, טרטומה בוגרת. ציסטות של הגופיף הצהוב, ככלל, עוברות התפתחות הפוכה במהלך ההריון. בין הגידולים השפירים האמיתיים של השחלה במהלך ההיריון, נמצאות תצורות של יצירת אפיתל: ציסטדנומות סרוסיות וריריות. אולי מחלה של אישה בהריון וסרטן השחלות (0.001%).

תצורות שחלות, ככלל, מקדימות את תחילת ההריון, אך לעתים קרובות מזוהות בנוכחותו.

התמונה הקלינית. בהיעדר סיבוכים נוספים, לנשים בהריון עם תצורות שחלות לא יהיו תלונות. לפעמים יש רק תחושות לא נעימות בבטן התחתונה בצד שמאל או מימין, בהתאם לוקליזציה של השחלה שהשתנתה. עם היווצרות מאוד ניידת (מנגנון רצועה מוארך של השחלה הרכה), ייתכנו תחושות כאב המטרידות את האישה.

נוכחות של תצורות דמויות גידול וגידולים בשחלה יכולה להיות מלווה במספר סיבוכים בעלי ביטוי קליני בולט. אלה כוללים: פיתול של רגלי הגידול, קרע בדופן שלו, דימום לתוך הקיר. במקרה זה, מופיעים תסמינים של "בטן חריפה", המצריכים לעתים קרובות התערבות כירורגית.

גידולים ותצורות דמויות גידול של השחלות עלולים להוביל לסיבוכים הבאים של ההריון: איום הפסקת הריון, המיקום הרוחבי של העובר עם מיקום נמוך של הגידול. במהלך הלידה תיתכן צניחת חבל הטבור, החדרה לא נכונה של הראש וחולשת צירים.

אבחון. בשלבים המוקדמים של ההריון (עד 11-12 שבועות), עם מחקר בשתי ידיים המבוצע למטרות אבחון, ניתן לזהות חינוך משמאל או ימין של הרחם. אבל השיטה העיקרית לאבחון גידולים ותצורות דמויות גידולים של השחלה היא אולטרסאונד, המאפשר לך לקבוע בבירור את הגודל, הלוקליזציה, ולעתים קרובות את אופי הפתולוגיה השחלתית בכל שלב של ההריון. עם תקופת הריון ארוכה, תצורות השחלות נקבעות די גבוה משמאל או ימין של הרחם.

חשיבות רבה היא לאבחון בזמן של סרטן שחלה קיים או ממאיר של גידול שחלתי אמיתי: זרימת דם דופלר בתצורות השחלות, קביעת סמן הגידול CA-125.

ניהול הריון ולידה.

בשילוב גידול ממאירשחלה עם הריון, ניתוח הוא חובה, ללא קשר למשך ההריון. במקרה של תסמינים של "בטן חריפה" שהתפתחה כתוצאה מפיתול רגלי הגידול או קרע של ציסטה, יש צורך גם בהתערבות כירורגית דחופה. הגישה לניתוח תלויה באורך ההריון. גישה לפרוסקופית אפשרית עם תקופת הריון של עד 16 שבועות וגודל קטן של היווצרות שחלות; במקרים אחרים, לפרוטומיה יש לציין.

הטקטיקה של ניהול הריון עם היווצרות שחלות אסימפטומטיות נקבעת בנפרד. עם נגע שפיר קטן (נתוני אולטרסאונד ודופלרומטריה), לא מבוצע טיפול כירורגי, הנגע במעקב במהלך ההריון ולאחר הלידה, אם הוא ממשיך להתרחש, הוא מוסר.

אינדיקציות לטיפול כירורגי במהלך ההריון הן: ניידות יתר של היווצרות, המוביל לתחושות כואבות, קוטר של יותר מ 7-8 ס"מ, גידול אמיתי.

סרטן השחלות מהווה אינדיקציה לניתוח ללא קשר לגיל ההריון. בשלב הראשון, ניתן להסיר את השחלות והאומנטום שהשתנו. לאחר שהעובר מגיע לכדאיות, מבצעים ניתוח קיסרי והוצאת הרחם ולאחר מכן כימותרפיה (שלב שני).

ניהול הלידה תלוי אם הגידול מונע את לידת העובר. אם זה מפריע, מבצעים ניתוח קיסרי ומסירים את תוספי הרחם שהשתנו. יש לבחון היטב את הנספחים בצד השני.

מסת שחלתית ניתנת להזזה יכולה לרדת לתוך אחת מהזיפות הנרתיקיות, למנוע את לידת העובר וליצור אינדיקציה לניתוח קיסרי. לעתים קרובות יותר, תצורות שחלות אינן מסבכות את הלידה. לאחר הלידה, בהתאם לאופי היווצרות השחלה, הוא מוסר על ידי גישה לפרוסקופית או לפרוטומיה.

אנומליות של איברי המין

חריגות באברי המין הן לעתים קרובות יותר מולדות, אך הן יכולות גם להירכש. אנומליות מולדות של איברי המין מייצגות וריאנטים רבים של מומים. עם כמה מהם, הריון הוא בלתי אפשרי (למשל, היעדר רחם).

הריון יכול להתרחש אצל אישה עם מחיצה נרתיקית, רחם בצורת אוכף, דו-קרני וחד-קרני, רחם דו-קרני עם קרן אחת סגורה, רחם כפול ונרתיק כפול.

הריון בקרן העזר היא בעצם גרסה של הריון חוץ רחמי (ראה פרק 18, הריון חוץ רחמי.

בדרך כלל לא קשה לזהות את מחיצת הנרתיק והרחם הכפול בבדיקת נרתיק-בטן בשתי ידיים. ניתן לברר את האבחנה של רחם כפול באמצעות בדיקת אולטרסאונד.

שינויים במחיצות וסיקאטריות בנרתיק יכולים להיות לא רק מולדים, אלא גם נרכשים (לאחר דיפטריה, כוויות כימיות). זיהוי של שינויים ציטריים בנרתיק הוא פשוט. עם היצרות משמעותית של הנרתיק, לידה בדרך הטבעית בלתי אפשרית, במקרים כאלה מבוצע ניתוח קיסרי.

מהלך ההריון והלידה.עם הכפלה מוחלטת (שני רחמים), מתפתח לרוב הריון באחד מהם, אך במקביל נצפה שינוי מכריע בקרום הרירי באחר. התפתחות ההריון אפשרית בכל רחם או בשני חצאיו.

עם מומים, עלול להיות איום של הפסקת הריון. בסוף ההריון מתגלה לעיתים קרובות מצג עכוז, מיקום אלכסוני או רוחבי של העובר. בלידה נצפית חולשה או חוסר קואורדינציה של הלידה. אם, מסיבה כלשהי, מבצעים ניתוח קיסרי לפתולוגיה של הרחם, אז יש לגרד את הקרום הרירי של הרחם השני על מנת להסיר את הדcidua.

מחיצת הנרתיק יכולה למנוע מהחלק המציג להיוולד. במצג כף הרגל, העובר "יושב על רגליו" על מחיצה מתוחה. בכל מקרה של מצגת, יש לנתח את המחיצה המתוחה על החלק המציג. אין דימום מהקטעים המנתחים של המחיצה.

סרטן צוואר רחם

השילוב של סרטן צוואר הרחם והריון מתרחש בשכיחות של 1 מכל 1000-2500 הריונות. שיעור ההריונות בחולות סרטן צוואר הרחם הוא 3.1%.

סרטן צוואר הרחם מתפתח או מהאפיתל המכסה את החלק הנרתיק של צוואר הרחם (סרטן תאי קשקש) - צמיחה אקזופיטית, או מהאפיתל של תעלת צוואר הרחם (אדנוקרצינומה) - צמיחה אנדופיטית.

התמונה הקלינית.סימנים של נגעים ניאופלסטיים של צוואר הרחם בנשים במהלך ההריון ומחוצה לו כמעט זהים. בהופעת המחלה אין סימנים קליניים ועם התקדמות התהליך מופיעה הפרשה מימית או דמית נוזלית ממערכת המין. אופייני במיוחד לסרטן צוואר הרחם, מגע מְדַמֵםלאחר קיום יחסי מין או בדיקה נרתיקית.

אבחון.לצורך זיהוי בזמן של סרטן צוואר הרחם במהלך בדיקה ראשונית של נשים הרות במרפאה לפני לידה, יחד עם בדיקה מיילדת מיוחדת, הכרחי לבחון את צוואר הרחם באמצעות מראות ולקחת מריחות מפני השטח של החלק הנרתיק של צוואר הרחם ומן תעלת צוואר הרחם. הבדיקה הציטולוגית של מריחות ממלאת תפקיד מוביל בזיהוי סרטן צוואר הרחם. במידת הצורך, אישה בהריון צריכה לערוך מחקר מיוחד עם בדיקת צוואר הרחם באמצעות קולפוסקופ המגדיל את התמונה ולבצע ביופסיה של חלק חשוד בצוואר הרחם. ביופסיה מבוצעת בבית חולים בשל הסיכון לדימום.

מבטאים קלינית גידול סרטניעשוי להיות מראה של כיב או גידולים פפילריים הדומים לכרובית.

בסרטן של תעלת צוואר הרחם, הצוואר מקבל צורה של כדור. לכל השינויים בצוואר הרחם במהלך ההריון, מתבצעת בדיקה ציטולוגית, קולפוסקופית ובדיקה היסטולוגית של דגימת ביופסיה.

אבחון דיפרנציאלי.סרטן צוואר הרחם חייב להיות מובחן ממחלות שפירות של צוואר הרחם, הפלה, השליה. לביופסיה של צוואר הרחם, המבוצעת בפיקוח קולפוסקופ, יש חשיבות מכרעת בזיהוי גידול.

יַחַס.כאשר משולבים סרטן צוואר הרחם והריון, יש לתכנן את הטיפול תוך התחשבות במשך ההיריון, שלב תהליך הגידול והתכונות הביולוגיות של הגידול. יחד עם זאת, האינטרסים של האם מונחים במקום הראשון. בעת קביעת הטקטיקה של ניהול נשים בהריון עם סרטן צוואר הרחם, יש צורך להתייעץ עם אונקולוג.

במקרה של קרצינומה תוך-אפיתלית (שלב 0) של צוואר הרחם, הארכת הריון מותרת, וסירו את צוואר הרחם 1.5-2 חודשים לאחר הלידה. כאשר מתגלה סרטן פולשני בשליש הראשון והשני של ההריון, קיימת צביעת על הרחקה ממושכת של הרחם. בתהליך גידול מתקדם, הטיפול בקרינה מתבצע לאחר הוצאת הביצית בדרך הנרתיקית או הבטנית. עם סרטן פולשני ועובר בר קיימא, יש לבצע ניתוח קיסרי בשלב הראשון ולאחר מכן הוצאת הרחם ממושכת (שלב שני). אם אי אפשר להסיר לחלוטין את הרחם, קטיעה העל-ווגינלית שלו עם טיפול הקרנות לאחר מכן מותרת. השימוש בתרופות אנטי סרטניות אפשרי.

תַחֲזִית.עם שילוב של סרטן צוואר הרחם והריון, הפרוגנוזה גרועה.

גניקולוג מיילד. סגן רופא ראשי למיילדות וגינקולוגיה, GKB im. אינוזמצבה. פרופסור למחלקה למיילדות וגינקולוגיה של ה-PFUR, פרופסור למחלקה למיילדות ומחלות נשים של המרכז הלאומי לרפואה וכירורגיה הרוסי על שם לא פירוגוב. ד"ר מד.

פתולוגיה חוץ-גניטלית והריון

גִינֵקוֹלוֹגִיָה

M. Tsurtsumia:

ערב טוב שוב. תכנית "דוקטור צורצומיה ונשותיו". היום אחד מ ימים משמעותיים, תוכניות, לנוכח האורח המוזמן, שמצא את ההזדמנות בלוח הזמנים העמוס שלו להגיע לתכנית שלנו. זהו דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור מהמחלקה למיילדות וגינקולוגיה באוניברסיטת הידידות העממית ברוסיה, פרופסור במחלקה למיילדות ומחלות נשים במרכז הלאומי לרפואה וכירורגי רוסית Pirogov, סגן הרופא הראשי למיילדות וגינקולוגיה טיפול בבית החולים הקליני בעיר אינוזמטסב סרגיי ולדיסלבוביץ' אפרסיאן.

S. Apresyan:

ערב טוב.

M. Tsurtsumia:

התוכנית שלנו היום תוקדש לפתולוגיה חוץ-גניטלית ולהריון. הערה קטנה. המושג "פתולוגיות אקסטרגניטליות" השתנה לי מעט לאחר פגישת הבכורה שלי עם פרופסור אפרם מינוביץ' שיפמן. הוא אמר לי: "מישה, אתם, מיילדות-גינקולוגים, כל כך אוהבים את עצמכם וכל כך אוהבים את האיברים שבהם אתם עובדים, שכל מה שלא קשור לאיברים שלכם הוא אקסטרה". סרגיי ולדיסלבוביץ', בואו נתחיל עם ההגדרה של מהי פתולוגיה חוץ-גניטלית, איך לפרש את זה, איך להבין את זה, מה זה.

S. Apresyan:

מיכאיל, תודה על ההזדמנות לשוחח בסטודיו הנעים שלך. אעיר גם הערה קטנה. בעולם המיילדות, המילה "פתולוגיה" לא מאוד אוהבת. לכן, בואו נעקוף את המילה הזו, נחליף אותה במחלות חוץ-גניטליות. כי פתולוגיה בתרגום מלטינית היא "המדע של". לכן, נדבר על מחלות חוץ-גניטליות, מחלות של נשים בהריון. עצם המחלות המלוות אישה בהריון, מלוות לפני ההריון, מלוות ומסבכות את המהלך הריון אמיתיוכתוצאה מכך, להוביל להפרות של הריון, שעליהם נדבר.

הקביעות של גוף האדם נתמכת במדויק על ידי כל האיברים והמערכות הקיימים, עליהם אנו יודעים מהלך האנטומיה. ותפקוד לקוי של כל איבר כלול בטרמינולוגיה של מחלות חוץ-גניטליות. אלו הן מחלות של הדם, המערכת ההמטופואטית, מערכת הלב וכלי הדם, מחלות של דרכי השתן ואיברי הראייה, הפרעות נוירולוגיות, מחלות של המערכת האנדוקרינית. כלומר, כל מה שמפריע להביא הריון תקין לכאורה למסקנה ההגיונית שלו. ודווקא הקטע הזה של המיילדות המודרנית, לא רק בארצנו, אלא בכל העולם, הוא הקשה ביותר. מכיוון שבמדינות מפותחות, תמותת אמהות ממחלות חוץ-גניטליות תופסת עמדה מובילה. והמטרה הטובה של המיילדות המודרנית היא לנסות בכל הדרכים התרבותיות האפשריות להפחית את האינדיקטור הגבוה מאוד הזה.

במדינות מפותחות, תמותת אימהות ממחלות חוץ-גניטליות תופסת עמדה מובילה

הבעיה עמוקה מאוד, כי החל מהתקופה שלפני גיל ההתבגרות, המין הנשי מצטבר, עקב עיור, תנאי סביבה לא נוחים, תזונה, מחלות חוץ-גניטליות אלו, אשר עד גיל ההתבגרות משקלן גבוה למדי.

גם בדיקה רפואית של ילדים ובני נוער העלתה מצב שלילי ביותר. עישון מוקדם, אלכוהול, כל זה מוביל לעובדה שמנגנון הלידה נוצר על ידי אותן נשים שניגשות להריון עם המטען המצטבר של מחלות חוץ-גניטליות. ומה יש לנו? מי מהם אנו מצפים לצאצאים טובים ובריאים, אלו שיהוו את מאגר הגנים הרוסי שלנו, הן נשים צעירות, 42% מהנשים ההרות הסובלות מאנמיה, 21% מדלקת פיאלונפריטיס כרונית ו-11%, כלומר כמעט כל 10. אישה סובלת מיתר לחץ דם. שינויים מערכתיים מחמירים עם תחילת ההריון.

ויש בעיה. אם הריון התרחש על רקע מחלה, כאן אנו מצפים לתוצאה אחת, אם התרחשה מחלה חוץ-גניטלית במהלך ההריון, יש צורך כאן בגישה מעט שונה. לפיכך, יש לצמצם את האסטרטגיה, המטרה, המשמעות של כל היחס של מיילדות-גינקולוגים למחלות חוץ-גניטליות לערוץ אחד נכון. מחלות חוץ-גניטליות לא אמורות להיות מטופלות על ידי מיילדות-גינקולוגים. למיילדות-גינקולוגים אין רישיון לטפל במחלות חוץ-גניטליות, כמו גם את בסיס הידע הדרוש לביצוע מניפולציות והליכים אלו. ויש מומחים מיוחדים. בעבר כולם ניסו ללמד מיילדות-גינקולוגים לטפל במחלות החוץ-גניטליות הללו, וזו החלטה שגויה ושגויה מיסודה. אבל לטפל ישירות בסיבוכים של הריון שנגרמים על ידי מחלה חוץ-גניטלית זו - זו המשימה של רופא המיילדות-גינקולוג.

למיילדות-גינקולוגים אין רישיון לטפל במחלות חוץ-גניטליות, כמו גם את בסיס הידע הדרוש לביצוע מניפולציות והליכים אלו.

משרד הבריאות של ברית המועצות ניסה פעם אחת בשנות ה-70 לשנות את המערכת המרושעת הזו וניסה להציג מצב שבו עד 20 שבועות נשים בהריון עם מחלות חוץ-גניטליות צריכות להיות במחלקות מיוחדות. לדוגמה, אותו יתר לחץ דם צריך להיות מטופל על ידי קרדיולוגים עם מטפלים, דלקת פיילונפריטיס צריכה להיות מטופלת על ידי אורולוגים עם מטפלים. אבל לאחר 20 שבועות, הם כבר אושפזו במחלקה לפתולוגיה של נשים בהריון, שם, יחד עם המומחים המומחים הללו, הם נאלצו להתמודד ישירות עם הבעיות של סיבוכי ההריון. אבל זה היה בשנות ה-70.

בהמשך, הסדר ה-808, הצו המיילדותי שלנו, וכמי שממשיך את הצו הזה, הסדר ה-572, שבו גם מוסדר בצורה ברורה כי נשים הרות עם מחלות חוץ-גניטליות צריכות להיות מטופלות לפי חומרת המחלה הבסיסית, זו הקובעת. הסיבה המיידית ללכת לבית החולים, והם צריכים להיות בפיקוח של אנשי מקצוע מומחים. דבר נוסף הוא אם נדרשת התערבות כירורגית, למשל ניתוח לב, בכל שלבי ההריון, אז אין בעיות, המיילד-גינקולוג יגיע למרכז הקרדיו, יבצע ניתוח קיסרי יחד עם קרדיולוגים שיבצעו קרדיו-קומיסרוטומיה. ולקבל את התוצאה הרצויה, החיובית, הצפויה. אבל מומחים מומחים "מפחדים" מנשים בהריון. למרבה המזל, כעת יש קשר המוני עולמי בבתי החולים במוסקבה של אותן מרפאות לפני לידה לבתי חולים רב-תחומיים. וזה בהחלט ישפיע מאוד על פריצת הדרך של אבחון בזמן, טיפול בזמן של מחלות חוץ-גניטליות. כי לבתי חולים רב-תחומיים יש הרבה יותר הזדמנויות ומשאבים ממרפאות הריון עצמאיות, שלמעט בארסנל הטיפול החוץ שלהן, אינן יכולות לספק שום דבר אחר.

M. Tsurtsumia:

ננסה לחלק את הטיפול הניתן בשלב הקדם-אשפוזי בתוך מרפאת החוץ, בתוך המרפאה לפני הלידה ובשלב האשפוז באמצעות פריזמה של בית חולים רב תחומי. האם יש מוזרויות של ניטור חולים עם מחלות חוץ-גניטליות? מהם הכללים למעקב אחריהם, מה עושים איתם, באיזה שלב ומה לחפש?

S. Apresyan:

למרות העובדה שמחלה חוץ-גניטלית היא עדיין מנת חלקם של מומחים מומחים, רופא מיילד-גינקולוג לא רק צריך לדעת את הפתוגנזה של מחלות חוץ-גניטליות אלה. אני אפילו לא מדבר על העובדה שהוא חייב לדעת בעל פה את הפתוגנזה של התפתחות סיבוכי הריון במחלות חוץ-גניטליות. אך עליו להכיר גם את המחלות הללו עצמן כדי להבין את מסגרת הזמן הקריטית להתבוננות, את טווח הזמן הקריטי להתערבות בזמן ולשלוחן לבית החולים, שם יבצעו את התיקון הדרוש למחלות אלו.

למרפאות נשים, הממוקמות במבנים של CDCs גדולות, מרפאות, יש את המשאבים של ניטור כזה בשלב הטרום-אשפוזי מרגע אשפוזה של אישה בהריון עם מחלה חוץ-גניטלית למרפאה לפני לידה. ישנם מומחים המתבוננים, והופעת כמה רגעים קריטיים הדורשים התערבויות מיוחדות, כבר מומחים באשפוז, ישלחו ויאשפזו מיד כבר במוסד רב-תחומי, שם הם יקבעו את הטקטיקה, העיתוי ושיטת הלידה של נשים הרות כאלה. אני נמנע מהמילה "מטופלים" כי אני מאמינה שנשים בהריון ומטופלים הם מושגים מעט שונים.

ישירות בעירנו ישנם בתי חולים מיוחדים המתמחים במחלות שונות. בתי חולים המתמקדים במחלות של המערכת האנדוקרינית, סוכרת - זה GKB מס' 29, יש לנו GKB מס' 27 Eramishantsev, שבו יש מחלות כליות ודרכי השתן. ובהתאם לכך, הן מאושפזות בבתי חולים אלו, שם כבר מביאים מומחים מומחים יחד עם רופאי נשים-מיילדות את ההריון הזה למסקנה ההגיונית שלו כדי להגיע לתוצאה חיובית.

על רופא מיילד-גינקולוג להכיר לא רק את הפתוגנזה של מחלות חוץ-גניטליות, אלא גם את המחלות עצמן, על מנת להבין את העיתוי הקריטי להתבוננות, להתערבות בזמן והפניה לבית החולים, שם יבצעו את התיקון הדרוש למחלות אלו.

M. Tsurtsumia:

ובית החולים על שם אינוזמטסב?

S. Apresyan:

כן, זה בית החולים שלנו, בעבר מס' 36, היום יש לו את השם היפה "בית חולים על שם פיודור איבנוביץ' אינוזמצב". זהו הרופא המרדים הראשון שהשתמש בהרדמת אתר. וקיבלנו את השם הגבוה הזה כדי להיקרא בית החולים אינוזמצב. יש לנו את בית החולים הכי גדול בעיר עם מרכז כוויות מאוד חשוב וגדול מאוד. ברשותנו מרכז לכירורגיה אנדוקרינית, מרכז עיניים, מרכז מיילדותי וגינקולוגי הכולל בית חולים ליולדות ומחלקת נשים. כמו כן, יש לנו מרכז כלי דם אזורי, בהתאם לכך מאושפזות אצלנו נשים הרות הסובלות ממחלות הקשורות למבנה בית החולים שלנו, ואנו, יחד עם מומחים אלו, מנהלים נשים הרות אלו ויולדות בהתאם לחומרת המצב. .

M. Tsurtsumia:

האם למחלקה המופקדת עליך יש איזושהי אוריינטציה נוזולוגית, כלומר התמחות במוסד שלך?

S. Apresyan:

בעבר, בבית היולדות שלנו, לפני שנסגר לשחזור גדול, הייתה התמחות, שבקרב האוכלוסייה, בקרב אנשים חסרי ניסיון רחוקים מרפואה, קיבלה מעמד שלילי משהו, דעה שלילית. בית החולים ליולדות היה מוגלתי-ספטי; חולים שלא נבדקו אושפזו, עם מומים בעובר במשך תקופה ארוכה, שם הופסקו. בסטריאוטיפים של אנשים, הופקדה קצת שליליות עם בית החולים ליולדות זה. יחד עם זאת, כל המומחים היו מודעים היטב לכך שרמת הסיוע שניתן שם הייתה גבוהה באופן חריג. זה היה בית חולים ליולדות ייחודי בכל המרחב הפוסט-סובייטי, כי חולים עם מחלות מוגלתיות-ספטיות, חולים לא נבדקים, מהם הם מהווים חלק ניכר מכל תמותת האם הן במדינות המפותחות והן בארצנו, ציפינו מכולם אותה תוצאה לא חיובית של ההריון. כי נשים הרות אלו לא נצפו בשום מקום, לא הלכו לרופא וככלל הגיעו בשלבים מתקדמים של המחלה.

אז, רמת הכישורים והמיומנות של הצוות של בית יולדות זה אפשרו להתמודד עם חולים קשים מאוד, כאן כבר אשתמש במילה "מטופלים", כי כאן מחלות חוץ-גניטליות גברו על ההריון שלהם, והייתה ישירה איום לא רק על ההריון, אלא גם על חיי המטופלת עצמה ... לפני שנתיים הושלם שחזור עולמי גדול של בית החולים ליולדות שלנו, שבעבר היו בו 250 מיטות, ומונה כיום 96 מיטות. לא קיבלנו שום התמחות, יש לנו בית יולדות כללי, ומפנות אלינו נשים בהריון עם מחלות, המומחים שעובדים בבית החולים שלנו יעזרו לנו להתמודד עם ההריון הקשה.

M. Tsurtsumia:

כפי שציינת, הצטרפות למרפאות לידה לבתי חולים רב תחומיים, הכוללים בתי חולים ליולדות, היא צעד די מתקדם וחיובי לקראת ארגון המשכיות. כי למיטב הבנתי, עד לנקודה מסוימת זו הייתה הבנה מפוזרת לחלוטין וחוסר פידבק. למוסד הרפואי שלך צמודים מספר מסוים של מרפאות טרום לידה. איך אתה רואה את ההמשכיות דרך הפריזמה של מחלות חוץ-גניטליות? אחרי הכל, דילמה גדולה היא תמיד עם מיילדות-גינקולוגים עם מומחים מומחים, היכן לאשפז את המטופל. כי אתה בהחלט צודק, אני מסכים איתך 1000 פעמים שהמומחים מתמחים: "הריון? לא, בית יולדות, להתראות." איך לבנות את הקשר הזה עם הקישור האמבולטורי על מנת שתהיה הבנה משותפת, המשכיות, אינטראקציה?

S. Apresyan:

אז מבחינה היסטורית זה התפתח מאז ימי קדם ששירותי הבריאות המטרופולינים היו קובעי המגמות של האופנה הרפואית של המדינה, ברית המועצות, רוסיה. וכל הטכנולוגיות החדשות שהוצגו במוסקבה, הניסיון העשיר הזה אומץ על ידי אזורי ארצנו, זה השפיע משמעותית בתעשיות שונות.

בדוגמה של המיילדות המודרנית בתקופה שבה עמד בראש שירות המיילדות האקדמיה מארק ארקדביץ' קורצר, חלה פריצת דרך משמעותית, קפיצת מדרגה במתן הטיפול המיילדותי בעירנו. פעולות שימור האיברים שהנהיג השתלטו מהר מאוד על ידי אזורי ארצנו, מה שאפשר להם לצמצם משמעותית תמותת אימהות... כעת עומד בראש שירות המיילדות בעיר פרופסור קונופליאניקוב, הממשיך במסורת זו. וזוהי מודרניזציה גלובלית של הגישה למתן טיפול מיילדותי וגינקולוגי.

בתחילה צורפו בתי חולים ליולדות לבתי חולים רב תחומיים, בעוד שמרפאות הלידה נשארו במבנה של מרכזי ייעוץ ואבחון ומרפאות. ועכשיו מרפאות הנשים הללו הוצמדו לבתי חולים רב תחומיים על בסיס טריטוריאלי. כלומר, קיים במחוז בית חולים רב תחומי שאליו מצטרפות מרפאות הריון עם כל אוכלוסיית הנשים. ועכשיו למרפאת הלידה אין שאלות, קיפאון, לאן לשלוח, ולאן יתנו הפניה. יש ייעוץ לנשים, יש, בהוראת מחלקת הבריאות של מוסקבה, השיוך של מרפאת הלידה הזו, הצטרפות לבית חולים רב תחומי. הם כותבים הפניה, אישה בהריון עם מחלה חוץ-גניטלית, אישה הרה, ללא כל מהלך הריון מחמיר, נכנסת לבית החולים הרב-תחומי זה הן ללידה והן כדי לפתור את נושא התייעצות עם מומחים מומחים, מפתחת טקטיקות טיפול, במידת הצורך, עיתוי ושיטות משלוח.

אנו יכולים לראות כבר בשלבים הראשונים של ההצטרפות איזו הקלה זה הביא למרפאות הלידה ולנשים עצמן. צופים בהן, הן יודעות שהן ילכו ללדת את בית היולדות הזה, הן יודעות שיזדקקו לייעוץ מרופא מומחה. יש בית חולים שבו יש בית יולדות, שבו יש רופאים שיעזרו להם בכל עת. לכן, לדעתי, הרעיון הזה בתוספת מרפאות לפני לידה, גם אם היום לא נראה מיד את ההשפעה, אבל בזמן הקרוב הוא יפיק את האפקט הרצוי. ומהר מאוד האזורים יאמצו את הרעיון הזה, יאמצו אותו כדי לשפר את מתן הטיפול המיילדותי והגינקולוגי לאוכלוסיית הנשים ולהפחית את הבעיות הנגרמות ממחלות חוץ-גניטליות בנשים הרות.

M. Tsurtsumia:

S. Apresyan:

רק לטובה, זו כל ההמשכיות הרצויה, המבוקשת, אליה אנו חותרים כבר שנים רבות – המשכיות בין הקשר החוץ לאשפוזי. אם אין המשכיות, אז לא טוב, לא תוצאה טובהזה לא יהיה. בתקשורת עם נשים בהריון אני מראה להן כרטיס החלפה ומסבירה שזהו כרטיס החלפה שבאמצעותו הרופא הצופה בך במרפאת הלידה מחליף איתנו מידע עליך. אנחנו רואים אותך בפעם הראשונה, ולפני כן כל תשעת החודשים נצפתה על ידי הרופא של המרפאה לפני לידה. זה משקף את כל התצפיות בכרטיס ההחלפה והחילופים איתנו.

אני עדיין רואה יתרון עולמי עצום בהצטרפות זו ברוטציה הקרובה של רופאי חוץ והשתלבותם בטיפול באשפוז, כדי שיוכלו לראות כיצד חולות, נשים בהריון, אלו שהובילו, ובאמצעות השגחתן נשלחות לבית החולים, מה לא בסדר איתם אז הם עושים, כמו גם הניהול שלהם, הטיפול בא לידי ביטוי בתוצאות הלידה. ותהיה להם הבנה שאנחנו מובילים אותם נכון או שיש כמה קשיים שצריך ללטש.

הכרחי שרופאי חוץ ישולבו בבית החולים ויהיה תורנים בבית החולים. אני חושב שהדבר ייושם ללא כישלון, כדי שהרופאים לא יתעסקו רק בעבודות חוץ, לא ישבו במשרדים, אלא יראו מה תוצאת ההסתכלות שלהם. וכל זה בהחלט יהיה תנאי לקבלת מעמד גבוה, אשר נמצא כעת בפיתוח, אשר הוצע על ידי ראש עיריית מוסקבה ונתמך באופן פעיל על ידי מחלקת הבריאות, המעמד הגבוה של רופא מוסקבה. זה יהיה כיוון מאוד נכון, עמדה נכונה, שללא ספק תביא לעלייה ברמת הכישורים וההשכלה של הרופאים שלנו. וכתוצאה מכך תגדל רמת מתן הסיוע הן למיילדות והן להתמחויות גינקולוגיות ואחרות לאוכלוסיית עירנו, לאורחי עירנו ותושבי ארצנו.

הכרחי שרופאי חוץ ישולבו בבית החולים כדי שיוכלו לראות מהי תוצאת המעקב שלהם

M. Tsurtsumia:

לאט לאט הגענו לבית החולים, עד לרגע שבו הגיעה שעת ה-X, האשה ההרה מאושפזת בבית החולים עם מחלה חוץ-גניטלית כזו או אחרת. האם יש הדרגה לפי חומרת המטען הקיים של המחלה בקשר החוץ עימו הגיעה?

S. Apresyan:

לדוגמה, קח מחלה חוץ-גניטלית כה חמורה כמו סוכרת. סוכרת אצל נשים בהריון הוא מצב הדורש מעקב קפדני ועוד מספר נקודות הקשורות לשיטות, לעיתוי הלידה. רופא המרפאה לפני לידה, יודע את הזמן הקריטי לאשפוז, חייב להתאשפז בזמן. בשבוע 12 לקבוע את החומרה, את חומרת הסוכרת. בשבוע 22-24 כדי לקבוע את טקטיקות הניהול, הסכימו אותם עם אנדוקרינולוגים, הסכימו על טיפול באינסולין, אם זה סוכרת תלוית אינסולין. בהתאם לכך, אם לאישה הרה יש סוכרת, גם העובר סובל. יש דבר כזה פטופתיה סוכרתית של העובר, כאשר בלי לחכות לסוף ההריון, יש לעובר משקל גוף גדול, מה שעלול ליצור סיבוכים ללידה. ובשבוע 36 הוא גם מאושפז, כשמיילדות-גינקולוגים, יחד עם אנדוקרינולוגים, מפתחים טקטיקת לידה, איך היא תיפול - דרך תעלת הלידה הטבעית, דרך לידה בטנית ניתוחית.

סוכרת אצל נשים בהריון הוא מצב הדורש מעקב קפדני ועוד מספר נקודות הקשורות לשיטות, עיתוי הלידה

זה חל גם על יתר לחץ דם, אשר מוביל מספר גדולסיבוכי הריון, שבעבר נקראו רעלת הריון, כעת זה מתמצה בשם יחיד רעלת הריון, רעלת הריון בינונית, רעלת הריון קשה. זהו מצב המלווה בעלייה בלחץ הדם, בצקות, הופעת חלבון בשתן, פרוטאינוריה. וכל זה ביחד מוביל לסיבוכים קשים אצל נשים בהריון. לכן, הרופא של המרפאה לפני לידה צריך להבחין בהפרות אלו באישה הרה בזמן, לאשפז בבית חולים, שם הוא יקבע, יתקן יתר לחץ דם וירשום את התרופות הדרושות שיביאו את ההריון לסיומו ההגיוני עם תוצאה חיובית הן לאם והן ללידה של ילד בריא.

M. Tsurtsumia:

ציינת כמה פעמים שבתהליך מעקב הריון מחלה חוץ-גניטלית יכולה לקבוע את טקטיקת הטיפול. אבל בתוך בית החולים אני מתעניין האם נוכחות של מחלה חוץ-גניטלית נקבעת לפי שיטת הלידה?

S. Apresyan:

כן, כמובן, ישנן מחלות חוץ-גניטליות שבהן לידה דרך תעלת הלידה הנרתיקית בלתי אפשרית. ייתכן שהדבר נובע מסיבוכים עיניים, לשם כך ישנה מחלקה מתמחה בבית חולים פילטוב מספר 15, בה יש מרכז עיניים שבוחן נשים עם מחלות של איברי הראייה ומוציא מסקנה עד כמה לידה אפשרית דרך תעלת הלידה. לפני כ-15-20 שנה נחשבה לנורמה שאישה בהריון עם קוצר ראייה -2, -3 הוצגה לידה ניתוחית. ואז היה אחוז גבוה מאוד של ניתוחים קיסריים בבתי חולים. ואז הם הבינו, וראיתי את זה לבד, התחלתי את הקריירה שלי בבית חולים ליולדות מספר 25 במחוז דרום-מערב. לדעתי, זהו אחד מבתי החולים הטובים ביותר ליולדות במוסקבה. בסיס מדעיבבית חולים ליולדות זה, בסיס המחלקה למיילדות וגינקולוגיה עם קורס פרינאטולוגיה באוניברסיטת RUDN, שבראשה עומד החבר המקביל, פרופסור ויקטור יבסייביץ' רדז'ינסקי. זה המורה שלי, אני מאוד גאה להיקרא תלמיד שלו. וראיתי שהיינו מהראשונים שפשוט הפסיקו לפעול מאחורי העיניים. הבנו שלא כל המחלות של איברי הראייה, לא כל המצבים שבהם הראייה סובלת, עלולות להוביל לסיבוכים במהלך הלידה. באותה תקופה היה לנו רופא עיניים משלנו בצוות שלנו, שבדק בקפידה את קרקעית העין. ובהיעדר שינויים בקרקעית הקרקע, עם שינויים בולטים, בהיעדר ניוון רשתית, אנו נותנים לנשים אלו ללדת. והם ילדו יפה והם היו אסירי תודה שהם עברו לידה טבעית, נשאר ללא צלקת על הבטן. כמו כן, לא כל הסיבוכים של סוכרת מצריכים לידה מהירה.

לא כל מחלות העיניים עלולות להוביל לסיבוכים במהלך הלידה.

אותו דבר עם יתר לחץ דם. אם יתר לחץ דם יפוצה, אם לחץ הדם במהלך הלידה נמצא בשליטה של ​​מרדימים, הרדמה אזורית בצורה של הרדמה אפידורלית מבוקרת תתבצע בזמן, שאיתה יש לרופא המרדים את הזכות להתמודד עם עלייה, אז נשים יולדות היטב. לפיכך, השמורה עצומה. אני גאה לומר שבבית החולים ליולדות שלנו, אחוז הניתוחים הקיסריים הוא מהנמוכים במוסקבה, ובשנת 2016 הוא עמד על 19%. למרות העובדה שהתחלואה סביב הלידה, גם התמותה סביב הלידה היא ברמה נמוכה.

יש מושג כזה, הקיצור KEKS הוא מקדם היעילות של ניתוחים קיסריים, אחוז הניתוחים הקיסריים מחושב ביחס לתחלואה ותמותה. והבנו שעל ידי הפחתת תדירות הניתוחים הקיסריים, לא קיבלנו עלייה, עלייה בתחלואה ותמותה סביב הלידה. כך הבנו שכאן נמצאת השמורה, כאשר אנו מכניסים לידה טבעית בפיקוח קפדני.

כאן יש לנו מחתרת, כמובן, יחידת חוץ, שבזמן מועד שלחה לבית החולים שלנו נשים הרות עם מחלות חוץ-גניטליות. ביצענו את תיקון המחלה שלהם בזמן הדרוש, קבענו את טקטיקת הלידה והכי חשוב, את עיתוי הלידה. כך, ניתנה לנשים ההזדמנות ליהנות מתענוגות הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית. נשים מפחדות מניתוחים קיסריים, מאמינות שמדובר בניתוח. למעשה, טכניקת הניתוח הגיעה למצב שנכנסים לחדר הניתוח, ובתוצאה חיובית תוך 25 דקות מסתיים הניתוח הקיסרי. אבל זה ניתוח בטן, זה קשור לסיכונים מסוימים שהאישה ההרה צריכה להיות מודעת אליהם.

טכניקת הניתוח הגיעה למצב שנכנסים לחדר הניתוח, ואם התוצאה חיובית, לאחר 25 דקות מסתיים הניתוח הקיסרי

אך עדיין קיים קושי שאנו מתמודדים איתו בשלב זה, כאשר בתחילה אישה במרפאה לפני לידה מוגדרת ללידה מהירה במשך כל 9 החודשים. ואנחנו מאוד טווח קצרלהיות בבית חולים, בבית חולים ליולדות, אתה צריך לשבור את הסטריאוטיפים האלה, להסביר בזהירות בעזרת מומחים את היתרונות של לידה טבעית על פני ניתוח.

דבר מאוד פוגע שאנו מתמודדים איתו הוא בנשים בהריון עם צלקות ברחם. זוהי עתודה עצומה להפחתת הלידה האופרטיבית. במשך שנים רבות, לרופאים היה סטריאוטיפ, כמו גם בקרב נשים בהריון, שניתוח קיסרי פעם הוא תמיד ניתוח קיסרי. בתי החולים שלנו במוסקבה שוברים סטריאוטיפים, ואנחנו רואים שלידה עם צלקות על הרחם דרך תעלת הלידה הטבעית היא מצוינת. כאשר אנו רואים כי בלידה הניתוחית הקודמת לא היה סיבוך במהלך הלידה, יש תמצית בה מתוארת בבירור טכניקת הניתוח, היא שוחררה בזמן מסוים, התקופה שלאחר הניתוח הייתה ללא אירועים ומצב השרירן. גם באזור הצלקת לכאורה לא מעורר דאגה, אז אנחנו מנסים. בשנה שעברה, לפי הסטטיסטיקה, כ-100 נשים ילדו עם צלקות ברחם דרך תעלת הלידה הטבעית. ויכול להיות ניתוח. זוהי גם עתודה לצמצום מסירה אופרטיבית.

ובכלל, האוריינטציה הסב-לידתית של המיילדות המודרנית מפרשת שיש לעשות כל מאמץ להפחית את תדירות הניתוחים הקיסריים. אני רוצה לומר שמוסקבה מצליחה בזה. אחוז הניתוחים הקיסריים, על פי רופא המיילדות-גינקולוג הראשי במוסקבה, עבור שנה שעברהבסביבות 24%. כן, זה נוטה לרדת, אבל זה לא הגבול. ובעתיד הנראה לעין, אני חושב שתחת הנהגתו של אלכסנדר ג'ורג'יביץ' קונופליאניקוב, ייעשה כל מאמץ להבטיח שרזרת ההפחתה הזו תשמש בכל מקום בכל בתי החולים. ואז נראה שהאזורים הולכים בעקבות הדוגמה שלנו. אני מרבה לנסוע לאזורי ארצנו ולראות איך כל זה מיושם, והם מקבלים את אותן תוצאות חיוביות.

במשך שנים רבות, לרופאים היה סטריאוטיפ, כמו גם בקרב נשים בהריון, שניתוח קיסרי פעם הוא תמיד ניתוח קיסרי. בתי החולים שלנו במוסקבה שוברים סטריאוטיפים, ואנחנו רואים שלידה עם צלקות על הרחם דרך תעלת הלידה הטבעית מתבצעת בצורה מושלמת

M. Tsurtsumia:

אני מסכים. תגידו לי, האם יש אפשרות כזו כמו לידה אנכית כסייעת לנו בלידה דרך תעלת הלידה הנרתיקית בנוכחות מחלות חוץ-גניטליות?

S. Apresyan:

באופן כללי, לידה אנכית היא דבר ייחודי. משום מה כולם חושבים שזה משהו חדש ויוצא דופן. קראתי הרבה הרצאות ברחבי הארץ, והשורה התחתונה היא שלידה אנכית היא חדשה או ישנה נשכחת היטב. לאחר שהתעמקתי מעט בבעיה, או אפילו לא בבעיה, אלא במהות של מהלך הלידה המעניין הזה, הבנתי שזה מרחיק לכת עד כדי לגלות את הזמן האמיתי של הופעתן של הלידות האנכיות הידועות לשמצה הללו. בהרצאה שלי אני מציג טיול קטן להיסטוריה, שבו אני מראה את מצרים העתיקה, רומא העתיקה, יוון העתיקה, ציורי קיר, תערוכות מוזיאליות, פסלים שנמצאו בחפירות. בכל מקום מוצגת יולדת בעמדה שונה בתכלית מהעמדה האופקית המסורתית בה אנו רגילים ללדת. מכשירים למיילדות, שעברו מדור לדור, כיסאות ללידה אנכית, שהיוו את הבסיס למיטות הטרנספורמציה המודרניות, הקיימות היום כמעט בכל בית חולים ליולדות, לא רק במוסקבה, אלא בכל הארץ. כולם התחילו להבין שהרעיון של לידה אנכית לא היה חדש. מיכאיל, אתה יודע מתי הופיעה צירים אופקיים?

M. Tsurtsumia:

זה, אם אני לא טועה, אי שם בתחילת המאה ה-17-18.

S. Apresyan:

אל תטעו, המאה ה-17, לואי ה-14, אגדה יפהפייה, כנראה שיש לה סיבה כלשהי, כאשר לואי ה-14, היה מלך אוהב, ואחת מפילגשים או מאהביו, ההיסטוריה שותקת, מתכוננת ללידה. והוא היה, מלבד היותו אוהב, גם מאוד סקרן. הוא התעניין לראות איך מתרחשת הלידה. אבל אז הם ילדו אנכית, והמושג "אנכי" הוא מאוד מותנה. עם שחר הקריירה הרפואית שלי, זה הסתכם בעובדה שאישה כרעה, הרופא זוחל לעברה על הבטן, גם המיילדת איכשהו זחלה מלמטה. כל זה גרם לתמיהה מסוימת ולתפיסה של לידה אנכית. ואם אישה לפני 15-20 שנה אמרה משהו על לידה אנכית, אמרנו שלא, לא, זה לא שלנו, זה איפשהו לא באזור שלנו.

אבל למעשה, הכל לא היה קשה, ולואי ה-14 רצה לראות איך זה קורה. אבל הוא המלך, הוא לא יכול היה להתכופף ולהסתכל על האישה היולדת על אחוריה. ואז עלה לו רעיון מבריק: הניח את היופי הזה שלי בלידה על המיטה. הם הניחו את זה. יותר מכל היה נעים לרופא, למיילדת או למיילדת שעזרה בלידה, המלך עצמו אהב את זה, הוא עמד והתבונן. אחר כך אף אחד לא שאל נשים אם נוח לה, העיקר שהיה מלך שמוצא חן בעיניה. בהתאם לכך, קבע המלך כי מהיום ואילך בכל רחבי צרפת אני מצווה על כולם ללדת בשכיבה על המיטה במצב אופקי. ובכן, צרפת הייתה קובעת מגמות מאז אותם זמנים, ומהר מאוד היא התפשטה גם ברחבי אירופה וגם ברחבי העולם.

לפני כן, במשך 1700 שנה, כולם ילדו במצב זקוף. הרי לידות אנכיות שונות מאלו אופקיות בכל תנוחה השונה מהאופקית. זה יכול להיות כריעה, על ארבע, ישיבה על כיסא מאובזר במיוחד, על כיסא גבוה, נדנדה. כולנו ראינו זאת בציורי קיר ובציורי סלע. אבל, והכי חשוב, דווקא לידה אנכית עם קוצר ראייה גבוה מאפשרת לך להגיע לתוצאה הרצויה, עם מחלות, עם יתר לחץ דם. אנחנו רואים שנשים יולדות טוב מאוד. אף אחד לא יכול לטעון שעם לידה אנכית, קרעי רקמות רכות נעלמים לחלוטין, לא. אבל העובדה שהם הוכיחו שהם קטנים יותר היא חד משמעית. ויילודים מאוד אוהבים כשתינוקות נולדים עם תוצאות טובות יותר באופן מהימן במהלך לידה אנכית עם הסתבכות הדוקה.

אף אחד לא יכול לטעון שעם לידה אנכית, קרעי רקמות רכות נעלמים לחלוטין, לא. אבל העובדה שהם הוכיחו שהם קטנים יותר היא חד משמעית

בזמן הכנת ההרצאה הזו, נשאלתי פעם על ידי פרופסור מהמדא השלישית, למה שלא תכלול סצנה מקליגולה בסרט שלך. אמרתי שצפיתי, כמובן, פעם בצעירותי בסרט "קליגולה", שהיה אסור בבת אחת, אבל לא הדגיש בשום צורה את הלידה. היו רגעים אחרים, היסטוריים, שהעסיקו את תשומת הלב של הדור הצעיר. ובכל זאת, כשהגעתי הביתה, הורדתי את הסרט הזה וראיתי שהסצינה הקלאסית של לידה אנכית מוצגת בסרט קליגולה. וזה שוחרר בשנות ה-70. הראה את זמני מלכותו של קיסר, כאשר אחת מנשותיו, פילגש, ילדה. והיא ילדה בתצוגות תקריב קלאסיות ישירות את הלידה האלה, כשהיא זקופה, בכריעה או על כיסא מאובזר במיוחד, ילדה את היורש שלו. זה גם אחד הרגעים שאומרים כמה עמוק הרעיון של לידה אנכית נכנס להיסטוריה, וזה לא חדש בכלל.

ובבית היולדות שלנו אנו מבצעים באופן פעיל לידה אנכית, שאסור להוביל לקנאות, הן צריכות להתבצע בתנאים מסוימים, הן בהסכמת נשים והן כאשר קיימים תנאים, זהו מצבו התקין של העובר במהלך לֵדָה. אם מתעוררים קשיים, האישה הופכת למצב אופקי, והלידה מסתיימת כבר כמו שאנחנו רגילים לראות אותה. אבל בכל זאת, לידה אנכית נוחה, נשים אוהבות את זה. אפילו ניסינו ליצור רעיון או אידיאל כזה של לידה אנכית, המסתכמת בביטוי מעניין מאוד, כאשר אישה "חייבת לקחת את ראש התינוק שלה לידיה". כן, המיילדות קצת אומללות, הן מאמינות שהמשמעות של נוכחותן בלידה מעט מקטינה, כי עם לידות אנכיות, בלי הסרת ראש, בלי מניפולציות, המשימה העיקרית שלה היא לשים את ידיה היפות בזמן ולקבל את הילד הזה , שבאופן עצמאי, לפי התנועות קדימה הולך ליציאה ונולד.

M. Tsurtsumia:

תודה רבה על שיחה מאוד מעניינת, ואני אקח קצת בחופשיות. היום האורח שלנו היה אב המשפחה, הבית שבו נולד האושר. תודה לך, סרגיי ולדיסלבוביץ'.

S. Apresyan:

תודה לך, מיכאיל, שהזמנת אותי ונתת לי את ההזדמנות לדבר על מה שאנחנו עושים, על הלקוחות הפוטנציאליים שלנו. ואנחנו מזמינים את כל הנשים ההריוניות היקרות שלנו, ללדת, ללדת ושוב ללדת.

M. Tsurtsumia:

תודה ולהתראות.

לַחֲזוֹר